心電圖心電向量與心肌缺血薈萃材料

1、心電圖心電圖三基考前復習三基考前復習1專業(yè)內(nèi)容心電圖波段的統(tǒng)一命名心電圖波段的統(tǒng)一命名臨床常用臨床常用 3 波波： p波，波， qrs波，波， t波；波； 2 段段：pr段，段，st段；段； 2 間期間期： pr間期，間期，qt間期間期2專業(yè)內(nèi)容心電圖導聯(lián)體系(lead system)心電圖導聯(lián)心電圖導聯(lián) 記錄人體心電記錄人體心電圖的電路連接方法。圖的電路連接方法。常規(guī)常規(guī)12導聯(lián)體系導聯(lián)體系 einthoven 創(chuàng)設(shè)，國際通用。創(chuàng)設(shè)，國際通用。 包括包括: 6個肢體導聯(lián)個肢體導聯(lián) i, ii, iii, avr, avl, avf。 6個胸導聯(lián)個胸導聯(lián) v1, v2, v3, v4, v5,

2、 v63專業(yè)內(nèi)容常規(guī)常規(guī) 12 導聯(lián)體系導聯(lián)體系1、肢體導聯(lián)、肢體導聯(lián) ( limb leads )： 電極放置：電極放置： 右臂（右臂（r），左臂（），左臂（l），左腿（），左腿（f）。 雙極肢體導聯(lián)雙極肢體導聯(lián) i，ii，iii （又稱（又稱 標準導聯(lián)標準導聯(lián)） 意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。 加壓單極肢體導聯(lián)加壓單極肢體導聯(lián) avr, avl, avf 意義：主要代表檢測部位的電位變化。意義：主要代表檢測部位的電位變化。 導聯(lián)軸導聯(lián)軸 某導聯(lián)正負兩電極之間的假想連線，稱為某導聯(lián)正負兩電極之間的假想連線，稱為 該導聯(lián)的導聯(lián)軸。方向該導聯(lián)的導聯(lián)軸

3、。方向從負極指向正極從負極指向正極。4專業(yè)內(nèi)容標準導聯(lián)連線方式標準導聯(lián)連線方式連接連接 正極正極 負極負極 i 左臂左臂 右臂右臂 ii 左腿左腿 右臂右臂 iii 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩的電位。的電位。左腿，右腿左腿，右腿 均反映身體下部的均反映身體下部的電位。電位。標準導聯(lián)只反映標準導聯(lián)只反映兩電極之間的電位差兩電極之間的電位差變化。變化。 導聯(lián)軸（由負極指向正極）導聯(lián)軸（由負極指向正極） 5專業(yè)內(nèi)容加壓單極肢體導聯(lián)連線方式加壓單極肢體導聯(lián)連線方式連接連接 正極（探查電極）正極（探查電極） 負極（無干電極，中心電端）負極（無干電極，中心電

4、端） avr 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 avl 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 avf 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂無干電極無干電極探查電極探查電極6專業(yè)內(nèi)容einthoven 三角三角einthoven 假設(shè)假設(shè)： 肢體導聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及肢體導聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心左腿，連接三點組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。iiiiii 標準導聯(lián)標準導聯(lián) i, ii, iii 的導聯(lián)軸平的導聯(lián)軸平行移動，行移動， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，與加壓肢體導聯(lián)一并通過坐標圖與加壓肢體導聯(lián)一并通過坐標圖的軸中心。的軸中心。7專業(yè)

5、內(nèi)容肢體導聯(lián)額面六軸系統(tǒng)肢體導聯(lián)額面六軸系統(tǒng) 將將6個肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸，個肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸， 保持各自的方向，平行移動保持各自的方向，平行移動到中心，再將其尾端延長作到中心，再將其尾端延長作為該導聯(lián)的負導聯(lián)，組成額為該導聯(lián)的負導聯(lián)，組成額面面 6 軸系統(tǒng)（軸系統(tǒng)（bailey 六軸系六軸系統(tǒng)統(tǒng)）。）。 6 個導聯(lián)軸均勻分布，個導聯(lián)軸均勻分布，每兩個相鄰的導聯(lián)軸夾角每兩個相鄰的導聯(lián)軸夾角30度。度。 記錄記錄前額面前額面（上下，左（上下，左右右方位方位）的心電向量。）的心電向量。上上下下左左右右8專業(yè)內(nèi)容2、胸導聯(lián)、胸導聯(lián) ( chest leads ) 胸導聯(lián)為單極導聯(lián)。胸導聯(lián)為單極導聯(lián)。連線

6、方式連線方式 胸壁上某點連胸壁上某點連探查電極探查電極。 3 個肢體導聯(lián)個肢體導聯(lián)電極各連一個電極各連一個5000 的電阻，的電阻， 再一再一起接為起接為無干電極無干電極。 9專業(yè)內(nèi)容胸導聯(lián)從胸導聯(lián)從水平面水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量（前后、左右方位）上觀察心電向量后后前前右右左左10專業(yè)內(nèi)容胸導聯(lián)探查電極放置的部位胸導聯(lián)探查電極放置的部位11專業(yè)內(nèi)容 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量 定走紙速度：定走紙速度： 25 mm/s定標準電壓：定標準電壓： 1 mv=10 mm1 mm = 0.1 mv 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms )12專業(yè)內(nèi)容（一）測量心率（一）

7、測量心率心率心率 （次（次/分）分）= 60 / r-r （ 或或p-p）間距）間距注：注： 心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個r-r間距的平均值計算。間距的平均值計算。（二）測量振幅（二）測量振幅確定測量確定測量參考水平參考水平： p 波以波以起始前起始前的水平線為準。的水平線為準。 qrs、j點、點、st段、段、t、u波的高低，以波的高低，以qrs起始部（點）起始部（點）水水平線為準。平線為準。 13專業(yè)內(nèi)容測量各波段時間測量各波段時間1、各波時間：、各波時間： 從波形起點從波形起點內(nèi)緣內(nèi)緣到終點到終點內(nèi)緣內(nèi)緣。2、單導聯(lián)心電圖儀單導聯(lián)心電圖儀記錄的測量：記錄的測量： p、qrs波波

8、 以最寬大的為準以最寬大的為準 p-r間期間期 測測p寬大且有寬大且有q的導聯(lián)的導聯(lián) q-t間期間期 以最長的以最長的q-t為準為準 在在12導聯(lián)中選導聯(lián)中選1個導聯(lián)個導聯(lián)測量測量3、12 導聯(lián)同步心電圖儀導聯(lián)同步心電圖儀記錄的測量：記錄的測量： p、qrs波波 各波最早的起點到最晚的終點各波最早的起點到最晚的終點 p-r間期間期 最早的最早的p波和最早的波和最早的qrs波的起點波的起點 q-t間期間期 最早的最早的qrs波起點到最晚的波起點到最晚的t波終點波終點 在在12導聯(lián)中選導聯(lián)中選不同的導聯(lián)不同的導聯(lián)測量測量14專業(yè)內(nèi)容測量平均心電軸測量平均心電軸1、平均心電軸：、平均心電軸： 指在指

9、在前額面前額面內(nèi)內(nèi)qrs波電波電 軸的方向，是心室除極過程中全部軸的方向，是心室除極過程中全部 瞬間向量的綜合。瞬間向量的綜合。 反映心室在除極過程這一反映心室在除極過程這一總總時時 間內(nèi)的平均電勢方向間內(nèi)的平均電勢方向（主要）和強度。（主要）和強度。 電軸偏移的診斷：電軸偏移的診斷： 電軸正常、左偏、右偏。電軸正常、左偏、右偏。15專業(yè)內(nèi)容2、表示方式：、表示方式： 以平均心電軸與以平均心電軸與 i 導聯(lián)正導聯(lián)正 側(cè)段的側(cè)段的夾角夾角來表示平均心電軸偏移方向。來表示平均心電軸偏移方向。0+ i+ iii平均心電軸平均心電軸16專業(yè)內(nèi)容3、平均心電軸測量方法：、平均心電軸測量方法：（1）準準確

10、確測測量量法法(oa)(ob)17專業(yè)內(nèi)容平均心電軸測量方法平均心電軸測量方法（2）目測法：）目測法：（3）查表法：測算）查表法：測算i、iii導聯(lián)導聯(lián)qrs振幅的振幅的 代數(shù)和值，直接查表。代數(shù)和值，直接查表。 根據(jù)根據(jù)i、iii 導聯(lián)導聯(lián)qrs的主波方向，的主波方向，簡要判斷。簡要判斷。箭頭表示箭頭表示qrs主波方向主波方向18專業(yè)內(nèi)容平均心電軸測量方法平均心電軸測量方法（2）目測法：）目測法：（3）查表法：測算）查表法：測算i、iii導聯(lián)導聯(lián)qrs振幅的振幅的 代數(shù)和值，直接查表。代數(shù)和值，直接查表。 根據(jù)根據(jù)i、iii 導聯(lián)導聯(lián)qrs的主波方向，的主波方向，簡要判斷。簡要判斷。箭頭表示

11、箭頭表示qrs主波方向主波方向19專業(yè)內(nèi)容4、平均心電軸臨床意義：、平均心電軸臨床意義：心電軸偏移的影響因素：心電軸偏移的影響因素： 心臟解剖位置、質(zhì)量心臟解剖位置、質(zhì)量 傳導系統(tǒng)功能、狀態(tài)傳導系統(tǒng)功能、狀態(tài) 年齡、體型年齡、體型 常見病變：常見病變： 電軸左偏電軸左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滯大，左前分支阻滯 電軸右偏電軸右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滯大，左后分支阻滯 20專業(yè)內(nèi)容測量心臟轉(zhuǎn)位測量心臟轉(zhuǎn)位測量方法：測量方法： 自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察，自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察， 心臟心臟 沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。逆逆鐘鐘向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位位順順鐘鐘向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位位rs正常

12、見于正常見于v3或或v4出現(xiàn)在出現(xiàn)在v1或或v2出現(xiàn)在出現(xiàn)在v5或或v621專業(yè)內(nèi)容心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義 反映心電位的變化：反映心電位的變化： 可見于正常人可見于正常人 見于心室肥厚：見于心室肥厚： 逆鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥厚左心室肥厚 順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥厚右心室肥厚22專業(yè)內(nèi)容二、正常心電圖波形特點和正常值二、正常心電圖波形特點和正常值（一）分析對像：（一）分析對像： p，qrs，t，u 波波 p-r 間期，間期，q-t 間期間期 s-t 段段（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時間，振幅（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時間，振幅（三）（三）熟記正常值范圍熟記正常值范圍：23專業(yè)內(nèi)

13、容正常心電圖的一般規(guī)律正常心電圖的一般規(guī)律 p波波 形態(tài)形態(tài)：i、ii、avf、v4 v6 直立，直立， avr 倒置；倒置； 時間時間： 0.1 sec ； 振幅振幅：肢導：肢導 0.25 mv， 胸導胸導 0.2 mv。 p-r 間期間期 0.12 0.20 sec。 qrs 波群波群 寬度寬度： 0.1 sec。 形態(tài)、振幅形態(tài)、振幅： v1、v2 rs型；型； v1 r 1.0 mv， r/s 1。 v5、v6 主波向上；主波向上； v5 r 1。 分布規(guī)律分布規(guī)律：v1 到到v 5 r波逐漸增大，波逐漸增大，s波逐漸減小。波逐漸減小。 avr 0.5 mv, avl 1.2 mv,

14、avf 2.0 mv。 低電壓低電壓： 所有肢導聯(lián)峰峰距離均不能所有肢導聯(lián)峰峰距離均不能 0.5 mv; 所有胸導聯(lián)峰峰距離均不能所有胸導聯(lián)峰峰距離均不能 0.8mv。 q波波： 振幅振幅 同導聯(lián)同導聯(lián)r波的波的1/4；時間；時間 0.04 sec。 v1、v2 無無q波，偶可波，偶可qs波。波。 24專業(yè)內(nèi)容正常心電圖的一般規(guī)律正常心電圖的一般規(guī)律st段段 任一導聯(lián)任一導聯(lián)不能下移不能下移0.05 mv； 上移上移： v1、v2 不超過不超過 0.3 mv, v3 不超過不超過 0.5 mv； v4、v5 、 v6 及肢體導聯(lián)不超過及肢體導聯(lián)不超過 0.1 mv。t波波 形態(tài)形態(tài)：t 波和波

15、和 qrs 主波方向一致；主波方向一致； 如如 tv1 向上，則向上，則 tv2 v6 不應(yīng)向下。不應(yīng)向下。 振幅振幅：不應(yīng)低于同導聯(lián)：不應(yīng)低于同導聯(lián) 1/10；胸導聯(lián)可高達；胸導聯(lián)可高達 1.2 1.5 mv。q-t間期間期 應(yīng)以心率矯正（應(yīng)以心率矯正（q-tc）= qt/ r-r 0.25 mv ( 肺型肺型 p 波，波，p-pulmonale ) 2、pv1 p（如直立）（如直立） 0.15 mv p 波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。時除極在后的左房時間重疊。27專業(yè)內(nèi)容ra 肥大肥大ecgp ii、i

16、ii、avf 0.25 mv ( 肺型肺型 p 波波，p-pulmonale ) 28專業(yè)內(nèi)容（二）左房肥大（二）左房肥大 ( left atrial enlargement )p 波增寬、雙峰型波增寬、雙峰型 1、pi、ii、avr、avl 0.12 s 雙峰間距雙峰間距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型p波波）。）。 2、pv1 先正后負先正后負 ptfv1 0.04 mm s ptfv1 (p波終末電勢）波終末電勢）= 負負p寬度寬度(mm) 負負p深度深度(s)除極在后的左房發(fā)除極在后的左房發(fā)生時間延長生時間延長29專業(yè)內(nèi)容la肥大肥大ecgp 波增寬、雙峰型波增寬、雙峰型p 波終末電

17、勢（波終末電勢（ptfv1) 0.12 s p 波波 0.25 mv pv1 高大、雙相高大、雙相31專業(yè)內(nèi)容二、心室肥大二、心室肥大 心室肥大的心室肥大的ecg表現(xiàn)：表現(xiàn)： 電壓增電壓增高高， qrs波時間延波時間延長長，復極，復極順序順序改變。改變。 產(chǎn)生機理：產(chǎn)生機理： 心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。 診斷的診斷的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起類似的其他原因也可引起類似的 ecg 改變。改變。 32專業(yè)內(nèi)容（一）左室肥大（一）左室肥大 ( left ventricular hyper

18、trophy ) 心室除極向量中，心室除極向量中， 左室占優(yōu)勢。左室占優(yōu)勢。 左胸導聯(lián)左胸導聯(lián)r波增大波增大右胸導聯(lián)右胸導聯(lián) s 波加深波加深33專業(yè)內(nèi)容左室肥大左室肥大ecg表現(xiàn)：表現(xiàn)：1、qrs波群波群電壓增高電壓增高： rv5或或v6 2.5 mv; rv5 + sv1 4.0 mv (男）男） 3,5 mv (女）。女）。 ri1.5 mv; ravl1.2mv; ravf2.0 mv; ri + siii 2.5 mv。 2、電軸左偏。電軸左偏。 3、qrs波群時間延長波群時間延長 達達0.1 0.11s 。4、在在r波為主的導聯(lián)，波為主的導聯(lián)，st 0.05 mv, t波低平、雙向

19、或波低平、雙向或 倒置倒置。（電壓增高。（電壓增高 + st-t 改變，稱左室肥大伴勞損）。改變，稱左室肥大伴勞損）。34專業(yè)內(nèi)容左室肥大左室肥大ecg診斷分析診斷分析 電壓增高是電壓增高是必要條件必要條件，但單純電壓高特，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。高。 電軸左偏和電軸左偏和qrs時限延長只起時限延長只起輔助、參輔助、參考考作用，不能獨立診斷。作用，不能獨立診斷。 st-t改變可改變可見于許多情況見于許多情況，不能獨立診，不能獨立診斷。斷。 符合條件越多，超過標準值越大，診斷符合條件越多，超過標準值越大，診斷可靠性越大?？煽啃栽酱?。3

20、5專業(yè)內(nèi)容（二）右室肥大（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ) 正常時右室壁厚度僅為正常時右室壁厚度僅為左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚達一定程度，右室肥厚達一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢（勢（右前偏上右前偏上）。）。左胸導聯(lián)左胸導聯(lián)r波加大波加大右胸導聯(lián)右胸導聯(lián)s波加深波加深36專業(yè)內(nèi)容右室肥大的右室肥大的ecg表現(xiàn)表現(xiàn)1、電壓改變：電壓改變： r/s: v1 1, v5 1.05 mv; avr中中 正波正波/負波負波 1; ravr 0.5 mv。2、電軸右偏電軸右偏 90 度；度； 3、v1、v2 伴伴st-t 改

21、變，右室肥大、勞損。改變，右室肥大、勞損。 慢性肺心病，慢性肺心病，v1v6 均為均為rs 型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。37專業(yè)內(nèi)容右室肥大右室肥大ecg診斷分析診斷分析 ecg診斷右室肥厚，敏感性差，一但出診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大現(xiàn)典型右室大ecg表現(xiàn)，肥大已相當明表現(xiàn)，肥大已相當明顯了。顯了。 qrs形態(tài)和電壓改變，形態(tài)和電壓改變， 以及電軸右偏，以及電軸右偏，診斷價值大。診斷價值大。 各類改變出現(xiàn)項目越多，超出正常范圍各類改變出現(xiàn)項目越多，超出正常范圍越大，診斷準確性越高。越大，診斷準確性越高。38專業(yè)內(nèi)容（三）雙室大（三）雙室大三種可能三種可能ecg表

22、現(xiàn)：表現(xiàn)： 1、ecg大致正常。大致正常。 雙室電壓同時高，增加向量互相抵消。雙室電壓同時高，增加向量互相抵消。 2、ecg單側(cè)心室肥大。單側(cè)心室肥大。 一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。 3、ecg雙側(cè)心室肥大。雙側(cè)心室肥大。 ecg左室大明確，左室大明確， 但電軸右偏。但電軸右偏。39專業(yè)內(nèi)容雙室大雙室大ecg表現(xiàn)表現(xiàn)左胸導聯(lián)電壓高左胸導聯(lián)電壓高;電軸右偏，電軸右偏，rv1高。高。40專業(yè)內(nèi)容 心肌缺血與心肌缺血與st-tst-t改變改變 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠狀動脈供血不足。冠狀動脈供血不足。 心肌缺血心電圖心肌缺血心電圖 缺血區(qū)相關(guān)導聯(lián)缺血區(qū)相關(guān)

23、導聯(lián)st-t改變。改變。 原因：心室復極異常延遲。原因：心室復極異常延遲。 可分為：損傷型和壞死型可分為：損傷型和壞死型41專業(yè)內(nèi)容心肌缺血導致復極異常心肌缺血導致復極異常正常時心肌復極：正常時心肌復極： 心外膜心外膜 心內(nèi)膜心內(nèi)膜 推進。推進。缺血時心肌復極：缺血時心肌復極： 缺血處心肌缺血處心肌復極延遲復極延遲。心內(nèi)膜下心肌缺心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復血，該處心肌復極極更加推后更加推后。心外膜下心肌復極向量心外膜下心肌復極向量失去抗衡失去抗衡，致使致使t波向量突出波向量突出, 形態(tài)形態(tài)高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，該處心缺血，該處心肌肌復極推后復極推后到到心內(nèi)膜下心肌心內(nèi)膜下心

24、肌復極之后。復極之后。心肌心肌復極順序逆轉(zhuǎn)復極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方，出現(xiàn)與正常方向相反的向相反的倒置倒置t波。波。復極方向復極方向t波向量波向量 探查電極探查電極42專業(yè)內(nèi)容心肌缺血損傷型復極異常心肌缺血損傷型復極異常st向量由正常心肌指向損傷心肌。向量由正常心肌指向損傷心肌。探查電極探查電極心內(nèi)膜下心肌損傷，心內(nèi)膜下心肌損傷，st 向量背向探查電極，向量背向探查電極，ecg上上st下移。下移。心外膜下心肌損傷，心外膜下心肌損傷，st 向量對向探查電極，向量對向探查電極，ecg上上st上抬。上抬。43專業(yè)內(nèi)容心肌缺血損傷型復極異常心肌缺血損傷型復極異常44專業(yè)內(nèi)容（二）心肌缺血性（二）心肌缺

25、血性ecg改變的臨床意義改變的臨床意義 缺血性缺血性ecg： t波，波， st段，段， 改變；改變； 單獨或聯(lián)合出現(xiàn)。單獨或聯(lián)合出現(xiàn)。 典型心絞痛發(fā)作：典型心絞痛發(fā)作： 常伴常伴發(fā)作性發(fā)作性st ，t 。 持續(xù)性持續(xù)性st-t改變：改變： 常為慢性冠脈供血不足。常為慢性冠脈供血不足。 變異性心絞痛（冠脈痙攣）：變異性心絞痛（冠脈痙攣）： 常為常為發(fā)作性發(fā)作性st段抬高，段抬高， t波高聳（急性波高聳（急性嚴重缺血表現(xiàn)）。嚴重缺血表現(xiàn)）。 45專業(yè)內(nèi)容常見的缺血時常見的缺血時st-t變化圖形變化圖形 t波；波； 低平，低平， 負正雙向，倒置。負正雙向，倒置。（冠狀冠狀t波波 倒置深尖，倒置深尖，

26、 雙肢對稱；缺血，梗塞）。雙肢對稱；缺血，梗塞）。 st段段 : 壓低壓低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 46專業(yè)內(nèi)容(三）三）st-t改變的鑒別診斷改變的鑒別診斷1、st-t改變的其他原因：改變的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 電解質(zhì)紊亂（低電解質(zhì)紊亂（低k+，k+），）， 藥物（洋地黃，奎尼?。?，藥物（洋地黃，奎尼?。?植物神經(jīng)功能失調(diào)。植物神經(jīng)功能失調(diào)。47專業(yè)內(nèi)容st-t改變的鑒別診斷改變的鑒別診斷2、繼發(fā)性繼發(fā)性st-t改變：改變： 心室肥大，束支傳導阻滯，預(yù)激綜合癥。心室肥大，束支傳導阻滯，預(yù)激綜合癥。 st-t改變繼發(fā)

27、于心室除極的改變。改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性原發(fā)性t波改變：波改變： 原發(fā)于原發(fā)于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌復極改變。）心肌復極改變。）3、t波電張調(diào)整性改變：波電張調(diào)整性改變： 人工心臟起搏器電刺激引起的人工心臟起搏器電刺激引起的t波改變。波改變。48專業(yè)內(nèi)容急性心肌梗死動物試驗觀察急性心肌梗死動物試驗觀察鉗緊幾分鐘內(nèi)，鉗緊幾分鐘內(nèi)，t 波倒置波倒置。松鉗后恢復直立。松鉗后恢復直立。心肌無組織學改變。心肌無組織學改變。鉗緊時間延長，鉗緊時間延長，st抬高，抬高，呈呈單向曲線單向曲線。松鉗恢復。松鉗恢復。心肌仍無組織學改變。心肌仍無組織學改變。持續(xù)鉗緊，持續(xù)鉗緊，r波變成波變成

28、qs形，松鉗也不恢復。形，松鉗也不恢復。心肌有組織學壞死。心肌有組織學壞死。心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本圖形及機制一）基本圖形及機制49專業(yè)內(nèi)容急性心肌梗死三種基本類型急性心肌梗死三種基本類型ecg圖形圖形1、缺血型：、缺血型： t波改變波改變2、損傷型：、損傷型： st改變改變3、壞死型：、壞死型： q波，或波，或qs波波50專業(yè)內(nèi)容1、“缺血型缺血型” 改變改變 缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導聯(lián)上缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導聯(lián)上t波高尖波高尖。 缺血使心肌復極延長，缺血使心肌復極延長，ecg - qt間期間期延長。延長。51專業(yè)內(nèi)容2、“損傷型損傷型

29、” 改變改變 缺血時間延長，程度加重，相關(guān)導聯(lián)出缺血時間延長，程度加重，相關(guān)導聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)st段抬高段抬高（急性心肌梗死多為透壁性（急性心肌梗死多為透壁性）。）。52專業(yè)內(nèi)容st抬高機制的兩種解釋抬高機制的兩種解釋a、 損傷電流學說：損傷電流學說：正常心肌充分極化正常心肌充分極化損傷心肌損傷心肌極化不足極化不足損傷電流損傷電流背向探查電極，等背向探查電極，等電位線電位線(t-p)相對下移。相對下移。除極完畢，除極完畢，全部負電位，全部負電位，無電位差，無電位差，st段相對抬段相對抬高高。b、 除極受阻學說：除極受阻學說：正常心肌除極完畢正常心肌除極完畢呈負電位。呈負電位。損傷心肌損傷心肌除極受阻除

30、極受阻仍為正電位。仍為正電位。電位差電位差st向向量量由正常心由正常心肌指向損傷肌指向損傷心肌，心肌，st段段抬高。抬高。t- p段t- p段53專業(yè)內(nèi)容3、“壞死型壞死型” 改變改變 缺血近一步加重，心肌壞死，電活動喪缺血近一步加重，心肌壞死，電活動喪失。失。 壞死型壞死型ecg表現(xiàn)，異常表現(xiàn)，異常q波波（寬度（寬度 0.04 s，深度深度 r)，或，或qs波。波。54專業(yè)內(nèi)容壞死型壞死型q波或波或qs波發(fā)生機制波發(fā)生機制 1、心肌梗死、心肌梗死ecg為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。 2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心

31、內(nèi)膜下心肌，使qrs起始起始0.030.04 s 除極向量背離壞死區(qū)除極向量背離壞死區(qū)。a、正常心肌、正常心肌除極順序除極順序b、心肌梗死、心肌梗死除極順序除極順序起始起始0.04s，室間隔，室間隔向量向量q 波波左右心室除極綜合左右心室除極綜合向量向量r波波梗死心肌電活動喪梗死心肌電活動喪失，綜合向量背離失，綜合向量背離壞死區(qū)，產(chǎn)生壞死區(qū)，產(chǎn)生qs波波55專業(yè)內(nèi)容急性心肌梗塞急性心肌梗塞ecg的形成的形成為直接置于心外膜的電肌極可分別為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形記到缺血、損傷、壞死型圖形位于壞死區(qū)周圍的體表電位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到極記錄到缺血和損傷缺血和損

32、傷圖形圖形位于壞死區(qū)中心的體表電位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到極同時記錄到缺血、損傷缺血、損傷和壞死和壞死型特征的圖形型特征的圖形56專業(yè)內(nèi)容(二）心肌梗死的圖形演變及分二）心肌梗死的圖形演變及分期期 心肌梗塞心肌梗塞ecg圖形圖形演變對診斷演變對診斷具有重大具有重大意義。意義。 心肌梗塞心肌梗塞ecg圖形分期包括：超急性期，圖形分期包括：超急性期，急性期，亞急性期（近期），陳舊期。急性期，亞急性期（近期），陳舊期。臨床臨床常見后三期。常見后三期。57專業(yè)內(nèi)容心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞的圖形演變及分期發(fā)發(fā)病病 發(fā)病后幾分鐘，發(fā)病后幾分鐘， 持續(xù)幾小時持續(xù)幾小時發(fā)病后幾小時或幾天，發(fā)病

33、后幾小時或幾天，持續(xù)幾周持續(xù)幾周發(fā)病后幾周發(fā)病后幾周 幾月幾月3 6月后月后58專業(yè)內(nèi)容（三）心肌梗塞的定位診斷（三）心肌梗塞的定位診斷 心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關(guān)。域有關(guān)。 主要根據(jù)主要根據(jù)ecg上壞死型圖形（異常上壞死型圖形（異常q波，波，或或qs波診斷梗塞部位。波診斷梗塞部位。59專業(yè)內(nèi)容心肌梗塞的心電圖定位診斷心肌梗塞的心電圖定位診斷導聯(lián)導聯(lián) 前間壁前間壁 前壁前壁 前側(cè)壁前側(cè)壁 高側(cè)壁高側(cè)壁 廣泛前壁廣泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 v1 + + * v2 + + * v3 + + + v4 + + v5 + + + v6 + + v7 +

34、 v8 + v9 + i +avl + ii + iii +avf + + 表示有異常表示有異常q波或波或qs波、波、st抬高及抬高及t波倒置。波倒置。 * 表示有表示有r波增高、波增高、st壓低及壓低及t波高尖。波高尖。60專業(yè)內(nèi)容急急性性前前間間壁壁心心肌肌梗梗塞塞a 超急期（發(fā)病幾小時后）；超急期（發(fā)病幾小時后）； b 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）；c 一周以后，接近亞急性期。一周以后，接近亞急性期。61專業(yè)內(nèi)容急急性性廣廣泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞 心心電電圖圖演演變變62專業(yè)內(nèi)容急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死心心電電圖圖發(fā)病后12小時24小時以后5天以后63專業(yè)內(nèi)容下壁

35、、后壁心肌梗死下壁、后壁心肌梗死ecg64專業(yè)內(nèi)容新新近近期期廣廣泛泛前前壁壁 、下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞65專業(yè)內(nèi)容陳陳舊舊性性前前間間壁壁心心肌肌梗梗塞塞66專業(yè)內(nèi)容（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷鑒別診斷1、非、非st段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死： 曾稱為曾稱為 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 ；心內(nèi)膜下心肌梗死。；心內(nèi)膜下心肌梗死。 ecg st段壓低，段壓低，t波倒置；波倒置； st-t 呈規(guī)律性演變；呈規(guī)律性演變； 無明顯無明顯st段抬高。段抬高。 診診 斷斷 需結(jié)合臨床。需結(jié)合臨床。 特特 點點 常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。

36、常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。 住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗 塞、心絞痛、遠期病死率等較高。）塞、心絞痛、遠期病死率等較高。） 67專業(yè)內(nèi)容急性非急性非st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ecg： 許多導聯(lián)明許多導聯(lián)明顯的顯的st段壓低段壓低。 如持續(xù)如持續(xù) 1 2天以上，高度天以上，高度懷疑心內(nèi)膜下懷疑心內(nèi)膜下心肌梗死。心肌梗死。 結(jié)合臨床及結(jié)合臨床及ecg動態(tài)演變動態(tài)演變考慮。考慮。( chung, e. k.: clinical electrocardiography. new york, medcom, 1972 )68專業(yè)內(nèi)容2、心肌梗死合并其他病變、心肌梗死合并其他病變 心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死一年，導聯(lián)ii、iii、avf、v3v6 可見異常q波，v3v6 持續(xù)st段抬高。 心肌梗死后，心肌梗死后，st段抬高持續(xù)段抬高持續(xù)半年不降，考半年不降，考慮合并室壁瘤，慮合并室壁瘤， 心臟心臟超聲超聲和和心臟導管心臟導管造影造影可確定診斷?？纱_定診斷。69專業(yè)內(nèi)容 心肌梗塞合并右束支傳導阻滯心肌梗塞合并右束支傳導阻滯心肌梗塞合并右束支阻滯，一般心肌梗塞合并右束支阻滯，一般不影響不影響二者的診斷。二者的診斷。起始向量顯有梗塞特征，終末向量顯有右束支阻滯