職業(yè)衛(wèi)生檔案樣全省統(tǒng)一

1、 山東魯泰建工集團職業(yè)衛(wèi)生檔案 生產經營單位基本情況單位名稱單位地址法定代表人分管領導電話分管部門電話部門負責人電 話行業(yè)分類建廠時間專(兼)職人員職業(yè)病防治經費（萬元）投資規(guī)模單位性質勞動者總人數接觸有害因素人數男女勞動者培訓情況主要職業(yè)病危害因素 職業(yè)病危害因素及防護措施序號職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素來源作業(yè)方式作業(yè)場所濃(強)度職業(yè)病防護設施名稱應急預案備注有無注：職業(yè)病危害因素來源 產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置。作業(yè)方式 指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備或工序的密閉化、自動化程度?？砂慈荛]、半密閉、敞開式、自動化、手工操作、隔離操作等情況填寫。 接觸有害因素職工基本情況

2、表年 度職工總人數生產工人數職工數接觸各類有害因素職工數粉 塵毒 物物 理其 他計男女計男女計男女計男女計男女注：在崗位的臨時工、合同工、外包內做工、退休聘用工等非編制職工均需一并統(tǒng)計 主 要 生 產 工 藝 流 程 圖主要產品工藝流程主要產品名稱主要產品年產量其他產品名稱注：主要生產工藝流程圖 用方框標明工藝、裝置和設施的名稱；用線條標明生產工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產生或存在部位,在生產環(huán)節(jié)中應分別注明接害工人人數 生產、銷售和使用有毒化學品臺帳序號化學品化學式商品名產 地使用地使用量儲存地管理是否安全、規(guī)范保管人注：儲存地管理是否安全、規(guī)范：指包裝是否具有規(guī)范的標識，是

3、否具有中文說明書；規(guī)范的中文說明書應當載明產品特性、存在的有害因素、可能產生的危害后果、安全使用注意事項、職業(yè)病防護以及應急救治措施等內容。 職業(yè)健康監(jiān)護檔案 生產經營單位基本情況單位名稱單位地址法定代表人分管領導電話分管部門電 話職業(yè)衛(wèi)生負責人電 話行業(yè)分類建廠時間用人單位建廠投資規(guī)模及性質主要職業(yè)病危害因素勞動者總人數接觸有害因素人數男女有害因素濃度（強度）測定結果統(tǒng)計測定年月日有害因素應測點實測點合格點合格率（%）監(jiān)（檢）測機構粉塵毒物物理因素其它合計粉塵毒物物理因素其它合計粉塵毒物物理因素其它合計主 要 有 害 因 素 接 觸 情 況車間或科室粉 塵毒 物物 理其 它名稱工種接觸人數名

4、稱工種接觸人數名稱工種接觸人數計男女計男女計男女接觸有害因素職工健康監(jiān)護及職業(yè)病情況有害因素名稱工 種應檢人數實檢人數上崗前體檢人數在崗期間體檢人數離崗時體檢人數檢出職業(yè)禁忌人數現有職業(yè)病人數年度新增職業(yè)病例數體檢或職業(yè)病診斷機構應檢數實檢數應檢數實檢數應檢數實檢數 職業(yè)健康檢查異常勞動者名單職業(yè)健康監(jiān)護檔案表姓 名 單 位電 話建檔日期勞動者基本情況表單位 姓名 性別 民族出生日期 總工齡 接害工齡 家庭地址專業(yè)（工種） 學歷 技術職稱職業(yè)健康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史職業(yè)健康檢查情況表上 崗 前 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構復查項目復查結論復查機構離 崗 時 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構教育培訓情況表培訓日期培訓內容培訓機構作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測情況表作業(yè)場所名 稱檢測日期檢測結論檢