CRRT基本知識(shí)

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用The clinical use of CRRT CRRT歷史歷史1977年年P(guān)eter Kramer首先開展了持續(xù)性動(dòng)首先開展了持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（靜脈血液濾過(guò)（CAVH）的技術(shù)）的技術(shù)1982年年4月，美國(guó)月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)CAVH可在可在ICU病房中使用病房中使用1983年年Lauer把這一技術(shù)用于重癥監(jiān)護(hù)病房把這一技術(shù)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的急性腎功能衰竭（的急性腎功能衰竭（ARF）患者）患者很快發(fā)展為一系列嶄新的治療，我們稱之為連很快發(fā)展為一系列嶄新的治療，我們稱之為連續(xù)性腎臟替代治療（續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），如連續(xù)性動(dòng)脈

2、），如連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析（靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性動(dòng)脈）、連續(xù)性動(dòng)脈-靜靜脈血液濾過(guò)（脈血液濾過(guò)（CAVHF ) CRRT的概念的概念CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里間里連續(xù)不斷連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的過(guò)濾的原理原理，并可結(jié)合，并可結(jié)合透析透析作用或作用或液體置換液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分，電解來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分，電解質(zhì)，酸堿的平衡，清除部分對(duì)身體有害質(zhì)，酸堿的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的的成分的血液凈化治療血液凈化治療方法。方法。 CRRT的概念的概念C：continuous連續(xù)的，不間斷的連

3、續(xù)的，不間斷的R：renal腎臟的腎臟的R：replacement替代替代T：therapy療法療法 CRRT的基本作用原理的基本作用原理濾過(guò)對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除濾過(guò)對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析彌散基礎(chǔ)上的清除溶質(zhì)清除透析彌散基礎(chǔ)上的清除溶質(zhì)清除吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 CRRT的基本作用方式的基本作用方式 CRRT的分類的分類SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHFD 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈高流量高流量血液透析血液透

4、析 現(xiàn)代血液凈化治療的觀念現(xiàn)代血液凈化治療的觀念CBP作為一種“體外循環(huán)治療技術(shù)”，已經(jīng)在危重癥救治中顯示出獨(dú)特的療效，作用機(jī)制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們所熟悉的超濾，脫水，清除，補(bǔ)充置換液等范疇。持續(xù)穩(wěn)定調(diào)整內(nèi)環(huán)境，使CBD能調(diào)整免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞功能，擺脫病理狀態(tài)某些內(nèi)環(huán)境的干擾，為機(jī)體的恢復(fù)創(chuàng)造條件。腎臟支持模擬腎臟的生理及功能，內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)及維持，對(duì)腎功能康復(fù)有益因素的支持，避免并發(fā)癥心臟支持減輕容量負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高心肌收縮力呼吸支持清除水份及炎癥介質(zhì)，改善氣體交換，機(jī)械通氣縮短，低溫，氣體交換改善，CO2產(chǎn)生下降，補(bǔ)充碳酸氫鹽，減輕高碳酸血癥肝臟支持清除脂溶性毒素，水溶性

5、毒素，與蛋白結(jié)合的毒素，提高肝病患者清醒率 Ronco, Claudio1;Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16,Number 2, February 2001 , pp. 230-237(8)結(jié)果結(jié)果CRRT的臨床應(yīng)用多種多樣的臨床應(yīng)用多種多樣, 最主要的關(guān)注點(diǎn)是抗凝和血管通路最主要的關(guān)注點(diǎn)是抗凝和血管通路CRRT常用于沒(méi)有急性腎功能衰竭的病人（占常用于沒(méi)有急性腎功能衰竭的病人（占52%），如控制液體平衡，充血性心力衰竭、），如控制液體平衡，充血性心力衰竭、ARDS 和嚴(yán)重感染和嚴(yán)重感染。 危重病癥伴危重病癥伴ARF的治療目標(biāo)的治療目標(biāo)

6、恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定徹底糾正代謝紊亂：徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；清除代謝廢物及部分藥物清除代謝廢物及部分藥物清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)給予營(yíng)養(yǎng)支持給予營(yíng)養(yǎng)支持 如何設(shè)置如何設(shè)置CRRT醫(yī)囑醫(yī)囑1.持續(xù)血液凈化治療：小時(shí)2.置換液流速：L/H3.超濾率：ml/H4.肝素首劑：mg/U5.肝素維持量：mg/H，U/46/8H6.置換液配置醫(yī)囑：等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中，5%碳酸氫鈉250ml另外通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCL7.置換液輸入方法：多

7、采用前稀釋，肝素使用量少，出血發(fā)生率低，濾器使用時(shí)間延長(zhǎng) “Pulse HVHF” Concept & Technique每日每日CVVH 35ml/kg/h 維持維持HVHF 85ml/kg/h,6-8h大約劑量為大約劑量為48ml/kg/h，總的日交換量約，總的日交換量約80l/d(70kg)血流量應(yīng)維持在血流量應(yīng)維持在300ml/min, 需要可靠的血管通路需要可靠的血管通路HVHF需要大面積的濾器（需要大面積的濾器（1.8-2.0m2)使用碳酸氫鹽置換液使用碳酸氫鹽置換液 普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好出血、血小板減少出血、血小板減少 良好良好 APTTACT低分子肝素低分子肝素

8、血小板減少癥血小板減少癥出血出血 良好良好 Anti-Xa activity枸櫞酸枸櫞酸 出血危險(xiǎn)最少出血危險(xiǎn)最少代謝失調(diào)、需特殊透析液代謝失調(diào)、需特殊透析液 特好特好 APTTACT鹽水沖洗鹽水沖洗 無(wú)出血危險(xiǎn)無(wú)出血危險(xiǎn) 濾過(guò)膜凝血濾過(guò)膜凝血 不足不足 Diapact CRRT機(jī)簡(jiǎn)易操作指南 內(nèi)容內(nèi)容開機(jī)自檢及設(shè)置選擇自檢預(yù)充故障及處理安裝管路指南及注意事項(xiàng)治療中監(jiān)測(cè)治療中處理對(duì)策 開機(jī)自檢及設(shè)置選擇開機(jī)自檢及設(shè)置選擇1.開機(jī)儲(chǔ)存器自檢2.顯示屏自檢.按EQ確認(rèn),應(yīng)聽到蜂鳴器響起3.空秤自檢(請(qǐng)勿連接任何耗材或在秤上掛任何物品),按EQ確認(rèn); 如果顯示重量超過(guò)60g,請(qǐng)聯(lián)系工程師檢查電子秤

9、選擇治療模式選擇相應(yīng)治療模式持續(xù)性治療: CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHFD間斷性治療: HD,HF,HFD血漿治療包含: PEX,PAP按 選擇,再按EQ確認(rèn)所選治療模式按 選擇 設(shè)備靜態(tài)自檢及裝管自檢次序:電源繼電器測(cè)試SAD參考測(cè)試SAD氣流計(jì)數(shù)器測(cè)試紅色檢測(cè)器測(cè)試漏血檢測(cè)器測(cè)試零壓力測(cè)試此時(shí)不要連接任何耗材此時(shí)不要連接任何耗材!自檢結(jié)束,按屏幕指南安裝管路及耗材; SCUFCVVH CVVHD/CVVHFD自檢結(jié)束,按屏幕指南安裝管路及耗材; 紅色:動(dòng)脈管藍(lán)色:靜脈管黃色:超濾/廢液管綠色:透析/置換液管CVVHD/CVVHFD時(shí)廢液袋置于基座上淺藍(lán)色:生理鹽水袋;淡黃色:廢

10、液袋;深綠色:置換液袋血液側(cè)生理鹽水袋內(nèi)加入2000單位/L的肝素 PEXPAP淺藍(lán)色:生理鹽水袋;淡黃色:廢液袋;深綠色:置換液袋紅色:動(dòng)脈管藍(lán)色:靜脈管黃色:血漿濾出管綠色:置換液管HF連接方法與CVVH相同HD/HFD連接方法與CVVHD相同血液側(cè)生理鹽水袋內(nèi)加入2000單位/L的肝素 DFPP(雙重血漿置換雙重血漿置換) 1.選擇PEX模式,加備二級(jí)分離器,夾子及廢液管2.先打開K1夾子，夾住K2夾子，然后選擇預(yù)沖 3.預(yù)沖自檢結(jié)束后 K1夾住，打開K2， 然后再反選預(yù)沖 4.將壺液面調(diào)節(jié)好，停止預(yù)充,進(jìn)入治療。k1k2廢液管另備夾子加Hansen接頭 管路預(yù)充及系統(tǒng)自檢管路預(yù)充及系統(tǒng)

11、自檢裝管完畢,開放血路及液路的相應(yīng)夾子,夾閉廢液袋底部夾子,可以開始自檢管路預(yù)充及系統(tǒng)自檢次序秤和動(dòng)脈壓；補(bǔ)液空氣檢測(cè)器；補(bǔ)液泵；加熱器；超濾泵；漏血檢測(cè)器；管路密封和靜脈壓；1. 液面調(diào)節(jié)泵校正時(shí)請(qǐng)勿觸碰機(jī)器! 自檢預(yù)充故障及處理自檢預(yù)充故障及處理報(bào)警代碼 902/904 原因: 管路安裝錯(cuò)誤; 管路扭曲; 管路夾子被夾閉; 傳感器保護(hù)罩打濕;置換液管在預(yù)充開始時(shí)已有液體; SAD測(cè)試失敗; 加熱器檢測(cè)不通過(guò);處理: 確認(rèn)排除人為裝管錯(cuò)誤; 檢查血路,液路夾子是否夾閉; 透析液廢液袋是否在基座上; 手動(dòng)排空置換液管后再次嘗試; 用酒精棉擦洗漏血報(bào)警器處的管路; 泵頭是否因長(zhǎng)期使用存在磨損;上

12、述處理后仍不能排除報(bào)警,聯(lián)系維修部門校驗(yàn)設(shè)備相關(guān)部件; 連接病人連接病人準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管,確認(rèn)流量位置/正常后準(zhǔn)備連接.系統(tǒng)預(yù)充完成,可以設(shè)定相應(yīng)治療參數(shù);同時(shí),調(diào)節(jié)動(dòng)脈壺液面至50%水平,靜脈壺液面至80%水平.移除預(yù)充鹽水袋,更換為置換液袋,選擇進(jìn)入治療,確認(rèn)后接著確認(rèn)漏血重定標(biāo). 連接病人連接病人停泵后連接血路管動(dòng)脈端至中心靜脈導(dǎo)管開始引血,血液將至靜脈端時(shí)停泵連接靜脈管開始血液循環(huán),此時(shí)注意觀察動(dòng)脈側(cè)壓力,判斷瘺管狀況及流量.血液循環(huán)3-4分鐘,各處壓力沒(méi)有異常波動(dòng)后,選中治療,使其涂黑選中,進(jìn)入正式治療. 治療中監(jiān)測(cè)治療中監(jiān)測(cè)治療進(jìn)行中注意觀察各壓力變化,尤其是PA,PBE,PV,P

13、FD及TMP.PA提示導(dǎo)管相關(guān)壓力變化,常見負(fù)壓過(guò)低(30mmHg/h),PV增高,分別提示濾器前端凝血及靜脈壺凝血;PFD變化(改變30mmHg/h)需結(jié)合PBE及PV判斷具體情況TMP增高也是凝血傾向的指示,此點(diǎn)與維持性透析相同 SAD報(bào)警 原因:微小氣泡混入靜脈血液回路導(dǎo)致處理:打開SAD外蓋,手動(dòng)將肉眼可見氣泡彈入靜脈壺,置入 管路,按向下液面控制鍵 ,造成靜脈壺內(nèi)形成 -50mmHg 的壓力,靜脈夾將自動(dòng)打開濾器更換通常在判斷濾器效能喪失或有凝血危險(xiǎn)時(shí)使用使用其他管路用1-1.5L生理鹽水預(yù)充新濾器切換至換袋模式停止血泵,迅速用血管鉗夾閉濾器兩端動(dòng)靜脈管路換下舊濾器,接上新濾器1.

14、重新開啟血泵,繼續(xù)治療 治療中治療中SAD報(bào)警應(yīng)對(duì)及濾器更換報(bào)警應(yīng)對(duì)及濾器更換 換袋換袋,更換治療模式及停止治療更換治療模式及停止治療換袋僅需選中袋子更換鍵,使其涂黑,即可自由更換廢液袋或透析液/置換液袋治療完畢,選擇治療結(jié)束鍵,確認(rèn)后,僅血泵轉(zhuǎn)動(dòng),可在停泵后斷開動(dòng)脈管路連接至鹽水袋,重開泵開始回輸血液,回輸結(jié)束,斷開靜脈端連接,治療結(jié)束.連接改變鍵用于中途更換治療模式,此時(shí)無(wú)需更換耗材,僅需改變連接方法,然后選擇回到治療即可.漏血定標(biāo)用于血漿治療開始時(shí)遇到報(bào)警,在排除漏血情況時(shí)選擇此鍵可以避免誤報(bào)警的出現(xiàn). Diapact CRRT 預(yù)沖預(yù)沖關(guān)鍵步驟:自檢: 1 min安裝所有管路濾器掛置換液袋/透析液袋/生理鹽水和收集袋打開所有夾子開始預(yù)沖（大約 12 min ）連接患者前的兩個(gè)選擇:沖洗閉路循環(huán) ( 10 15 min )，以80ml/min血泵速度 閉路循環(huán)閉路循環(huán)閉路循環(huán) ( 10 15 min )，以 80ml/min 血泵速度（Dr Journois reference in HEGP hospital Paris）目的：v 降低血液進(jìn)