神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用行業(yè)嚴(yán)選

1、黃海輝黃海輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 1行業(yè)專(zhuān)家o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一,病死率病死率高，病死率仍可達(dá)高，病死率仍可達(dá)25%30% o 19942006年年31927例神經(jīng)外科手術(shù)后患例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為者，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為2.9o 腦脊液引流術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高達(dá)腦脊液引流術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高達(dá)417o 國(guó)內(nèi)報(bào)道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為國(guó)內(nèi)報(bào)道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為1.4%3.9% lancet neurol. 2008;7:637648. neurosur

2、gery. 2009;64(6):1123中國(guó)感染控制雜志。2005；4(2):124-1262行業(yè)專(zhuān)家主要內(nèi)容主要內(nèi)容o 預(yù)防用藥o 手術(shù)后感染的治療n 切口感染n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3行業(yè)專(zhuān)家外科預(yù)防用藥的目的外科預(yù)防用藥的目的o 減少手術(shù)部位感染的發(fā)病率以及病死率減少手術(shù)部位感染的發(fā)病率以及病死率n 手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染n 器官或者腔隙感染器官或者腔隙感染o 減少因術(shù)后感染而延長(zhǎng)的住院時(shí)間減少因術(shù)后感染而延長(zhǎng)的住院時(shí)間4行業(yè)專(zhuān)家外科手術(shù)的分類(lèi)外科手術(shù)的分類(lèi)手術(shù)種類(lèi)手術(shù)種類(lèi)感染危險(xiǎn)度感染危險(xiǎn)度(%)手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)特點(diǎn)預(yù)防用藥預(yù)防用藥清潔清潔1.5-4.2無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性無(wú)損傷，

3、無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于一般不用，僅用于高危病人高危病人清潔清潔-污染污染10經(jīng)胃腸道或經(jīng)胃腸道或呼吸道呼吸道但無(wú)明顯溢出但無(wú)明顯溢出蘭尾切除進(jìn)入口咽或陰道尿路膽道無(wú)蘭尾切除進(jìn)入口咽或陰道尿路膽道無(wú)感染，微小操作失誤感染，微小操作失誤一般需要，尤其有一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者危險(xiǎn)因素者污染污染10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道道需要需要感染感染20-40已有急性細(xì)菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組已有急性細(xì)菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟

4、器穿孔；糞便污染織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療抗感染治療5行業(yè)專(zhuān)家手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證o手術(shù)野有顯著污染手術(shù)野有顯著污染o手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大o異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植o手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)o高齡或免疫缺陷患者高齡或免疫缺陷患者6行業(yè)專(zhuān)家預(yù)防用藥的選擇預(yù)防用藥的選擇o安全有效，盡可能用窄譜老藥安全有效，盡可能用窄譜老藥o根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，

5、考慮可能的病原菌而定o清潔手術(shù)預(yù)防用藥通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者，單清潔手術(shù)預(yù)防用藥通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者，單藥即可藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜宜)o清潔清潔-污染則需考慮手術(shù)部位可能污染的細(xì)菌種類(lèi)給予污染則需考慮手術(shù)部位可能污染的細(xì)菌種類(lèi)給予預(yù)防用藥預(yù)防用藥n 對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進(jìn)行如心臟人工瓣膜置對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進(jìn)行如心臟人工瓣膜置換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間藥持續(xù)時(shí)間 7行業(yè)專(zhuān)家給藥方案給藥方案n 給藥方法：給藥方法：

6、 n給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 n 給藥時(shí)間：給藥時(shí)間：n靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開(kāi)前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開(kāi)前0.50.51 1小時(shí)內(nèi)或麻醉小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，一般開(kāi)始時(shí)給藥，一般20-30 min20-30 min內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度侵細(xì)菌的藥物濃度n萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前術(shù)前2 2小時(shí)給藥小時(shí)給藥n為保證術(shù)前用藥時(shí)機(jī)恰

7、當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)為保證術(shù)前用藥時(shí)機(jī)恰當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用備室使用8行業(yè)專(zhuān)家預(yù)防用藥維持時(shí)間預(yù)防用藥維持時(shí)間 n抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。n手術(shù)時(shí)間較短（手術(shù)時(shí)間較短（22.5cm2.5cm者考慮手術(shù)引流者考慮手術(shù)引流23行業(yè)專(zhuān)家o 腦室腦室- -腹膜腦脊液分流、腦室外引流管腹膜腦脊液分流、腦室外引流管o 77%77%患者感染在神外科術(shù)后患者感染在神外科術(shù)后3 3月內(nèi)起病月內(nèi)起病o 易發(fā)生的感染：細(xì)菌性腦膜炎、腹膜炎易發(fā)生的感染：細(xì)菌性腦膜炎、腹膜炎 病原菌病原菌 n皮膚寄殖菌污染分流管皮膚寄殖菌污染分流管-表葡菌

8、、念珠菌屬，少數(shù)表葡菌、念珠菌屬，少數(shù)g-b g-b n腦室腦室- -腹膜分流腹膜分流-腸桿菌科等腸桿菌科等g-b,g-b,少數(shù)少數(shù)g+c,g+c,念珠菌屬念珠菌屬o 一旦感染需拔管，并抗感染治療一旦感染需拔管，并抗感染治療n首選萬(wàn)古霉素首選萬(wàn)古霉素+ +頭孢吡肟或頭孢他啶頭孢吡肟或頭孢他啶n次選萬(wàn)古霉素次選萬(wàn)古霉素+ +美羅培南美羅培南n不能去除分流管者，考慮腦室內(nèi)用藥不能去除分流管者，考慮腦室內(nèi)用藥24行業(yè)專(zhuān)家葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎o(hù) 金葡菌腦膜炎金葡菌腦膜炎 - 35%發(fā)生于顱腦術(shù)后、顱腦外傷及腦脊液分發(fā)生于顱腦術(shù)后、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，流術(shù)患者，25%發(fā)生于發(fā)生于sie及

9、脊髓旁感染及脊髓旁感染 o 表葡菌腦膜炎占表葡菌腦膜炎占3%，多見(jiàn)于腦脊液分流術(shù)后，多見(jiàn)于腦脊液分流術(shù)后25行業(yè)專(zhuān)家葡萄球菌腦膜炎的治療葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況藥敏情況首選首選替換替換金葡菌金葡菌 mssa mrsa表葡菌表葡菌耐酶青霉素耐酶青霉素利福平利福平萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素利福平利福平療程至少療程至少21天天26行業(yè)專(zhuān)家革蘭陰性桿菌腦膜炎革蘭陰性桿菌腦膜炎o(hù) 多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)5075%o 常見(jiàn)者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌常見(jiàn)者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬

10、、檸屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬檬酸菌屬o 療程至少療程至少4周周27行業(yè)專(zhuān)家腸桿菌科菌腦膜炎的治療腸桿菌科菌腦膜炎的治療o(wú)首選第三代頭孢菌素首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)o次選氨曲南、廣譜青霉素次選氨曲南、廣譜青霉素氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)o氨基糖苷類(lèi)全身氨基糖苷類(lèi)全身局部給藥局部給藥o亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊?lèi)或氟喹諾酮類(lèi)亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊?lèi)或氟喹諾酮類(lèi)氨基糖氨基糖苷類(lèi)苷類(lèi)28行業(yè)專(zhuān)家假單胞菌及不動(dòng)桿菌腦膜炎的治療假單胞菌及不動(dòng)桿菌腦膜炎的治療o(wú)首選頭孢他啶氨基糖苷類(lèi)首選頭孢他啶氨基糖苷類(lèi)o次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷類(lèi)類(lèi)o氨基糖苷類(lèi)

11、全身氨基糖苷類(lèi)全身局部給藥局部給藥o亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊?lèi)或氟喹諾酮類(lèi)亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊?lèi)或氟喹諾酮類(lèi)氨基糖氨基糖苷類(lèi)苷類(lèi)29行業(yè)專(zhuān)家治療停藥指征治療停藥指征o 腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)升華指標(biāo)基本恢復(fù)正常腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)升華指標(biāo)基本恢復(fù)正常 白細(xì)胞白細(xì)胞30/mm3 葡萄糖葡萄糖40mg/dl 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)60mg/dlo 革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性30行業(yè)專(zhuān)家抗菌作用抗菌作用葡萄球菌葡萄球菌mrsamrsa鏈球菌鏈球菌腸球菌腸球菌金葡菌同萬(wàn)古金葡菌同萬(wàn)古溶葡不及萬(wàn)古溶葡不及萬(wàn)古腸球菌同萬(wàn)古腸球菌同萬(wàn)古或略?xún)?yōu)或略?xún)?yōu)屬抑菌劑抗屬抑菌劑抗菌作用同萬(wàn)菌作用同萬(wàn)古霉素古霉素殺

12、菌作用殺菌作用適應(yīng)證適應(yīng)證呼吸、心內(nèi)呼吸、心內(nèi)膜炎腹腔、膜炎腹腔、皮膚軟組織、皮膚軟組織、中樞中樞同萬(wàn)古，同萬(wàn)古，但難但難以進(jìn)入中樞以進(jìn)入中樞呼吸道、皮呼吸道、皮膚軟組織感膚軟組織感染染（中樞？中樞？）血流感染、血流感染、心內(nèi)膜炎、心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織皮膚軟組織感染感染不良反應(yīng)不良反應(yīng)腎、耳毒性腎、耳毒性紅人綜合癥紅人綜合癥腎毒性低于萬(wàn)腎毒性低于萬(wàn)古，紅人綜合古，紅人綜合癥少癥少可逆性骨髓可逆性骨髓抑制抑制橫紋肌溶解橫紋肌溶解31行業(yè)專(zhuān)家萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素替考拉寧替考拉寧利奈唑胺利奈唑胺達(dá)托霉素達(dá)托霉素肝功能異肝功能異常常不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量不需減量腎功能異腎

13、功能異常常需減量需減量測(cè)濃度測(cè)濃度仍需調(diào)整劑仍需調(diào)整劑量量不需減量不需減量ccr30ccr30需減需減量量注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 定期隨訪尿定期隨訪尿常規(guī)、腎功常規(guī)、腎功能能定期隨訪尿定期隨訪尿常規(guī)、腎功常規(guī)、腎功能能定期隨訪定期隨訪血常規(guī)血常規(guī)定期隨訪定期隨訪cpkcpk，建議停用與建議停用與橫紋肌溶解橫紋肌溶解相關(guān)藥物，相關(guān)藥物，不用于肺炎不用于肺炎治療治療32行業(yè)專(zhuān)家xdr鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 o 舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：n（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素n（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素（無(wú)論腦膜是否炎癥，四環(huán)素類(lèi)不易透過(guò)血腦屏障）n舒巴坦+碳青霉烯類(lèi)o 替加

14、環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：n替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）n替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)n替加環(huán)素+多粘菌素o 多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：33行業(yè)專(zhuān)家xdr鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌o 多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合（腦脊液濃度甚微量或者不能測(cè)得）n 多粘菌素+碳青霉烯類(lèi)n 多粘菌素+替加環(huán)素 o 三藥聯(lián)合n 頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)n 頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)n 亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素） 34行業(yè)專(zhuān)家xdr銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 o 多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：n 多黏菌素+抗pa 內(nèi)酰胺類(lèi)/環(huán)丙沙星/磷霉素/利福平o 抗pa內(nèi)酰胺類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合：n 抗pa內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)/環(huán)丙沙星/磷霉素o 雙內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合：n 頭孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦n 頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦n 氨曲南+頭孢他啶 35行業(yè)專(zhuān)家xdr銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌o 三藥聯(lián)合n 多粘菌素+抗p