VIS在危重癥患兒預(yù)后評估中的應(yīng)用論

1、VIS在危重癥患兒預(yù)后評估中的應(yīng)用論文vis在危重癥患兒預(yù)后評估中的應(yīng)用論文血管活性藥物(vasoactivedrugs)是一類通過調(diào)節(jié)血管的舒縮 狀態(tài)，改變血管功能及微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物1. 在臨床上，血管活性藥物主要用于心功能不全、嚴(yán)重低血壓及休克 患者。本文將對血管活性藥物在兒童危重癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)行逐一 介紹。1血管活性藥物評分(VIS)的提出和定義1995年，為了評估大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后患兒正性肌力藥物使用情況, WernovskyG等2將正性肌力藥物行加權(quán)處理，得出正性肌力藥物 評分(inotropescore, IS)，其計(jì)算方法為正性肌力藥物評分(IS) 二多巴胺ug

2、/ (kg min) +多巴酚丁胺ug/ (kg min) J+100X 腎上腺素Ug/ (kg-min)，并以此來評估患兒病情。雖然沒有相 關(guān)研究表明其可作為評估心血管相關(guān)術(shù)后患兒病情的工具，但仍被 一些學(xué)者用于評估先天性心臟病(congenitalheartdisease, CHD) 術(shù)后患兒的預(yù)后3-5.然而，隨著新型血管活性藥物，如米力農(nóng)、 去甲腎上腺素、垂體后葉素等在臨床上的廣泛使用，IS評分己有了 一定的局限性，并且DavidsonJ等6認(rèn)為，IS在預(yù)測患兒預(yù)后方 面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年，為了量化CHD術(shù)后患兒所使用的血管 活性藥物，并以此來間接反映患兒術(shù)后的心排血量。Gai

3、esMG等7 使用系數(shù)將所有血管活性藥物進(jìn)行整合，并給予相同的權(quán)重，以整 合后的數(shù)值作為血管活性藥物評分(vasoactive- inotropicscore, VIS),其計(jì)算方法為 VIS=多巴胺P g/(kg min) +多巴酚丁胺U g/ (kg min) +10X米力農(nóng)才 g/ (kg min) +100X 腎上腺素u g/ (kg min) +100X去甲腎上腺 素ug/ (kg , min)素10, 000X垂體后葉素units/ (kg min), 即在IS的基礎(chǔ)上加入了米力農(nóng)、去甲腎上腺素、垂體后葉素，并證 明了其對患兒的預(yù)后有一定的價值。2VIS的計(jì)算方法根據(jù)患兒入住ICU

4、后使用的血管活性藥物，選擇計(jì)算VIS評分的 時間,如入住工CU后48h7-9、72h6如入評分每小時記錄一次, 并計(jì)算每天24h的平均評分，即VIS24為入住ICU后第1個24h的 平均評分，以此類推，VIS48、VIS72即為入住ICU后第2個、第3 個24h的平均評分。根據(jù)不同的研究，還可計(jì)算入住ICU后024h、 2448h、4872h內(nèi)的最大值，若某評分?jǐn)?shù)值大于當(dāng)日24h的其他評 分,則該評分為該24h的最大代表性評分，即為入住ICU后每一天 的最大 VIS,即 VIS24max、VIS48max、VIS72max.3VIS在危重癥患兒預(yù)后評估中的應(yīng)用3. 1VIS評分在CHD術(shù)后患兒

5、的預(yù)后評估中的研究CHD指出生時心臟及大血管結(jié)構(gòu)或功能異常，其為兒童先天性缺 陷的常見疾病，發(fā)病率在1%。8%。，也是引發(fā)兒童心臟衰竭的首要 因素10.隨著體外循環(huán)下CHD矯治手術(shù)技術(shù)的成熟與發(fā)展，減少了 患兒術(shù)后心臟衰竭的發(fā)病率及病死率，因此術(shù)后監(jiān)護(hù)成為了臨床醫(yī) 師關(guān)注的焦點(diǎn)術(shù)后患兒常有心排血量下降，若不及時干預(yù), 會導(dǎo)致低心排血量綜合征(lowcardiacoutputsyndrome, LCOS)的發(fā) 生，為CHD術(shù)后患兒死亡的主要原因。當(dāng)患兒出現(xiàn)心臟指數(shù)2. 2L/ (min - m),并出現(xiàn)組織灌注不足引起的一系列癥狀時可考慮低心排 血量綜合征的發(fā)生12.但心臟指數(shù)的測定需使用PIC

6、CO導(dǎo)管或肺動 脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測，而上述監(jiān)測方法有一定難度，臨床上主要依靠患 兒出現(xiàn)少尿、心動過速、低灌注、低血壓、心臟停搏等癥狀進(jìn)行臨 床診斷。而血管活性藥物常用來改善患兒術(shù)后的心功能，其用量可 間接反映患兒低心排血量綜合征的嚴(yán)重程度，進(jìn)而推測其可能與預(yù) 后相關(guān)。因此，GaiesMG等提出VIS來幫助臨床醫(yī)師評估先天性 心臟病術(shù)后患兒的病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后。目前，己有許多學(xué)者對VIS與體外循環(huán)下行矯治手術(shù)患兒術(shù)后預(yù) 后進(jìn)行相關(guān)性研究7-9, 11.其中，預(yù)后主要為患兒術(shù)后的短期預(yù)后, 而評估預(yù)后的指標(biāo)包括入住ICU后的機(jī)械通氣時間、ICU及總住院 時間、實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡時間、嚴(yán)重病情結(jié)局等。其中

7、術(shù)后患兒出現(xiàn) 心肺復(fù)蘇、院內(nèi)死亡或出院30d內(nèi)死亡、需機(jī)械循環(huán)支持、腎臟替 代治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中的任一情況，均視為嚴(yán)重病情結(jié)局。 在這些研究中，研究者收集術(shù)后進(jìn)入1CU的患兒，并記錄其年齡、 性別、體質(zhì)量、CHD解剖類型、手術(shù)方法、乳酸值等指標(biāo)，并根據(jù) 其所使用的血管活性藥物計(jì)算出其入住ICU后48h或72h內(nèi)的VIS 均值及最大值。最后，根據(jù)所計(jì)算出的各組VIS與預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行相 關(guān)性分析。上述研究均認(rèn)為VIS對先天性心臟病術(shù)后患兒預(yù)后的評 估有一定價值。RyanJ等11認(rèn)為，在體外循環(huán)下行CHD矯治手術(shù)的患兒存在很 高的病死率，雖然目前術(shù)后患兒的病死率已有所下降，但患兒術(shù)后 監(jiān)護(hù)與預(yù)后

8、評估仍是臨床醫(yī)師需關(guān)注的重點(diǎn)。在術(shù)前，有許多因素 可以影響患兒的預(yù)后，包括早產(chǎn)、體質(zhì)量、手術(shù)復(fù)雜程度等，但是 沒有相關(guān)研究得出確切的指標(biāo)來評估患兒預(yù)后。有25%的嬰幼兒或 兒童在術(shù)后可發(fā)生低心排血量綜合征6,使得這些患兒術(shù)后死亡的 風(fēng)險增高。由此，RyanJ等11在對W30d新生兒的單中心研究中， 將新生兒術(shù)后發(fā)生LC0S與VIS進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)LC0S與術(shù)后機(jī)械通 氣時間、ICU及總住院時間、住院費(fèi)用等并不相關(guān)，而VIS與術(shù)后 患兒的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及住院費(fèi)用均有一定的相關(guān)性。 因此，RyanJ等11認(rèn)為VIS較LC0S對預(yù)后的評估更有價值。但是，RyanJ等11得出VIS與患兒總

9、住院時間并不相關(guān)，并且 認(rèn)為在新生兒中，VIS對預(yù)后的判斷較弱；再者，LC0S的發(fā)生在新 生兒人群中，也與其預(yù)后不相關(guān)，這與HoffmanTM等13在年長兒 童中的研究中認(rèn)為LC0S與預(yù)后有相關(guān)性存在差異。RyanJ等U認(rèn) 為這種結(jié)論與新生兒這種特殊群體有關(guān)，新生兒的心肌細(xì)胞發(fā)育不 成熟，且病情復(fù)雜，可合并其他多種因素，如喂養(yǎng)困難等，可綜合 影響患兒的總住院時間。且在該研究中，復(fù)雜手術(shù)的比例偏高，對 結(jié)果也有一定的影響。與之相反，GaiesMG等8在對W1歲嬰幼兒 的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，VIS在新生兒群體中也可以起到很好的.評估 作用，認(rèn)為這與單中心、多中心研究的差異有關(guān)，也可能存在其他 多種因

10、素的影響。因此，VIS在新生兒群體中的應(yīng)用價值還有待更 多的研究。GaiesMG等對174例W6月齡兒童進(jìn)行單中心研究，根據(jù)患兒 入住ICU后48h內(nèi)所計(jì)算出的VIS評分將其經(jīng)驗(yàn)性的分為5組，24h 內(nèi)VIS評分（10分或2f 48h內(nèi)VISC5分為1組，以此類推，2組為 24h內(nèi)1014分或2448h內(nèi)為59分，3組為24h內(nèi)為1519分或 2448h 內(nèi) 1014 分，4 組為 24h 內(nèi) 2024 分或 2448h 內(nèi) 1519 分， 5組為24h內(nèi)225分或2448h內(nèi)220分，并分別計(jì)算每組VIS預(yù) 測患兒嚴(yán)重病情結(jié)局的敏感度、特異度。最后得出第4組為患兒嚴(yán) 重病情結(jié)局的臨界值，且認(rèn)

11、為VIS24max或VIS48max對患兒預(yù)后的 評估最有價值。但由于其作為單中心研究，隊(duì)列中單心室、復(fù)雜 CHD患兒的比例較高，且研究對象為6月齡以下的嬰幼兒，對稍年 長兒的預(yù)測價值未知，存在一定的局限性。因此，為了繼續(xù)探索 VIS與臨床預(yù)后的相關(guān)性，并進(jìn)一步確定其是否可以作為評估CHD 術(shù)后患兒疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，GaiesMG等8隨后進(jìn)行了一項(xiàng)對 W1歲嬰幼兒的多中心研究，其研究方法與之前的研究相同，但將 研究對象的年齡擴(kuò)大至1歲，將單中心擴(kuò)大至4個中心，研究對象 樣本量擴(kuò)大至391例。在該研究中，進(jìn)一步將VIS220指定為預(yù)測 嚴(yán)重病情結(jié)局的臨界值，結(jié)果表明VIS24max為預(yù)測患兒預(yù)

12、后的最佳 指標(biāo)。3. 2VIS在心臟移植兒童方面的研究在關(guān)于心臟移植術(shù)后患兒預(yù)后的研究中10,其研究對象為W18 歲的兒童，其中病種包括CHD、心肌病、腫瘤等。研究者將24h內(nèi) 及2f 48h兩個階段內(nèi)分別至少有2次VIS評分215并且維持3h及 其以上的患兒分為持續(xù)高VIS組，其余為低VIS組。結(jié)果顯示，持 續(xù)高VIS組患兒較低VIS組患兒更需要長時間使用血管活性藥物來 維持其心血管功能，且持續(xù)高VIS組患兒的VIS與ICU住院時間、 需要腎臟替代治療有一定相關(guān)性，病死率也較高，認(rèn)為持續(xù)高VIS 對預(yù)后的評估價值比VIS24max或VIS48max更大。持續(xù)高VIS說明 患兒的病情危重，較單

13、一的VIS高值更有說服力。該研究的研究對 象為心臟移植術(shù)后患兒，與其他研究不同，其心臟疾病更為多樣化, 也更為復(fù)雜，且VIS與心臟移植術(shù)后兒童預(yù)后的相關(guān)性研究較少。 因此，各組VIS的選擇及其價值在評估心臟移植術(shù)后患兒預(yù)后方面 還有待進(jìn)一步研究。3. 3VIS在膿毒性休克患兒預(yù)后評估中的研究膿毒性休克是一種分布性休克，嚴(yán)重膿毒癥的血流動力學(xué)改變遠(yuǎn) 較其他類型的休克更為復(fù)雜，而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是膿毒癥休 克治療的重要手段14.為改善和維持器官血流灌注，維持組織氧供 和氧需的平衡，血管活性藥物的正確使用是治療的關(guān)鍵15.HaqueA等16認(rèn)為，血管活性藥物的使用可間接反應(yīng)膿毒性休 克患兒的病情

14、嚴(yán)重程度，同時可用于評估患兒預(yù)后。在對71例1個 月16歲膿毒性休克患兒的研究中，將入住ICU的患兒進(jìn)行VIS評 分,其中以VIS20為臨界值，將24h內(nèi)有2次VIS20的患兒分為 高VIS組，其余為低VIS組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高VIS組與低VIS組病死 率分別為100%、44%,且高VIS為膿毒性休克患兒死亡的獨(dú)立危險因 素，并認(rèn)為VIS對膿毒性休克患兒的預(yù)后有一定預(yù)測價值。膿毒性休克患兒常因合并多器官功能障礙綜合征而死亡，目前評 估膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)有感染指標(biāo)、多器官功能障礙綜合征 發(fā)生率、APACHE-II評分17、SOFA評分18、乳酸值及乳酸清除 率19、休克指數(shù)休0等，而關(guān)于VIS與膿毒性休克患兒預(yù)后的相 關(guān)性研究較少，因此，VIS是否可結(jié)合上述評分系統(tǒng)或指標(biāo)，得出 適用于判斷膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)，還需要更深一步的臨床多 中心研究。4總結(jié)血管活性藥物評分作為一項(xiàng)反映血管活性藥物使用情況的評分， 其