神經(jīng)外科術前術后抗菌藥物的應用行業(yè)嚴選

1、黃海輝黃海輝復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 1行業(yè)專家o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一,病死率病死率高，病死率仍可達高，病死率仍可達25%30% o 19942006年年31927例神經(jīng)外科手術后患例神經(jīng)外科手術后患者，細菌性腦膜炎的發(fā)生率為者，細菌性腦膜炎的發(fā)生率為2.9o 腦脊液引流術后細菌性腦膜炎的發(fā)生率高達腦脊液引流術后細菌性腦膜炎的發(fā)生率高達417o 國內報道神經(jīng)外科術后顱內感染的發(fā)生率為國內報道神經(jīng)外科術后顱內感染的發(fā)生率為1.4%3.9% lancet neurol. 2008;7:637648. neurosur

2、gery. 2009;64(6):1123中國感染控制雜志。2005；4(2):124-1262行業(yè)專家主要內容主要內容o 預防用藥o 手術后感染的治療n 切口感染n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3行業(yè)專家外科預防用藥的目的外科預防用藥的目的o 減少手術部位感染的發(fā)病率以及病死率減少手術部位感染的發(fā)病率以及病死率n 手術切口感染手術切口感染n 器官或者腔隙感染器官或者腔隙感染o 減少因術后感染而延長的住院時間減少因術后感染而延長的住院時間4行業(yè)專家外科手術的分類外科手術的分類手術種類手術種類感染危險度感染危險度(%)手術特點手術特點預防用藥預防用藥清潔清潔1.5-4.2無損傷，無炎癥，手術無破壞性無損傷，

3、無炎癥，手術無破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于一般不用，僅用于高危病人高危病人清潔清潔-污染污染10經(jīng)胃腸道或經(jīng)胃腸道或呼吸道呼吸道但無明顯溢出但無明顯溢出蘭尾切除進入口咽或陰道尿路膽道無蘭尾切除進入口咽或陰道尿路膽道無感染，微小操作失誤感染，微小操作失誤一般需要，尤其有一般需要，尤其有危險因素者危險因素者污染污染10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道道需要需要感染感染20-40已有急性細菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組已有急性細菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟

4、器穿孔；糞便污染織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療抗感染治療5行業(yè)專家手術前預防用藥的適應證手術前預防用藥的適應證o手術野有顯著污染手術野有顯著污染o手術范圍大，時間長，污染機會大手術范圍大，時間長，污染機會大o異物植入手術，如人工心瓣移植異物植入手術，如人工心瓣移植o手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術后果，如頭顱手術，心臟手術o高齡或免疫缺陷患者高齡或免疫缺陷患者6行業(yè)專家預防用藥的選擇預防用藥的選擇o安全有效，盡可能用窄譜老藥安全有效，盡可能用窄譜老藥o根據(jù)手術部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定根據(jù)手術部位及患者情況，

5、考慮可能的病原菌而定o清潔手術預防用藥通常應選用對葡萄球菌有效者，單清潔手術預防用藥通常應選用對葡萄球菌有效者，單藥即可藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜宜)o清潔清潔-污染則需考慮手術部位可能污染的細菌種類給予污染則需考慮手術部位可能污染的細菌種類給予預防用藥預防用藥n 對耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進行如心臟人工瓣膜置對耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進行如心臟人工瓣膜置換術等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用換術等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間藥持續(xù)時間 7行業(yè)專家給藥方案給藥方案n 給藥方法：給藥方法：

6、 n給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 n 給藥時間：給藥時間：n靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.50.51 1小時內或麻醉小時內或麻醉開始時給藥，一般開始時給藥，一般20-30 min20-30 min內滴完，保證手術野暴露內滴完，保證手術野暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中入時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度侵細菌的藥物濃度n萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前術前2 2小時給藥小時給藥n為保證術前用藥時機恰

7、當，應帶藥入手術室或術前準為保證術前用藥時機恰當，應帶藥入手術室或術前準備室使用備室使用8行業(yè)專家預防用藥維持時間預防用藥維持時間 n抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程。n手術時間較短（手術時間較短（22.5cm2.5cm者考慮手術引流者考慮手術引流23行業(yè)專家o 腦室腦室- -腹膜腦脊液分流、腦室外引流管腹膜腦脊液分流、腦室外引流管o 77%77%患者感染在神外科術后患者感染在神外科術后3 3月內起病月內起病o 易發(fā)生的感染：細菌性腦膜炎、腹膜炎易發(fā)生的感染：細菌性腦膜炎、腹膜炎 病原菌病原菌 n皮膚寄殖菌污染分流管皮膚寄殖菌污染分流管-表葡菌

8、、念珠菌屬，少數(shù)表葡菌、念珠菌屬，少數(shù)g-b g-b n腦室腦室- -腹膜分流腹膜分流-腸桿菌科等腸桿菌科等g-b,g-b,少數(shù)少數(shù)g+c,g+c,念珠菌屬念珠菌屬o 一旦感染需拔管，并抗感染治療一旦感染需拔管，并抗感染治療n首選萬古霉素首選萬古霉素+ +頭孢吡肟或頭孢他啶頭孢吡肟或頭孢他啶n次選萬古霉素次選萬古霉素+ +美羅培南美羅培南n不能去除分流管者，考慮腦室內用藥不能去除分流管者，考慮腦室內用藥24行業(yè)專家葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎o 金葡菌腦膜炎金葡菌腦膜炎 - 35%發(fā)生于顱腦術后、顱腦外傷及腦脊液分發(fā)生于顱腦術后、顱腦外傷及腦脊液分流術患者，流術患者，25%發(fā)生于發(fā)生于sie及

9、脊髓旁感染及脊髓旁感染 o 表葡菌腦膜炎占表葡菌腦膜炎占3%，多見于腦脊液分流術后，多見于腦脊液分流術后25行業(yè)專家葡萄球菌腦膜炎的治療葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況藥敏情況首選首選替換替換金葡菌金葡菌 mssa mrsa表葡菌表葡菌耐酶青霉素耐酶青霉素利福平利福平萬古霉素利福平萬古霉素利福平萬古霉素利福平萬古霉素利福平萬古霉素萬古霉素利福平利福平療程至少療程至少21天天26行業(yè)專家革蘭陰性桿菌腦膜炎革蘭陰性桿菌腦膜炎o 多為院內感染，病死率可高達多為院內感染，病死率可高達5075%o 常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬

10、、檸屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬檬酸菌屬o 療程至少療程至少4周周27行業(yè)專家腸桿菌科菌腦膜炎的治療腸桿菌科菌腦膜炎的治療o首選第三代頭孢菌素首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類氨基糖苷類o次選氨曲南、廣譜青霉素次選氨曲南、廣譜青霉素氨基糖苷類氨基糖苷類o氨基糖苷類全身氨基糖苷類全身局部給藥局部給藥o亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類氨基糖氨基糖苷類苷類28行業(yè)專家假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療o首選頭孢他啶氨基糖苷類首選頭孢他啶氨基糖苷類o次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷類類o氨基糖苷類

11、全身氨基糖苷類全身局部給藥局部給藥o亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類氨基糖氨基糖苷類苷類29行業(yè)專家治療停藥指征治療停藥指征o 腦脊液細胞數(shù)及各項升華指標基本恢復正常腦脊液細胞數(shù)及各項升華指標基本恢復正常 白細胞白細胞30/mm3 葡萄糖葡萄糖40mg/dl 蛋白質蛋白質60mg/dlo 革蘭染色及培養(yǎng)等病原學檢查陰性革蘭染色及培養(yǎng)等病原學檢查陰性30行業(yè)專家抗菌作用抗菌作用葡萄球菌葡萄球菌mrsamrsa鏈球菌鏈球菌腸球菌腸球菌金葡菌同萬古金葡菌同萬古溶葡不及萬古溶葡不及萬古腸球菌同萬古腸球菌同萬古或略優(yōu)或略優(yōu)屬抑菌劑抗屬抑菌劑抗菌作用同萬菌作用同萬古霉素古霉素殺

12、菌作用殺菌作用適應證適應證呼吸、心內呼吸、心內膜炎腹腔、膜炎腹腔、皮膚軟組織、皮膚軟組織、中樞中樞同萬古，同萬古，但難但難以進入中樞以進入中樞呼吸道、皮呼吸道、皮膚軟組織感膚軟組織感染染（中樞？中樞？）血流感染、血流感染、心內膜炎、心內膜炎、皮膚軟組織皮膚軟組織感染感染不良反應不良反應腎、耳毒性腎、耳毒性紅人綜合癥紅人綜合癥腎毒性低于萬腎毒性低于萬古，紅人綜合古，紅人綜合癥少癥少可逆性骨髓可逆性骨髓抑制抑制橫紋肌溶解橫紋肌溶解31行業(yè)專家萬古霉素萬古霉素替考拉寧替考拉寧利奈唑胺利奈唑胺達托霉素達托霉素肝功能異肝功能異常常不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量腎功能異腎

13、功能異常常需減量需減量測濃度測濃度仍需調整劑仍需調整劑量量不需減量不需減量ccr30ccr30需減需減量量注意事項注意事項 定期隨訪尿定期隨訪尿常規(guī)、腎功常規(guī)、腎功能能定期隨訪尿定期隨訪尿常規(guī)、腎功常規(guī)、腎功能能定期隨訪定期隨訪血常規(guī)血常規(guī)定期隨訪定期隨訪cpkcpk，建議停用與建議停用與橫紋肌溶解橫紋肌溶解相關藥物，相關藥物，不用于肺炎不用于肺炎治療治療32行業(yè)專家xdr鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 o 舒巴坦或其合劑為基礎的聯(lián)合：n（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素n（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素（無論腦膜是否炎癥，四環(huán)素類不易透過血腦屏障）n舒巴坦+碳青霉烯類o 替加

14、環(huán)素為基礎的聯(lián)合：n替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）n替加環(huán)素+碳青霉烯類n替加環(huán)素+多粘菌素o 多粘菌素為基礎的聯(lián)合：33行業(yè)專家xdr鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌o 多粘菌素為基礎的聯(lián)合（腦脊液濃度甚微量或者不能測得）n 多粘菌素+碳青霉烯類n 多粘菌素+替加環(huán)素 o 三藥聯(lián)合n 頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類n 頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類n 亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素） 34行業(yè)專家xdr銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 o 多粘菌素為基礎的聯(lián)合：n 多黏菌素+抗pa 內酰胺類/環(huán)丙沙星/磷霉素/利福平o 抗pa內酰胺類為基礎的聯(lián)合：n 抗pa內酰胺類+氨基糖苷類/環(huán)丙沙星/磷霉素o 雙內酰胺類聯(lián)合：n 頭孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦n 頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦n 氨曲南+頭孢他啶 35行業(yè)專家xdr銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌o 三藥聯(lián)合n 多粘菌素+抗p