chapter4 電子病歷

1、顏紅梅生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)主要內(nèi)容主要內(nèi)容n電子病歷概念電子病歷概念n電子病歷包括的主要內(nèi)容電子病歷包括的主要內(nèi)容n電子病歷系統(tǒng)的功能及應(yīng)用意義電子病歷系統(tǒng)的功能及應(yīng)用意義n電子病歷所面臨的問題電子病歷所面臨的問題n電子病歷的安全性電子病歷的安全性1 1、什么叫病歷？、什么叫病歷？病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。影像、切片等資料的總和。病歷是病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)病歷是病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由

2、醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結(jié)果和治療信息。檢驗結(jié)果和治療信息。 門急（診）病歷：病程和生理體征記錄、醫(yī)囑等門急（診）病歷：病程和生理體征記錄、醫(yī)囑等住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄。生理體征記錄。一一 電子病歷的概念電子病歷的概念2 2、使用病歷的目的是什么？、使用病歷的目的是什么？1 1）支持病人醫(yī)療護(hù)理）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評估、決策醫(yī)護(hù)工。（是評估、決策醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源）作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源）2 2）醫(yī)療行為的合法報告）醫(yī)療行為

3、的合法報告。3 3）支持醫(yī)療研究）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評定醫(yī)（臨床、流行病研究，評定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。4 4）臨床教學(xué)）臨床教學(xué)。5 5）醫(yī)療管理和服務(wù)）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費（支持付帳和醫(yī)保，支持費用管理等）。用管理等）。 3 3、紙質(zhì)病歷存在的問題：、紙質(zhì)病歷存在的問題： 1 1）保存分散，難以查找，）保存分散，難以查找，容易丟失，占用空間。容易丟失，占用空間。 2 2）內(nèi)容是自由文本形式，）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。完整，意思可能模糊。 3 3）科學(xué)分析時需要轉(zhuǎn)抄，）

4、科學(xué)分析時需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯誤。容易出現(xiàn)潛在錯誤。 4 4）只能被動地供醫(yī)生作決）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。警告或建議。4 4、電子病歷的提出、電子病歷的提出n醫(yī)療工作對信息的需求醫(yī)療工作對信息的需求n記錄的方便性記錄的方便性n信息的及時性信息的及時性信息發(fā)生后能及時傳遞給醫(yī)護(hù)人員信息發(fā)生后能及時傳遞給醫(yī)護(hù)人員信息在需要時隨時隨地可以獲得信息在需要時隨時隨地可以獲得n信息表現(xiàn)的多樣性信息表現(xiàn)的多樣性n信息的重復(fù)使用信息的重復(fù)使用4 4、電子病歷的提出、電子病歷的提出n社會發(fā)展對信息的要求社會發(fā)展對信息的要求n日益增長的個人保健需求

5、和層次化社會保健體系的建日益增長的個人保健需求和層次化社會保健體系的建立對病歷信息的共享要求更加迫切立對病歷信息的共享要求更加迫切n異地會診異地會診n遠(yuǎn)程醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療n醫(yī)療保險等第三方付費制度的發(fā)展要求實現(xiàn)病歷信息醫(yī)療保險等第三方付費制度的發(fā)展要求實現(xiàn)病歷信息的電子化的電子化n付費方需要對病人的治療方案進(jìn)行審核控制付費方需要對病人的治療方案進(jìn)行審核控制n第三方付費制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制提出了更高要求第三方付費制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制提出了更高要求n醫(yī)院信息化由業(yè)務(wù)為中心發(fā)展到以病人為中心醫(yī)院信息化由業(yè)務(wù)為中心發(fā)展到以病人為中心n要實現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)要實現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)病歷的電子化病歷

6、的電子化5、電子病歷的概念、電子病歷的概念n電子病歷電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。處理和利用。 可在醫(yī)療中作為主要的信息源可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代取代紙張病紙張病歷，歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、管理和提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、管理和法律法律需求需求。 n電子病歷管理系統(tǒng)電子病歷管理系統(tǒng)，是指對形成之后的電子病歷進(jìn)行的相，是指對形成之后的電子病歷進(jìn)行的相關(guān)的管理功能。關(guān)的管理功能。n電

7、子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機(jī)與通訊處集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取醫(yī)療知識獲取和和輔助診斷決策輔助診斷決策等功能等功能.n從電子病歷包含的從電子病歷包含的信息內(nèi)容信息內(nèi)容來看來看n從從時間跨度時間跨度上要求電子病歷覆蓋個人從生到死的整個上要求電子病歷覆蓋個人從生到死的整個生命周期生命周期n從從內(nèi)容內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)健康信息和包含多種類型的信息上強(qiáng)調(diào)健康信息和包含多種類型的信息n從電子病歷系統(tǒng)的從電子病歷系統(tǒng)的功能功能來看來看n強(qiáng)

8、調(diào)了電子病歷超越紙張病歷的服務(wù)強(qiáng)調(diào)了電子病歷超越紙張病歷的服務(wù)n采集功能、存儲功能、加工處理、傳遞功能、保密功采集功能、存儲功能、加工處理、傳遞功能、保密功能、展現(xiàn)功能、信息挖掘能、展現(xiàn)功能、信息挖掘n紙張紙張電子病歷電子病歷被動記錄被動記錄主動服務(wù)主動服務(wù)電子化病歷的名稱：電子化病歷的名稱：nEHR 電子健康記錄電子健康記錄(Electronic Health Record)nEHCR 電子醫(yī)療保健記錄電子醫(yī)療保健記錄(Electronic Health Care Record)nEPR 電子病歷電子病歷(Electronic Patient Record)nCPR 計算機(jī)化的病人記錄計算機(jī)

9、化的病人記錄(Computerized Patient Record)nEMR 電子醫(yī)療記錄電子醫(yī)療記錄(Electronic Medical Record).醫(yī)院管理信息醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)醫(yī)院臨床信息醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)系統(tǒng)區(qū)域衛(wèi)生區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)20092009年年中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見的意見、衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范醫(yī)院管理的發(fā)展，必須使用電子病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率！醫(yī)院管理的發(fā)展，必須使用電子病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率！以以電子病歷電子病歷為重點為重點推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)二、

10、面向病人的電子病歷包括的主要二、面向病人的電子病歷包括的主要內(nèi)容內(nèi)容n門急（診）電子病歷門急（診）電子病歷n病人基本信息病人基本信息n病人主訴病人主訴n簡要病史簡要病史n檢查及檢驗結(jié)果檢查及檢驗結(jié)果n門診診斷門診診斷n處方信息處方信息n醫(yī)囑等醫(yī)囑等n住院電子病歷住院電子病歷n病案首頁病案首頁n電子醫(yī)囑內(nèi)容（主要是藥品、體查）電子醫(yī)囑內(nèi)容（主要是藥品、體查）n病歷記錄（入院記錄、首次病程錄、術(shù)前討論病歷記錄（入院記錄、首次病程錄、術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄、病程記錄、手術(shù)記記錄、疑難病例討論記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、出院記錄，各種知情談話、錄、術(shù)后病程錄、出院記錄，各種知情談話、

11、會診單、同意書（手術(shù)、輸血、授權(quán)、植入材會診單、同意書（手術(shù)、輸血、授權(quán)、植入材料等等）料等等）n護(hù)理記錄單、危重癥記錄單、各種常規(guī)監(jiān)測護(hù)理記錄單、危重癥記錄單、各種常規(guī)監(jiān)測（血糖、血壓等）（血糖、血壓等）n各種檢驗、檢查結(jié)果各種檢驗、檢查結(jié)果n費用清單費用清單病案首頁病案首頁n病案統(tǒng)計號等信息病案統(tǒng)計號等信息n病人基本信息病人基本信息n入院、出院基本信息入院、出院基本信息n出院診斷、出院情況出院診斷、出院情況n醫(yī)囑等醫(yī)囑等n責(zé)任醫(yī)師責(zé)任醫(yī)師n醫(yī)療支付方式等醫(yī)療支付方式等電子病歷是由電子病歷系統(tǒng)生成的電子病歷是由電子病歷系統(tǒng)生成的電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計是醫(yī)院應(yīng)用及電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計是醫(yī)院應(yīng)用及

12、管理質(zhì)量的關(guān)鍵管理質(zhì)量的關(guān)鍵電子病歷涉及到臨床過程的所有環(huán)節(jié)電子病歷涉及到臨床過程的所有環(huán)節(jié)人財物綜合管理人財物綜合管理臨床治療環(huán)節(jié)臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理電子病歷信息管理電子病歷信息管理. .應(yīng)該全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果應(yīng)該全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果三、電子病歷系統(tǒng)的功能要求三、電子病歷系統(tǒng)的功能要求電子病歷信息管理電子病歷信息管理電子病歷涉及到各子系統(tǒng)，包括：電子病歷涉及到各子系統(tǒng)，包括：門診醫(yī)生工作站（門診電子病歷）門診醫(yī)生工作站（門診電子病歷）住院醫(yī)生工作站（住院電子病歷）住院醫(yī)生工作站（住院

13、電子病歷）護(hù)士工作站（護(hù)理電子病歷）護(hù)士工作站（護(hù)理電子病歷）LISLIS檢驗工作站、檢驗工作站、PACSPACS影象工作站、影象工作站、藥房、手術(shù)、麻醉、輸血工作站等藥房、手術(shù)、麻醉、輸血工作站等病人信息在工作站之間流動病人信息在工作站之間流動應(yīng)該應(yīng)該全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果nEHREHR在在DICOMDICOM和和HL7HL7的支持下，連接醫(yī)院的各工作站和子系的支持下，連接醫(yī)院的各工作站和子系統(tǒng)，構(gòu)成一個面向臨床醫(yī)生和患者的信息服務(wù)系統(tǒng)。統(tǒng)，構(gòu)成一個面向臨床醫(yī)生和患者的信息服務(wù)系統(tǒng)。IHEIHE組織定義的標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字化醫(yī)院框架如下圖：組織定義的標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字化

14、醫(yī)院框架如下圖：. .應(yīng)該有利于醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高應(yīng)該有利于醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高專業(yè)化幫助專業(yè)化幫助讓醫(yī)生輕松地完成病歷內(nèi)容讓醫(yī)生輕松地完成病歷內(nèi)容 隨時提示病程記錄和診療過程的備忘隨時提示病程記錄和診療過程的備忘 輔助診療過程，監(jiān)控診療依據(jù)的邏輯對應(yīng)輔助診療過程，監(jiān)控診療依據(jù)的邏輯對應(yīng)完整的管理完整的管理科學(xué)化利用科學(xué)化利用醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、利于整體實力提高醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、利于整體實力提高區(qū)域化共享、科研及教學(xué)利用區(qū)域化共享、科研及教學(xué)利用首先：從減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)開始首先：從減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)開始最終：以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量為目的最終：以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量

15、為目的電子病歷系統(tǒng)的功能電子病歷系統(tǒng)的功能減負(fù)（減負(fù)（1 1）讓醫(yī)生輕松地書寫病歷）讓醫(yī)生輕松地書寫病歷醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)讓醫(yī)生有更多的時間關(guān)注病人和醫(yī)療質(zhì)量！讓病歷書寫更輕松讓病歷書寫更輕松醫(yī)生可以按照醫(yī)生可以按照自己習(xí)慣的任何方式：自己習(xí)慣的任何方式：自由化錄入自由化錄入左腎區(qū)疼痛左腎區(qū)疼痛1月，加重月，加重1天天左腎區(qū)疼痛1月，加重1天 入院前月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左腎區(qū)疼痛，可忍受，未給予相關(guān)處理。周前，患者再次感覺左腎區(qū)明顯疼痛，可忍受無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，給予口服消炎藥（具體不詳）治療未見明顯好轉(zhuǎn)。天前，上述癥狀明顯加重疼痛不可忍受，伴有惡心嘔吐感，無明顯嘔吐物，無畏寒發(fā)熱。

16、故今日來我院門診診治，門診以“左腎絞痛”收入我科。患病來，精神飲食差，二便正常，體重未見明顯減輕。自動的實現(xiàn)：自動的實現(xiàn)：結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義解析醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義解析自由化錄入、后臺質(zhì)控、自由化錄入、后臺質(zhì)控、自動解析自動解析 快捷、動態(tài)復(fù)快捷、動態(tài)復(fù)制，限制雷同、制，限制雷同、智能邏輯糾錯。智能邏輯糾錯。模板復(fù)制、模板復(fù)制、智能糾錯智能糾錯避免雷同的避免雷同的個人模板個人模板利用事前定義的利用事前定義的病例模板，病例模板，3-53-5分鐘分鐘即可寫完即可寫完一份病歷。一份病歷。診斷治療期間診斷治療期間病人入院病人入院病人出院病人出院醫(yī)療文書醫(yī)療文書醫(yī)囑醫(yī)囑護(hù)理文書護(hù)理文書病程記錄病程記錄

17、病歷過程：病歷過程：動態(tài)監(jiān)控管理、全過程提示減負(fù)（減負(fù)（2 2）讓醫(yī)生輕松地監(jiān)控病歷）讓醫(yī)生輕松地監(jiān)控病歷電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫過程：病歷必填項是否漏填實時糾正病史、體檢中的缺漏實時糾正病史、體檢中的缺漏電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控模板復(fù)制：病史內(nèi)容出現(xiàn)差錯監(jiān)控模板復(fù)制：病史內(nèi)容出現(xiàn)差錯病例模板復(fù)制：病史描述出現(xiàn)了問題病例模板復(fù)制：病史描述出現(xiàn)了問題保證醫(yī)囑的質(zhì)量：保證醫(yī)囑的質(zhì)量：不能下達(dá)與已有醫(yī)囑不能下達(dá)與已有醫(yī)囑排斥或矛盾的醫(yī)囑排斥或矛盾的醫(yī)囑監(jiān)控醫(yī)囑的缺陷：排他醫(yī)囑互斥醫(yī)囑監(jiān)控醫(yī)囑的缺陷：排他醫(yī)囑互斥醫(yī)囑自動將病自動將病人年齡與人年齡與藥典規(guī)定藥典規(guī)定關(guān)

18、聯(lián)審查關(guān)聯(lián)審查這是藥典規(guī)定這是藥典規(guī)定這是病人年齡這是病人年齡提示：醫(yī)囑內(nèi)容與病人及治療相互關(guān)聯(lián)審查的問題提示：醫(yī)囑內(nèi)容與病人及治療相互關(guān)聯(lián)審查的問題診療過程中必須處理的內(nèi)容診療過程中必須處理的內(nèi)容在診療過程中，還有治療前必要事情需要完成。在診療過程中，還有治療前必要事情需要完成。以下病人尚未下達(dá)診斷，涉及到的相關(guān)文書將不能自動獲取診斷信息：以下病人尚未下達(dá)診斷，涉及到的相關(guān)文書將不能自動獲取診斷信息：按病程記錄規(guī)范要求，開機(jī)即向醫(yī)生提示，督按病程記錄規(guī)范要求，開機(jī)即向醫(yī)生提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，提高醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量報告

19、，提高醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量診斷過程診斷過程治療過程治療過程病歷病歷-依據(jù)依據(jù)邏輯監(jiān)控邏輯監(jiān)控診斷診斷-治療治療對應(yīng)監(jiān)控對應(yīng)監(jiān)控病人就診期間病人就診期間質(zhì)控開始質(zhì)控開始入院入院出院出院質(zhì)控結(jié)束質(zhì)控結(jié)束 警警示示監(jiān)監(jiān)控控將病歷的問題消滅在病人出院之前將病歷的問題消滅在病人出院之前將臨床診療的問題制止在發(fā)生之前將臨床診療的問題制止在發(fā)生之前（3 3）電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控涉及整個醫(yī)療過程電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控涉及整個醫(yī)療過程邏輯監(jiān)控信息提示邏輯監(jiān)控信息提示肖辰雅肖辰雅診斷診斷麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻，體檢記錄中有體檢記錄中有腸鳴活躍腸鳴活躍的描的描述，相互矛盾。述，相互矛盾。邏輯監(jiān)控信息提示邏輯監(jiān)控信息提示

20、揚曉英揚曉英的檢驗報告出來了，的檢驗報告出來了，結(jié)果顯示結(jié)果顯示血紅蛋白血紅蛋白120(g/L),120(g/L),與與診斷貧血診斷貧血，相互矛盾。，相互矛盾。臨床治療環(huán)節(jié)臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理部門、職能之間的協(xié)同監(jiān)控解決臨床醫(yī)療細(xì)節(jié)的問題（4）部門、職能之間的協(xié)同質(zhì)量監(jiān)控）部門、職能之間的協(xié)同質(zhì)量監(jiān)控開寫青霉素等需要皮試的開寫青霉素等需要皮試的藥品時藥品時：系統(tǒng)自動生成皮：系統(tǒng)自動生成皮試醫(yī)囑，試醫(yī)囑，不僅提高醫(yī)生工不僅提高醫(yī)生工作效率，最重要的是有效作效率，最重要的是有效避免發(fā)生差錯事故。避免發(fā)生差錯事故

21、。住院醫(yī)生站工作醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)住院醫(yī)生站工作醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)提醒護(hù)士提醒護(hù)士執(zhí)行皮試醫(yī)囑執(zhí)行皮試醫(yī)囑, ,避免差錯避免差錯住院護(hù)士站醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)住院護(hù)士站醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)護(hù)士站：護(hù)士站：標(biāo)記皮試結(jié)果標(biāo)記皮試結(jié)果門診護(hù)士站皮試執(zhí)行環(huán)節(jié)門診護(hù)士站皮試執(zhí)行環(huán)節(jié)提示提示門診藥房：門診藥房：皮試陽性藥品皮試陽性藥品不能發(fā)藥不能發(fā)藥藥房工作站發(fā)藥環(huán)節(jié)藥房工作站發(fā)藥環(huán)節(jié)如果仍然需要用藥，如果仍然需要用藥，醫(yī)生二次簽名，醫(yī)生二次簽名，要說要說明給藥方法明給藥方法醫(yī)生處理臨床關(guān)注的細(xì)節(jié)問題醫(yī)生處理臨床關(guān)注的細(xì)節(jié)問題減負(fù)（減負(fù)（5）使臨床工作變輕松）使臨床工作變輕松再造后工作流程再造后工作流程：在電子申請單上打勾存盤，在電

22、子申請單上打勾存盤，系統(tǒng)自動生成相應(yīng)檢驗醫(yī)囑，系統(tǒng)自動生成相應(yīng)檢驗醫(yī)囑，減少了下檢驗醫(yī)囑的步驟，減少了下檢驗醫(yī)囑的步驟，提高了質(zhì)量和效率。提高了質(zhì)量和效率。流程再造：流程再造：以前工作流程：以前工作流程：1 1、先下檢驗醫(yī)囑，、先下檢驗醫(yī)囑，2 2、再開檢驗申請單、再開檢驗申請單1 1 在此點擊一次，完成在此點擊一次，完成檢，查檢驗醫(yī)囑申請；檢，查檢驗醫(yī)囑申請；2 2 經(jīng)護(hù)士站審核后，經(jīng)護(hù)士站審核后，3 3 自動傳送到自動傳送到PACS PACS 或或 LISLIS工作站執(zhí)行工作站執(zhí)行檢驗結(jié)果提示檢驗結(jié)果提示自動提取信息自動提取信息陽性結(jié)果用紅色顯示陽性結(jié)果用紅色顯示信息雙向交流信息雙向交流1

23、 1 報告前：醫(yī)技檢報告前：醫(yī)技檢查醫(yī)生可以查看電查醫(yī)生可以查看電子病歷的所有資料；子病歷的所有資料；2 2 報告后：在醫(yī)生報告后：在醫(yī)生工作站查看發(fā)送回工作站查看發(fā)送回來的檢查檢驗報告來的檢查檢驗報告 提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量 手動錄入體溫單數(shù)據(jù)手動錄入體溫單數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為體溫、脈搏、呼吸曲線轉(zhuǎn)換為體溫、脈搏、呼吸曲線實現(xiàn)自動采集，把護(hù)士實現(xiàn)自動采集，把護(hù)士從繁重瑣碎的工作中解脫出來從繁重瑣碎的工作中解脫出來體溫單由手工描畫變?yōu)樽詣芋w溫單由手工描畫變?yōu)樽詣用}搏短絀脈搏短絀體溫曲線體溫曲線使用呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)灌腸后大便一次灌腸后大便一次因故未測因故未測數(shù)字化體溫單自動生成數(shù)字化體溫單自動生成護(hù)士審

24、核醫(yī)囑后自動轉(zhuǎn)為醫(yī)囑單，不需要護(hù)士審核醫(yī)囑后自動轉(zhuǎn)為醫(yī)囑單，不需要醫(yī)生抄寫長期醫(yī)囑領(lǐng)藥，不需要護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)生抄寫長期醫(yī)囑領(lǐng)藥，不需要護(hù)士轉(zhuǎn)抄抄醫(yī)囑，避免差錯、提高質(zhì)量。抄醫(yī)囑，避免差錯、提高質(zhì)量。醫(yī)生下達(dá)輸液醫(yī)囑時，自動完成材料費和醫(yī)生下達(dá)輸液醫(yī)囑時，自動完成材料費和治療費劃價工作，不需要護(hù)士劃價，護(hù)士治療費劃價工作，不需要護(hù)士劃價，護(hù)士站執(zhí)行醫(yī)囑時自動記賬，避免漏記、錯記站執(zhí)行醫(yī)囑時自動記賬，避免漏記、錯記 醫(yī)囑單格式醫(yī)囑單格式符合規(guī)范要求符合規(guī)范要求靜滴醫(yī)囑有靜滴醫(yī)囑有滴注速度滴注速度所有醫(yī)療護(hù)理文書均所有醫(yī)療護(hù)理文書均可按醫(yī)院要求：可按醫(yī)院要求：自行設(shè)計，自動生成，自行設(shè)計，自動生成，不再

25、需要護(hù)士手工抄不再需要護(hù)士手工抄寫，提高質(zhì)量寫，提高質(zhì)量可查看病人多次門診就可查看病人多次門診就診的歷史記錄，提高門診的歷史記錄，提高門診醫(yī)療質(zhì)量診醫(yī)療質(zhì)量具有中醫(yī)特色的具有中醫(yī)特色的電子病歷，支持電子病歷，支持“望、聞、問、望、聞、問、切切”，中醫(yī)病證，中醫(yī)病證診斷。診斷。減負(fù)（減負(fù)（6）提高用藥質(zhì)量）提高用藥質(zhì)量把不合理用藥制止在醫(yī)囑下達(dá)環(huán)節(jié)！把不合理用藥制止在醫(yī)囑下達(dá)環(huán)節(jié)！合理用藥與合理輸液審查：合理用藥與合理輸液審查：更重要的是：更重要的是：藥理信息與電子病歷中病情關(guān)聯(lián)審核，提示提示合理用藥信息 醫(yī)生門診處方醫(yī)生門診處方不僅僅對于：不僅僅對于：合理用藥過程進(jìn)行監(jiān)控和審查禁用禁用自動警示

26、自動警示合理用藥提示合理用藥提示該病人生理特征審查該病人生理特征審查禁用此藥禁用此藥翻閱該病人的信息翻閱該病人的信息查看生理特征查看生理特征當(dāng)醫(yī)生為病人當(dāng)醫(yī)生為病人下達(dá)用藥醫(yī)囑時下達(dá)用藥醫(yī)囑時審閱該病人的信息審閱該病人的信息的確有不適于使用此藥的確有不適于使用此藥的女性生理特征的女性生理特征用藥知識庫用藥知識庫提供藥理提供藥理說明書的詳細(xì)對照。說明書的詳細(xì)對照。依藥品說明書，依藥品說明書，自行定義合理用自行定義合理用藥提示藥提示。繼續(xù)為該病人繼續(xù)為該病人下達(dá)用藥醫(yī)囑下達(dá)用藥醫(yī)囑硫酸阿托品針硫酸阿托品針慎用慎用警示燈又亮起警示燈又亮起! !自動提示自動提示用藥審查報告用藥審查報告這是為病人下這是

27、為病人下達(dá)的達(dá)的輸液醫(yī)囑輸液醫(yī)囑合理輸液審查系統(tǒng)：合理輸液審查系統(tǒng)：依據(jù)病情和生理病理情況，提供合理的輸液方案根據(jù)補(bǔ)液原因、脫水程根據(jù)補(bǔ)液原因、脫水程度、體表面積等因素自度、體表面積等因素自動提示：動提示：補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量根據(jù)脫水類型確根據(jù)脫水類型確定：定：糖鹽比例糖鹽比例根據(jù)酸中毒類型根據(jù)酸中毒類型確定：確定：補(bǔ)堿量補(bǔ)堿量3 3、定輸液速度：、定輸液速度：根據(jù)病情，根據(jù)病情，“先快后先快后慢慢” 準(zhǔn)確地為每組液準(zhǔn)確地為每組液體規(guī)定恰當(dāng)?shù)妮斎胨袤w規(guī)定恰當(dāng)?shù)妮斎胨俣榷雀鶕?jù)酸中毒程度確定根據(jù)酸中毒程度確定全日補(bǔ)堿藥物劑量全日補(bǔ)堿藥物劑量合理用藥審查合理用藥審查將病情、用藥與將病情、用藥與電子病歷的

28、動態(tài)電子病歷的動態(tài)信息無縫的結(jié)合信息無縫的結(jié)合合理輸液方案合理輸液方案輔助輔助根據(jù)病情，變?nèi)斯楦鶕?jù)病情，變?nèi)斯樽詣佑嬎愀鞣N變化參自動計算各種變化參數(shù)，為醫(yī)生提供輸液數(shù)，為醫(yī)生提供輸液輔助方案。輔助方案。（7）把病歷質(zhì)量問題消滅在病人出院之前）把病歷質(zhì)量問題消滅在病人出院之前n字典維護(hù)，可以為醫(yī)院醫(yī)療安全提出監(jiān)控規(guī)則字典維護(hù)，可以為醫(yī)院醫(yī)療安全提出監(jiān)控規(guī)則n上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題床質(zhì)量的問題n醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的問題問題n醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量

29、醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)務(wù)主醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管、質(zhì)控部管、質(zhì)控部門，可以根門，可以根據(jù)病歷質(zhì)量據(jù)病歷質(zhì)量管理的要求管理的要求和醫(yī)生書寫和醫(yī)生書寫病歷實際存病歷實際存在的問題，在的問題，設(shè)定需要智設(shè)定需要智能審查的項能審查的項目，軟件將目，軟件將自動對病歷自動對病歷進(jìn)行動態(tài)審進(jìn)行動態(tài)審查和提示查和提示經(jīng)過實時動態(tài)監(jiān)管的病歷都是甲級病歷，不要等經(jīng)過實時動態(tài)監(jiān)管的病歷都是甲級病歷，不要等到病人出院后再檢查病歷，于事無補(bǔ)。到病人出院后再檢查病歷，于事無補(bǔ)。 這是事后人工檢查病歷難以做到事情。這是事后人工檢查病歷難以做到事情。醫(yī)院可自行定義醫(yī)院可自行定義病病程記錄、程記錄、為保障醫(yī)為保障醫(yī)院醫(yī)

30、療安全監(jiān)控規(guī)院醫(yī)療安全監(jiān)控規(guī)則。則。 上下級醫(yī)生之間可以通過自評上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題自動監(jiān)控記錄各種病歷書寫項自動監(jiān)控記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間目完成的內(nèi)容和時間醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的問題隨時處理病歷質(zhì)量的問題 將病歷書寫將病歷書寫質(zhì)量由出院后的質(zhì)量由出院后的事后審查變?yōu)椴∈潞髮彶樽優(yōu)椴v書寫時的實時歷書寫時的實時監(jiān)控，監(jiān)控，將問題病將問題病歷消除在病人出歷消除在病人出院以前。院以前。醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量觀察分析病歷書觀察分析病歷書寫缺陷寫缺陷數(shù)量變化數(shù)量變化按科統(tǒng)

31、計按科統(tǒng)計按醫(yī)生統(tǒng)計缺陷病歷數(shù)量按醫(yī)生統(tǒng)計缺陷病歷數(shù)量管理者確有依據(jù)，即可與獎金、晉級、評管理者確有依據(jù)，即可與獎金、晉級、評職掛鉤等激勵措施，職掛鉤等激勵措施，使質(zhì)量管理正向推進(jìn)使質(zhì)量管理正向推進(jìn)病歷書寫缺陷與績效掛鉤后病歷書寫缺陷與績效掛鉤后病歷書寫缺陷大幅度下降病歷書寫缺陷大幅度下降病歷質(zhì)量監(jiān)控開始病歷質(zhì)量監(jiān)控開始實施，病歷質(zhì)量問實施，病歷質(zhì)量問題逐漸暴露題逐漸暴露醫(yī)院激勵措施的介入醫(yī)院激勵措施的介入病歷質(zhì)量缺陷病歷質(zhì)量缺陷下降趨勢下降趨勢實時臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控實時臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控保證了：保證了：全程病歷質(zhì)量監(jiān)控全程病歷質(zhì)量監(jiān)控保證了：保證了：實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和績效管理的結(jié)合實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和績效

32、管理的結(jié)合保證了：保證了：把質(zhì)量管理作為績效管理的動力電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的作用四、電子病歷所面臨的問題四、電子病歷所面臨的問題n信息集成信息集成n結(jié)構(gòu)化描述結(jié)構(gòu)化描述n長期存儲長期存儲n安全控制安全控制n醫(yī)學(xué)表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化 n醫(yī)學(xué)知識的獲取與應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識的獲取與應(yīng)用n數(shù)據(jù)的深層次利用，決策數(shù)據(jù)的深層次利用，決策n各種功能設(shè)計、管理規(guī)范的建立各種功能設(shè)計、管理規(guī)范的建立 基礎(chǔ)性技術(shù)問題基礎(chǔ)性技術(shù)問題 深層次算法及優(yōu)深層次算法及優(yōu)化問題化問題n缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)之間不集成，不能適應(yīng)，各電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)之間不集成，不能適應(yīng)不同醫(yī)務(wù)人員的特殊需求等問題。不同醫(yī)務(wù)人

33、員的特殊需求等問題。n國內(nèi)目前國內(nèi)目前, ,電子病歷僅做為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病歷僅做為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)( (HIS)HIS)功能的簡功能的簡單擴(kuò)充，各系統(tǒng)之間難以數(shù)據(jù)交互或數(shù)據(jù)共享。單擴(kuò)充，各系統(tǒng)之間難以數(shù)據(jù)交互或數(shù)據(jù)共享。n在在安全性，授權(quán)管理和保護(hù)隱私安全性，授權(quán)管理和保護(hù)隱私等方面還存在很多問題。等方面還存在很多問題。 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（試行），20092009年年1212月月3131日出日出臺臺是是電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行） 的技術(shù)指南；的技術(shù)指南； 病歷書寫病歷書寫基本規(guī)范（試行）基本規(guī)范（試行）， 20102010

34、年年3 3月月1 1日施行日施行是是電電子病歷基本規(guī)范（試行）子病歷基本規(guī)范（試行） 的臨床基礎(chǔ)指南；的臨床基礎(chǔ)指南； 電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）（試行） ，20102010年年4 4月月1 1日施行日施行是建立是建立電子病歷系統(tǒng)的管理指南；電子病歷系統(tǒng)的管理指南； 20102010年年1 1月月4 4日公布了日公布了衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（暫行）管理辦法（暫行）； 20102010年年5 5月月7 7日公布了日公布了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證電子認(rèn)證服服務(wù)體系建設(shè)工作的通知務(wù)體系建設(shè)工作的通知；五、電子病歷的安全性

35、病歷的證據(jù)作用v病情發(fā)展的原始記錄病情發(fā)展的原始記錄v醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)v醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)v醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)v提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù)提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù)v在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)v工傷認(rèn)定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)工傷認(rèn)定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)電子病歷安全的基本要求電子病歷安全的基本要求數(shù)據(jù)加密數(shù)據(jù)加密使用者的身份認(rèn)證使用者的身份認(rèn)證病歷的訪問權(quán)限控制病歷的訪問權(quán)限控制使用者的授權(quán)管理使用者的授權(quán)管理對病歷的修改進(jìn)行管理對病歷的

36、修改進(jìn)行管理用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法 電子病歷的安全管理電子病歷的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、（包括病毒、黑客的防范、病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理 ）突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理電子病歷安全的基本要求電子病歷安全的基本要求數(shù)據(jù)加密數(shù)據(jù)加密使用者的身份認(rèn)證使用者的身份認(rèn)證病歷的訪問權(quán)限控制病歷的訪問權(quán)限控制使用者的授權(quán)管理使用者的授權(quán)管理對病歷的修改進(jìn)行管理對病歷的修改進(jìn)行管理用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法 電子病歷的安全管理電子病歷的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、（包括病毒、黑客的防范、病歷

37、數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理 ）突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理數(shù)據(jù)保密數(shù)據(jù)保密n醫(yī)院數(shù)據(jù)分類醫(yī)院數(shù)據(jù)分類n非機(jī)密數(shù)據(jù)，如藥價，科室床位分配情況。非機(jī)密數(shù)據(jù)，如藥價，科室床位分配情況。n機(jī)密數(shù)據(jù)，如訪問密碼，病人診斷信息。機(jī)密數(shù)據(jù)，如訪問密碼，病人診斷信息。n數(shù)據(jù)加密數(shù)據(jù)加密n持久數(shù)據(jù)加密：靜態(tài)存儲的重要數(shù)據(jù)持久數(shù)據(jù)加密：靜態(tài)存儲的重要數(shù)據(jù)n過程數(shù)據(jù)加密：業(yè)務(wù)過程所使用的數(shù)據(jù)（非正常的數(shù)據(jù)過程數(shù)據(jù)加密：業(yè)務(wù)過程所使用的數(shù)據(jù)（非正常的數(shù)據(jù)訪問或業(yè)務(wù)流程斷裂時，完全不可被解讀或更改）訪問或業(yè)務(wù)流程斷裂時，完全不可被解讀或更改）n傳輸加密：網(wǎng)絡(luò)傳輸時的加密

38、，不可被監(jiān)聽傳輸加密：網(wǎng)絡(luò)傳輸時的加密，不可被監(jiān)聽數(shù)據(jù)真實性數(shù)據(jù)真實性n保存在安全的介質(zhì)中保存在安全的介質(zhì)中n需要加密、壓縮等處理時，要能夠被還原，需要加密、壓縮等處理時，要能夠被還原，且不失真且不失真n不能被篡改不能被篡改n病歷相關(guān)發(fā)生時間和簽名一并保存病歷相關(guān)發(fā)生時間和簽名一并保存n系統(tǒng)日志系統(tǒng)日志電子病歷多維權(quán)限的定義和管理電子病歷多維權(quán)限的定義和管理基于角色的訪問控制基于角色的訪問控制業(yè)務(wù)角色不是單一的，而是復(fù)合的，關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)角色不是單一的，而是復(fù)合的，關(guān)聯(lián)的n管理類管理類n臨床管理臨床管理n非臨床管理非臨床管理n維護(hù)類維護(hù)類n普通信息維護(hù)普通信息維護(hù)n特殊信息維護(hù)特殊信息維護(hù)n臨床類

39、臨床類n醫(yī)生類：普通醫(yī)生、主任醫(yī)生醫(yī)生類：普通醫(yī)生、主任醫(yī)生n護(hù)士類護(hù)士類n技師類技師類權(quán)限管理權(quán)限管理1 1、權(quán)限分配原則、權(quán)限分配原則 (1)(1)最小授權(quán)原則最小授權(quán)原則 最小授權(quán)原則是系統(tǒng)安全中最基本的原則之一，最小授權(quán)原則是系統(tǒng)安全中最基本的原則之一，它限制了用戶對系統(tǒng)及數(shù)據(jù)進(jìn)行存取所需要的最小權(quán)它限制了用戶對系統(tǒng)及數(shù)據(jù)進(jìn)行存取所需要的最小權(quán)限，既保證了用戶能夠完成所操作的任務(wù)，同時也確限，既保證了用戶能夠完成所操作的任務(wù)，同時也確保非法用戶或異常操作所造成的損失最小。保非法用戶或異常操作所造成的損失最小。 (2)(2)分級、分組授權(quán)原則分級、分組授權(quán)原則 分級、分組授權(quán)是常用的權(quán)限

40、分配方法，根據(jù)用戶分級、分組授權(quán)是常用的權(quán)限分配方法，根據(jù)用戶對數(shù)據(jù)的存取要求進(jìn)行分級別設(shè)置，或根據(jù)相同的用對數(shù)據(jù)的存取要求進(jìn)行分級別設(shè)置，或根據(jù)相同的用戶群體進(jìn)行分組設(shè)置。戶群體進(jìn)行分組設(shè)置。(3)(3)相互制約原則相互制約原則 安全管理人員和網(wǎng)絡(luò)管理人員、系統(tǒng)管理人員相互安全管理人員和網(wǎng)絡(luò)管理人員、系統(tǒng)管理人員相互制約。根據(jù)系統(tǒng)管理任務(wù)設(shè)立角色，依據(jù)角色劃分權(quán)制約。根據(jù)系統(tǒng)管理任務(wù)設(shè)立角色，依據(jù)角色劃分權(quán)限，每個角色各負(fù)其責(zé)，權(quán)限各自分立，一個管理角限，每個角色各負(fù)其責(zé)，權(quán)限各自分立，一個管理角色不擁有另一個管理角色的特權(quán)。色不擁有另一個管理角色的特權(quán)。 (4)(4)內(nèi)部和外部分開內(nèi)部和外部分開 考慮針對內(nèi)部用戶和外部用戶不同的權(quán)限分配策略。考慮針對內(nèi)部用戶和外部用戶不同的權(quán)限分配策略。 (5)(5)靈活性和可擴(kuò)展性靈活性和可擴(kuò)展性 權(quán)限管理配置的應(yīng)考慮用戶不斷變化的存取要求，權(quán)限管理配置的應(yīng)考慮用戶不斷變化的存取要求，能夠靈活設(shè)置，同時應(yīng)考慮潛在用戶的需要，具有良能夠靈活設(shè)置，同時應(yīng)考慮潛在用戶的需要，具有良好的可擴(kuò)展性。好的可擴(kuò)展性。 2 2