導(dǎo)引導(dǎo)管選擇及操作技術(shù)

1、導(dǎo)引導(dǎo)管選擇及操作技術(shù)導(dǎo)管發(fā)展史導(dǎo)管發(fā)展史u 1711 hales conducts the first cardiac catheterization of a horse using brass pipes, a glass tube and the trachea of a goose. u 1929年，德國(guó)外科醫(yī)生werner forssmann將一根 導(dǎo)尿管插入自己心臟，這是插入人體心臟的第 一根導(dǎo)管。nobel prize，1956 for his pioneering efforts. u 1958 the diagnostic coronary angiogram the ke

2、y to selective imaging of the heart is discovered by mason sones.u1964 transluminal angioplasty, the concept of remodeling the artery, is introduced by charles t. dotter. u1967年，melvin p.judkins設(shè)計(jì)冠脈造影專用導(dǎo)管u 1977 gruentzig, performs first cath lab ptca on awake patient in zurich; starting with this ca

3、se, all ptca data is entered into a worldwide registry u 輸送各種介入器械輸送各種介入器械u 支持作用支持作用 u 注射造影劑及各種相關(guān)治療、搶救藥物注射造影劑及各種相關(guān)治療、搶救藥物u 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)導(dǎo)引導(dǎo)管功能導(dǎo)引導(dǎo)管功能導(dǎo)引導(dǎo)管選擇要求導(dǎo)引導(dǎo)管選擇要求u 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小u 同軸性好同軸性好u 支撐力好支撐力好u 足夠管腔直徑足夠管腔直徑u 柔軟的可視頭端（安全區(qū)）柔軟的可視頭端（安全區(qū)）u 柔軟的同軸段（柔軟區(qū)或傳送區(qū)）柔軟的同軸段（柔軟區(qū)或傳送區(qū)）u 中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）u 牢固的扭控段

4、（扭控區(qū)或推送區(qū)）牢固的扭控段（扭控區(qū)或推送區(qū)）導(dǎo)引導(dǎo)管節(jié)段導(dǎo)引導(dǎo)管節(jié)段導(dǎo)引導(dǎo)管構(gòu)造導(dǎo)引導(dǎo)管構(gòu)造外 層 聚乙烯塑料 決定導(dǎo)管形狀、硬度和與血管內(nèi)膜間的摩擦力中 層 12-16根鋼絲編織成，使導(dǎo)管具備抗折斷、抗扭曲、 順應(yīng)性和彈性（不同廠家編織方式不同）內(nèi) 層 尼龍聚四氟乙烯（ptfe）涂層，減少導(dǎo)絲、球囊、 支架與導(dǎo)管內(nèi)腔間摩擦力，抗血栓u 支撐力u 內(nèi)徑大小u 順應(yīng)性u(píng) 扭控性u(píng) 抗折性導(dǎo)引導(dǎo)管性能參數(shù)導(dǎo)引導(dǎo)管性能參數(shù)鈣化迂曲閉塞導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力u 被動(dòng)支撐 （通過(guò)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和外形獲得支持）u 主動(dòng)支撐（術(shù)者操作獲得）被動(dòng)支撐力被動(dòng)支撐力 取決于直徑、結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管與主動(dòng)脈壁接觸面積和

5、夾角。1、直徑越大、支持力越強(qiáng)。2、中層鋼絲編織方式 一圓一扁鋼絲編織成的相對(duì)較硬、支持力強(qiáng)；扁平鋼絲編織成的導(dǎo)管柔軟、支持力弱cordis vistamedtronic launcherboston mach 1u 2 x 2編織: 2根圓鋼絲在另2根圓鋼絲之上 boston runwayu 4 x 2編織: 抗折性、扭控性更好3 3、導(dǎo)管與主動(dòng)脈內(nèi)壁接觸面積越大，支持力越、導(dǎo)管與主動(dòng)脈內(nèi)壁接觸面積越大，支持力越強(qiáng)強(qiáng) jl4.0sl4.0ebu3.754 4、導(dǎo)管與主動(dòng)脈夾角、導(dǎo)管與主動(dòng)脈夾角 越越接近接近9090度，支持力越強(qiáng)，夾角越小，越差。度，支持力越強(qiáng)，夾角越小，越差。主動(dòng)支撐力主動(dòng)

6、支撐力deep seating使其與主動(dòng)脈夾角更趨于90度jl4.01.5 mm bur6f ebudeep seating5f ebu深插方法（避免開(kāi)口部損傷）深插方法（避免開(kāi)口部損傷）內(nèi)徑大小內(nèi)徑大小 指導(dǎo)指導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)管旋轉(zhuǎn)、操、操控能力控能力 取取 決于決于鋼絲編織方式和鋼絲編織方式和polymerpolymer特性特性扭控力、抗折力扭控力、抗折力導(dǎo)引導(dǎo)管類型導(dǎo)引導(dǎo)管類型judkinsjudkins導(dǎo)管導(dǎo)管（操作簡(jiǎn)單，適用于簡(jiǎn)單、中等難度病變）（操作簡(jiǎn)單，適用于簡(jiǎn)單、中等難度病變）常用導(dǎo)引導(dǎo)管常用導(dǎo)引導(dǎo)管點(diǎn)狀被動(dòng)支撐不與動(dòng)脈壁接觸源于導(dǎo)管本身結(jié)構(gòu)judkins導(dǎo)管型號(hào)導(dǎo)管型號(hào)短頭導(dǎo)管短頭導(dǎo)

7、管正常正常短頭導(dǎo)管短頭導(dǎo)管正常正常xb 3.5支撐力較jl增加67%cordis vista brite tipextra backupextra backup類導(dǎo)引導(dǎo)管類導(dǎo)引導(dǎo)管ujljl基礎(chǔ)上改進(jìn)基礎(chǔ)上改進(jìn)u頭端直線形，更好同軸頭端直線形，更好同軸u第二彎曲與左冠開(kāi)口對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁第二彎曲與左冠開(kāi)口對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁貼合更長(zhǎng)貼合更長(zhǎng)u選擇選擇xbxb應(yīng)比應(yīng)比jljl小小0.50.5xb ladxb c支撐力較支撐力較jljl增加增加50%50%u 形狀介于形狀介于xbxb 和和xbladxblad之間之間u 操作方便操作方便弧度較大的第二彎曲緊靠弧度較大的第二彎曲緊靠對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁。對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁。m

8、edtronic ebuboston left specialty curveslad通常選q curve 4通常選通常選vodavoda 3.5 3.5支撐力更好支撐力更好xbrcaartmac mac (multi aortic curve)(multi aortic curve)u對(duì)側(cè)壁提供后座力對(duì)側(cè)壁提供后座力u支持力介于支持力介于jrjr和和 amplatzamplatz之間之間u與與bscbsc的的artart或或mdtmdt 的的macmac相似相似u頭端直線形，通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供頭端直線形，通過(guò)對(duì)側(cè)壁提供額外后座力同時(shí)可深插額外后座力同時(shí)可深插u適合開(kāi)口向下適合開(kāi)口向下rcarca

9、u與與bscbsc的的vodavoda right right或或mdtmdt的的ecrecr相似。相似。xbrecrmedtronic rbu （right back up)u對(duì)側(cè)壁支撐u適合開(kāi)口平行或 向下rcau通常插入10-12mmu介于mac和 amplatz之間u通常使用rbu3.5mac amplatzamplatz導(dǎo)管導(dǎo)管 良好的同軸和被動(dòng)支持力，可用于多數(shù)起源異常良好的同軸和被動(dòng)支持力，可用于多數(shù)起源異常冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 根據(jù)l段長(zhǎng)短分為al0.75、al1、al1.5、al2、al3、al4 根據(jù)r段的長(zhǎng)短分為ar1、ar2u第二彎曲與冠狀竇及對(duì)側(cè)壁貼合，多點(diǎn)支撐ual2用

10、于lcaual1、0.75用于rcaalaru第二彎曲小第二彎曲小u限制器械通過(guò)限制器械通過(guò)u支撐力弱支撐力弱u僅用于僅用于“牧羊鉤牧羊鉤”樣樣rcarca進(jìn)出導(dǎo)管時(shí)需進(jìn)出導(dǎo)管時(shí)需注意注意當(dāng)當(dāng)amplatzamplatz導(dǎo)管的導(dǎo)管的“l(fā)”l”或或“r”r”段位于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平線上方時(shí)，可段位于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平線上方時(shí)，可直接撤出或深插導(dǎo)管。直接撤出或深插導(dǎo)管。當(dāng)當(dāng)“l(fā)”l”或或“r”r”段位于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平線下方時(shí)，切忌直接后撤導(dǎo)管，段位于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平線下方時(shí)，切忌直接后撤導(dǎo)管，應(yīng)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，應(yīng)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，離開(kāi)冠脈開(kāi)口，離開(kāi)冠

11、脈開(kāi)口，再旋再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管轉(zhuǎn)導(dǎo)管。推送推送旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)短頭amplatz導(dǎo)管（災(zāi)難）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)短頭短頭u 刮傷主動(dòng)脈竇情況，大大降低，造成靶血管撕裂、 夾層可能降到最低u 入冠不深，幾乎沒(méi)有嵌頓現(xiàn)象正常心室化衰減u 向上開(kāi)口 rca 和橋血管u 支撐力介于jr和amplatz之間u 第一個(gè)彎較直，便于輸送器械 u hsii 用于正常直徑主動(dòng)脈, hsi 用于窄主動(dòng)脈 hsiii 用于寬主動(dòng)脈medtronic主要用于開(kāi)口向上血管主要用于開(kāi)口向上血管導(dǎo)引導(dǎo)管選擇導(dǎo)引導(dǎo)管選擇同軸！型號(hào)選擇型號(hào)選擇開(kāi)口高，選小號(hào)!開(kāi)口低，選大號(hào)!lcalca導(dǎo)引導(dǎo)管選擇導(dǎo)引導(dǎo)管選擇u jl4u 開(kāi)口高或主動(dòng)脈根部小，可用jl

12、3.5u lm短，用短頭u 扭曲、鈣化、閉塞用amplatz或extra backuprcarca導(dǎo)引導(dǎo)管選擇導(dǎo)引導(dǎo)管選擇u jr4u 開(kāi)口向上，用amplatz或hockey stickjl 3.5開(kāi)口向上或水平開(kāi)口向上或水平冠脈起源異常導(dǎo)管選擇冠脈起源異常導(dǎo)管選擇u 左冠口起源于右冠竇，選jr4或amplatzu 右冠起源于左冠竇，選amplatz或jlu 升主動(dòng)脈造影或cta有幫助lca起源右冠竇 三維導(dǎo)管在不同軸向上進(jìn)行各種彎曲、形狀的設(shè)計(jì)如三維導(dǎo)管在不同軸向上進(jìn)行各種彎曲、形狀的設(shè)計(jì)如3drc3drc( (mdetronicmdetronic) )導(dǎo)管。導(dǎo)管。 sherpa nx a

13、ctive 3drcau 螺旋狀尾端u 第2、3彎頂在主動(dòng)脈壁提供強(qiáng)支撐u 0.032inch導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入后順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)ap-cranial見(jiàn)rca起源于左冠竇lao見(jiàn)rca起源異常橋血管導(dǎo)引導(dǎo)管選擇u 靜脈橋血管導(dǎo)管選擇常憑經(jīng)驗(yàn)u cta或升主動(dòng)脈造影有幫助lcb (left coronary bypass) /rcb (right coronary bypass)導(dǎo)引導(dǎo)管左冠橋血管左冠橋血管 前降支和回旋支橋血管開(kāi)口起源于右冠橋上側(cè)方，選擇jr、lcb、hockey stick、amplatz或mp。u開(kāi)口如無(wú)明顯成角，用jr4或lcbu明顯成角者用專用導(dǎo)管（ima)u可選擇左側(cè)橈動(dòng)

14、脈入路lima橋血管imalcb ima jr需要更大支持力怎么辦u 更大直徑u 深插 （頭端較直、較細(xì)導(dǎo)管更易深插，且可減少對(duì)冠脈損傷）u 子母子母導(dǎo)管！導(dǎo)管！u heartrail ii (terumo, japan) long (120 cm) 5 fr catheter (13 cm very soft end portion)u absence of curve and the flexibility of its tip permit the “child” catheter coaxial with the target vessel, minimizing the risk o

15、f dissection. 5 in 6 guiding catheter technique inner catheterfilled with water that was kept at 37c5 mm/sswitching to 5-in-6 system u coronary artery injury deep-vessel engagement can be facilitated by passage of a balloon catheter u air embolism7f al-1; 3.5mm balloonbackup support of gccirc cardio

16、vasc interv. 2011 apr 1;4(2):155-61 cypher (3.0 18 mm) 經(jīng)橈動(dòng)脈pci導(dǎo)引導(dǎo)管選擇u 和經(jīng)股動(dòng)脈基本原則一致u 右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)， 左側(cè)和股動(dòng)脈相同the ikari l (il) catheter generated a similar backup force between tri and tfi. 特有的第1彎曲利用右鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈間夾角提供強(qiáng)支撐力j invasive cardiol. 2005 dec;17(12):636-41經(jīng)橈動(dòng)脈pci專用導(dǎo)引導(dǎo)管jliljrirfajadet導(dǎo)管jfljfr(france)long tip設(shè)計(jì)提供良好支撐力和同軸性muta-l/r muta l導(dǎo)管和jl導(dǎo)管相似，但支撐力比后者強(qiáng)，muta r導(dǎo)管彎曲是一種三維設(shè)計(jì)，有mr2和mr3兩種，mr2最常使用。 適合右側(cè)橈動(dòng)脈入路，可用于左右冠和靜脈橋，較judkins導(dǎo)管同軸性