三級醫(yī)院(骨科醫(yī)院)常見疾病診療指南(2016年版)總

1、1第一部分第一部分 骨骨 科科.9第一篇第一篇 創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科.10第一章 創(chuàng)傷與急救基本問題.10第一節(jié) 多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷.10一、首次檢查和搶救.10二、第二次檢查.11三、最終治療和第三次檢查.11第二節(jié) 創(chuàng)傷性休克.11第三節(jié) 骨筋膜室綜合征.12第四節(jié) 擠壓綜合征.13第五節(jié) 脂肪栓塞綜合征.15第六節(jié) 開放性骨折.17第二章 骨 折.19第一節(jié) 上肢骨折.19一、鎖骨骨折.19二、肱骨髁上骨折.20三、前臂雙骨折.21四、孟氏骨折.21五、蓋氏骨折.22六、橈骨遠(yuǎn)端骨折.23第二節(jié) 下肢骨折.24一、股骨頸骨折.24二、髕骨骨折.25三、脛、腓骨骨干骨折.26四、踝關(guān)節(jié)骨折.27

2、五、跟骨骨折.28第三節(jié) 骨盆骨折.29第四節(jié) 胸推及腰推骨折脫位.30第三章 關(guān)節(jié)脫位.32第一節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位.32第二節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位.32第三節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位.33第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位.34第四章 小兒骨骺損傷.352第一節(jié) 肱骨上端骨骺分離.35第二節(jié) 肱骨外髁骨骺分離.36第三節(jié) 肱骨內(nèi)髁骨骺分離.36第四節(jié) 肱骨內(nèi)上髁骨骺分離.37第五節(jié) 橈骨小頭骨骺分離.37第六節(jié) 尺骨鷹嘴骨骺分離.38第七節(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離.38第八節(jié) 脛骨遠(yuǎn)端骨骺分離.38第九節(jié) 脛骨結(jié)節(jié)及脛骨上端骨骺分離.39第十節(jié) 股骨頭骨骺分離.39第十一節(jié) 股骨遠(yuǎn)端骨骺分離.39第五章 手外傷.40第一節(jié) 開放損傷.

3、40第二節(jié) 手部骨折.41第三節(jié) 手部關(guān)節(jié)脫位.43第二篇第二篇 關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)外科.43第六章 肩部疾病.43第一節(jié) 肩關(guān)節(jié)周圍炎.43第二節(jié) 肩袖損傷.44第七章 肘部疾病.45第一節(jié) 肱骨外上髁炎.45第二節(jié) 肘管綜合征.45第三節(jié) 肘骨化性肌炎.46第八章 腕管綜合征.47第九章 股骨頭壞死.48第十章 膝部疾病.50第一節(jié) 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎.50第二節(jié) 膝部韌帶及半月板損傷.51一、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷.51二、外側(cè)副韌帶損傷.51三、前交叉韌帶損傷.52四、后交叉韌帶損傷.52五、半月板損傷.53六、盤狀半月板.543第十一章 踝足部疾病.54第一節(jié) 跟痛癥.54第二節(jié) 平足癥.55第

4、三篇第三篇 脊柱外科脊柱外科.55第十二章 頸椎疾病.55第一節(jié) 頸椎病.55第二節(jié) 急性頸椎間盤突出癥.57第三節(jié) 頸椎管狹窄癥.58第十三章 腰椎疾病.59第一節(jié) 腰椎間盤突出癥.59第二節(jié) 腰椎椎管狹窄癥.62第三節(jié) 脊柱滑脫癥.65第四節(jié) 腰背筋膜纖維織炎.66第五節(jié) 急性腰扭傷.67第六節(jié) 慢性腰肌勞損.67第四篇第四篇 運(yùn)動系統(tǒng)畸形運(yùn)動系統(tǒng)畸形.68第十四章 先天性髖關(guān)節(jié)脫位.68第十五章 足踇外翻.70第五篇第五篇 骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染.70第十六章 化膿性骨髓炎.70第一節(jié) 急性血源性骨髓炎.70第二節(jié) 慢性骨髓炎.71第十七章 化膿性關(guān)節(jié)炎.72第六篇第六篇 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

5、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核.74第十八章 脊柱結(jié)核.74第一節(jié) 椎體結(jié)核.74第二節(jié) 椎弓結(jié)核.75第三節(jié) 脊柱結(jié)核治療原則.75第七篇第七篇 骨與軟組織腫瘤骨與軟組織腫瘤.75第十九章 骨與軟組織腫瘤的分類.75第二十章 骨與軟組織腫瘤的臨床分期.774第二十一章 常見的良性骨與軟組織腫瘤.78第一節(jié) 內(nèi)生軟骨瘤.78第二節(jié) Ollier 病.79第三節(jié) 神經(jīng)鞘瘤.79第四節(jié) 脂肪瘤.80第五節(jié) 腱鞘巨細(xì)胞瘤.80第六節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤.81第七節(jié) 骨囊腫.82第八節(jié) 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎.82第二十二章 常見的惡性骨與軟組織腫瘤.83第一節(jié) 骨肉瘤.83第二節(jié) 軟骨肉瘤.85第三節(jié) 骨纖維肉瘤.86第四

6、節(jié) 滑膜肉瘤.87第五節(jié) 骨轉(zhuǎn)移瘤.88第八篇第八篇 骨與軟骨發(fā)育及代謝性疾病骨與軟骨發(fā)育及代謝性疾病.89第二十三章 骨質(zhì)疏松癥.89第九篇第九篇 非化膿性骨關(guān)節(jié)炎非化膿性骨關(guān)節(jié)炎.90第二十四章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.90第二十五章 骨關(guān)節(jié)炎.92第二十六章 強(qiáng)直性脊柱炎.93第二部分第二部分 內(nèi)內(nèi)科科.95第一篇第一篇 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病.96第一章 急性上呼吸道感染.96第二章 急性感染性喉炎.97第三章 急性支氣管炎.99第四章 慢性支氣管炎.100第五章 氣管、支氣管異物.101第六章 肺炎.102第一節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎.104第二節(jié) 毛細(xì)支氣管炎.105第三節(jié) 支原體肺炎.107

7、5第四節(jié) 腺病毒肺炎.108第五節(jié) 金黃色葡萄球菌肺炎.110第六節(jié) 革蘭氏陰性桿菌肺炎.111一、綠膿桿菌肺炎.112二、大腸桿菌肺炎.112三、流感嗜血桿菌肺炎.113第七節(jié) 小兒肺炎并發(fā)癥.113一、嬰幼兒肺炎合并呼吸衰竭.113二、嬰幼兒肺炎合并心力衰竭.115第七章 化膿性胸膜炎.116第八章 肺膿腫.118第九章 支氣管擴(kuò)張.119第十章 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥.121第十一章 特發(fā)性肺纖維化.123第二篇第二篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病.125第十二章 糖尿病.125第一節(jié) 糖尿病.125第二節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒.132第三節(jié) 高滲高血糖綜合征.135第十三章 甲狀腺疾病.

8、138第一節(jié) 甲狀腺功能減退癥.138第二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥.140第三節(jié) 亞急性甲狀腺炎.144第四節(jié) 自身免疫性甲狀腺炎.145第十四章 腎上腺疾病.146第一節(jié) 庫欣綜合征.146第二節(jié) 原發(fā)性醛固酮增多癥.148第三節(jié) 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥.151第十五章 垂體疾病.154第一節(jié) 腺垂體功能減退癥.154第二節(jié) 尿崩癥.157第十六章 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥.160第三篇第三篇 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病.1626第十七章 心力衰竭.162第一節(jié) 慢性心力衰竭.162第二節(jié) 急性心力衰竭.170第十八章 心律失常.172第一節(jié) 竇性心律失常.172一、竇性心動過速.17

9、2二、 竇性心動過緩.172三、竇性停搏.173四、竇房傳導(dǎo)阻滯.173五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征.174第二節(jié) 房性心律失常.175一、房性期前收縮.175二、房性心動過速.176三、心房撲動.177四、心房顫動.178第三節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常.180一、房室交界區(qū)性期前收縮.180二、房室交界區(qū)性逸搏與心律.180三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速.181四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速.181五、預(yù)激綜合征.182第四節(jié) 室性心律失常.183一、室性期前收縮.183二、室性心動過速.184三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速.186四、心室撲動與心室顫動.187第五節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯.187一、房室傳導(dǎo)阻滯

10、.187二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯.189第十九章 心臟驟停與心臟性猝死.190第二十章 高血壓.192第一節(jié) 原發(fā)性高血壓.192第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓.197第三節(jié) 高血壓急癥.1997第二十一章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病.202第一節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛.202第二節(jié) 急性冠脈綜合癥.206第三節(jié) 無癥狀性心肌缺血.212第四節(jié) 缺血性心肌病.213第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的介入診斷和治療.215第二十二章 感染性心內(nèi)膜炎.220第二十三章 心肌疾病.223第一節(jié) 心肌病(原發(fā)性).223一、擴(kuò)張型心肌病.223二、肥厚型心肌病.225三、限制型心肌病.227四、致心律失常型右室心肌

11、病.228第二節(jié) 特異性心肌病.230一、酒精性心肌病.230二、圍生期心肌病.230三、藥物性心肌病.231四、克山病.231第三節(jié) 心肌炎.231第二十四章 心包疾病.234第一節(jié) 急性心包炎.234第二節(jié) 縮窄性心包炎.236第二十五章 心血管神經(jīng)癥.238第四篇第四篇 神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病.240第二十六章 急性脊髓炎.240第二十七章 脊髓亞急性聯(lián)合變性.242第二十八章 多發(fā)性硬化.244第二十九章 帕金森病(Parkinsons Disease,PD) .246第三十章 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病.248第三十一章 短暫性腦缺血發(fā)作.251第三十二章 腦出血.25

12、2第三十三章 癲癇.256第三十四章 腦炎.260第三十五章 腦梗死.2618第三部分第三部分 康復(fù)康復(fù).271第一章 疼痛.272第二章 痙攣.282第三章 攣縮.285第四章 骨質(zhì)疏松癥.288第五章 神經(jīng)源性膀胱.293第六章 頸椎病.297第七章 腰椎間盤突出癥.303第八章 腰椎管狹窄癥.307第九章 腰椎關(guān)節(jié)突綜合征.308第十章 四肢骨折.310第十一章 手外傷.316第十二章 肩關(guān)節(jié)周圍炎.321第十三章 肱骨外上髁炎.325第十四章 腱鞘炎.327第十五章 膝關(guān)節(jié)半月板損傷與修復(fù)術(shù)后.328第十六章 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷與重建術(shù)后.332第十七章 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷與修復(fù)術(shù)

13、后.335第十八章 軟組織扭傷、挫傷、勞損.338第十九章 骨化性肌炎.341第二十章 骨關(guān)節(jié)病.3429第一部分第一部分 骨骨 科科10第一篇第一篇 創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科第一章第一章 創(chuàng)傷與急救基本問題創(chuàng)傷與急救基本問題骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診

14、時要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復(fù)；嚴(yán)重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷一、首次檢查和搶救一、首次檢查和搶救在首次檢查時應(yīng)用“ABCDE”法則，包括氣道(Airway)、呼吸 (Breathing)、循環(huán)(Circul

15、ation)、傷殘(Disability)和暴露(Exposure)。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損, 將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時立即實施搶救措施。1.氣道處理 是對所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸閑難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。2.快速評估患者的呼吸 精神狀態(tài)改變或

16、呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。3.在建立靜脈通路、輸液的同時進(jìn)行循環(huán)的判斷。11二、第二次檢查二、第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)行徹底的檢查。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進(jìn)行復(fù)蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進(jìn)行其他診斷試驗。經(jīng)鈍性傷后高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位 X 線片。動脈造影、CT 掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。

17、應(yīng)避免就醫(yī)于無法進(jìn)行重要生命體征監(jiān)測或不能進(jìn)行急診搶救的地方。 三、最終治療和第三次檢查三、最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進(jìn)行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和?？茣\意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡早進(jìn)行，重新仔細(xì)進(jìn)行有序的評估和全面檢查。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。第二節(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克休克分度見表 1-1。頸動脈、股動脈和撓動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓。在以上三點(diǎn)捫及脈搏提示收縮壓高于 80mmHg；在頸動脈和股動脈可捫及而在橈動脈不能捫及脈搏則提示收

18、縮壓約在 70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在 60mmHg。還要注意皮膚顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時間。毛細(xì)血管充盈時間大于 2 秒為異常。根據(jù)多個臨床參數(shù)來判斷是否存在休克(定義為組織/器官灌注不良)及其程度，并對出血(會引起或加重休克)進(jìn)行相應(yīng)治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對大多數(shù)失血患者可首先給予23L 溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測患者的反應(yīng)如何，I 度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。II 度和 III 度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉(zhuǎn)反應(yīng)，但然后常常又加重，需要進(jìn)一步輸液和(或)輸血。持續(xù)的出血可能需要手術(shù)處理，而反應(yīng)不良必須大量輸液。監(jiān)測應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀

19、態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對于不能維持反應(yīng)或根本無反應(yīng)的，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血?dú)?，并進(jìn)行序列的灌注，但迅速的手術(shù)止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應(yīng)考慮心電圖和 Swan-Ganz 導(dǎo)管。對短暫反應(yīng)或無反應(yīng)者常需重復(fù)輸血。在嚴(yán)重休克或出血患者(收縮壓低于 80mmHg 或?qū)斠簾o反應(yīng)),應(yīng)先輸入新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期方法，只是在手術(shù)止血前作為支持生命使12用的。不能試圖單獨(dú)依靠輸液來穩(wěn)定失血患者的生命體征。表表 1- -1 休克分度休克分度分度分度血容量丟失血容量丟失(% %)體征和癥狀體

20、征和癥狀輸液治療輸液治療I1015(500750ml)較少晶體液II2030(8001500ml)心動過速，呼吸過速，焦慮，動脈溥動減弱，毛細(xì)血管充盈減慢晶體液(23L)III3040(2000ml)心動過速，呼吸過速，收縮壓下降，興奮，思維混亂，出汗，皮膚蒼白晶體液和血液(估計占失血量 3:1 比例輸血)IV40(2500ml)即刻危及生命：皿壓明顯下降或測不到，昏迷，心動過速，呼吸過速，發(fā)冷，皮膚濕冷快速輸入紅細(xì)胞、晶體液、血液成分；對腔內(nèi)出血(腹腔，胸腔，骨盆)可能需要手術(shù)第三節(jié)第三節(jié) 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征【概述概述】 骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室

21、內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進(jìn)行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮(如 Volkmann 攣縮)，帶來嚴(yán)重病殘?！痉诸惙诸悺?.瀕臨缺血性肌攣縮 指嚴(yán)重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復(fù)血液供應(yīng)，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮 時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.

22、嚴(yán)重的完全缺血性組織壞疽?！驹\斷診斷】 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1.患肢持續(xù)進(jìn)行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，13為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚略紅、溫度稍髙、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。5.早期患肢遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。 【治療治療】1.本癥一旦確診

23、，應(yīng)立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進(jìn)行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。 3.必要時截肢。第四節(jié)第四節(jié) 擠壓綜合征擠壓綜合征【概述概述】 擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.病史 曾在長時間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體

24、壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下淤血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。 3.全身反應(yīng)(1)休克：可因擠壓傷引起強(qiáng)烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。(2)肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24 小時之內(nèi)出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿” ，應(yīng)考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓后12 小時達(dá)高峰，以后逐漸下降，12 天后可恢復(fù)到正常水平

25、。(3)高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日 2mmol/L 上升，直到致命的水平。高血鉀同時伴有髙血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對心肌的抑制和毒性作用。14(4)酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質(zhì)釋放，使體液 pH 降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)。 【診斷診斷】1.詳細(xì)了解擠壓傷病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。 2.少尿、無尿，尿量少于每日 400ml 時，或持續(xù)少

26、于 17ml/h 或 12 小時內(nèi)無尿。3.尿相對密度低而固定在 1.010 左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在 12 天后可漸恢復(fù)正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比10:1，尿肌酐/血肌酐之比20:1。6.血 pH 小于 7.35，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)小于 20mmol/L。 7.連續(xù)監(jiān)測心電圖異常。 8.分級I 級:肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶(CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應(yīng)者。II 級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK 增高更明顯，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯的血漿滲入

27、組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。III 級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK 明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥?！局委熤委煛?.現(xiàn)場搶救與判斷 在突發(fā)災(zāi)難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應(yīng)特別注意，現(xiàn)場不能處理者，應(yīng)做標(biāo)記，及時轉(zhuǎn)運(yùn)。(1)早期預(yù)防措施：受壓超過 1 小時以上傷員，可用 5%碳酸氫鈉 150ml 靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋內(nèi)在腎小管中沉積。 (2)補(bǔ)充血容量，防止休克。(3)患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵入血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復(fù)。 152.患肢處理(1)截肢指征肢體長時間受壓，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重

28、血供障礙者。 估計即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進(jìn)一步加重趨勢者。 合并有特異性感染，如氣性壞疽。(2)切開減張術(shù)：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠(yuǎn)端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應(yīng)的運(yùn)動感覺障礙者，均應(yīng)切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可 24 小時后再次清創(chuàng)。3.相應(yīng)骨折處理 如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。 4.急性腎衰竭的處理 (1)少尿期的治療控制入水量：詳細(xì)記錄入水量，除飲水或靜脈補(bǔ)液外應(yīng)包括內(nèi)生水，體溫升高 I可增加

29、200ml 水，估計失水量時應(yīng)包括顯性失水和非顯性失水。 糾正酸中毒。糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高，應(yīng)考慮腹膜透析、血液透析。應(yīng)用利尿劑，控制感染。(2)多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質(zhì)平衡，防止低鈉、低氯。氮質(zhì)血癥消失后，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝入。第五節(jié)第五節(jié) 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征【概述概述】 脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進(jìn)行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點(diǎn)、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生

30、率越高，癥狀也越嚴(yán)重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見?！痉诸惙诸悺?根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾塑：1.暴發(fā)型 傷后短時間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復(fù)位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀，13 天內(nèi)死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。162.完全型或典型癥候群型 往往在損傷 12 天后由意識完全清醒轉(zhuǎn)向意識模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點(diǎn)狀出血。3.不完全型或部分癥候群型 臨床表現(xiàn)輕，但仍可顯示低氧血癥?！驹\斷診斷】1.主要標(biāo)準(zhǔn)(1)點(diǎn)狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點(diǎn)狀出血。(2)呼

31、吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。 (3)非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。 2.次要標(biāo)準(zhǔn)(1)血氧分壓下降，低于 60mmHg。(2)血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。 3.參考標(biāo)準(zhǔn) (1)脈搏加快。(2)發(fā)熱。(3)血小板下降。(4)尿中有脂肪滴。(5)血沉增快，可超過 70mm/h。(6)血清酯酶增加。(7)血中游離脂肪酸增加。上述標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)有 2 項，或主要標(biāo)準(zhǔn)有 1 項，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有 4 項以上時可確定診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項目，只有次要標(biāo)準(zhǔn) 1 項及參考標(biāo)準(zhǔn) 4 項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。 【治療治療】1.呼吸支持治療是脂肪栓

32、塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時血?dú)夥治?，使氧分壓維持在 7.98kPa 以上。對進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.維持有效的循環(huán)容量，預(yù)防肺水腫，及時補(bǔ)充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。如果有效容量的維持得到保證，補(bǔ)液應(yīng)保持出入量的負(fù)平衡。3.藥物治療17(1)激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持 7.98kPa 以上時，應(yīng)使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細(xì)血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。(2)高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。(3)白蛋白：能與游離脂

33、肪酸結(jié)合，使后者毒性作用降低。 4.骨折的治療應(yīng)根據(jù)全身情況和骨折嚴(yán)重程度給予處理，強(qiáng)調(diào)有效的固定和輕柔的操作。第六節(jié)第六節(jié) 開放性骨折開放性骨折【概述概述】 骨折端或骨折血腫經(jīng)軟組織創(chuàng)口與外界空氣相通稱為開放性骨折?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 患肢可見皮膚及軟組織創(chuàng)面，部分患者就診時骨折尖端尚暴露在外；多發(fā)生于交通事故、高空墜落、機(jī)械絞軋、槍彈傷等高能量損傷之后，患者可同時伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發(fā)冷、心率加快、血壓進(jìn)行性下降等創(chuàng)傷性、失血性休克表現(xiàn)。 【診斷診斷】1.直視下見到骨折端，或傷口內(nèi)流出漂浮油滴的血液，或急診探查時可直接觸及骨質(zhì)，可診斷為開放性骨折。 2.X 線表現(xiàn)(1)X 線片

34、上骨折端露出于軟組織陰影之外。(2)軟組織內(nèi)有空氣陰影。3.開放性骨折常合并血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查患肢遠(yuǎn)端動脈搏動、皮溫皮色及肢體感覺、運(yùn)動有無異常。疑有血管損傷者應(yīng)行多普勒超聲波檢查。 4.注意全身情況，警惕有無內(nèi)臟或其他伴發(fā)損傷。5.分型 開放性骨折 Gustilo-Anderson 分型： 型：傷口清潔，長度不足 1cm。型：傷口長度超過化 1cm，但無廣泛軟組織挫傷，骨折端仍有血供。型：軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)緣血供不良，可伴有重要神經(jīng)血管損傷。 6.潛在性開放骨折，由于重力碾銼，在造成骨折的同時使皮膚廣泛皮下剝離；此時皮膚不一定有傷口，但以后往往部分或全部壞死，轉(zhuǎn)化為開放性骨折。18【治療

35、治療】1.視全身情況和生命體征而定，復(fù)合傷患者應(yīng)由有關(guān)科室人員共同處理。2.止血帶的應(yīng)用 傷口內(nèi)有活動性出血時需加壓包扎或用止血帶，并立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室探查血管損傷。如患者來院時已使用止血帶，必須詢問止血帶使用時間和是否曾定時放松，應(yīng)即行傷口包扎后松除止血帶，松除止血帶后如仍有后續(xù)出血，應(yīng)立即使用器械止血。如止血帶持續(xù)安放時間過久，估計組織已廣泛壞死，則止血帶不宜立即放松，必須做好輸血、補(bǔ)液等準(zhǔn)備工作后方可緩慢松除止血帶，以免毒素驟入血循環(huán)引起血壓突降。3.傷口用消毒敷料或盡可能干凈的毛巾、衣物等加壓包扎，并抬高患肢，未經(jīng)清創(chuàng)，切勿將外露的骨折端還納。4.治療原則為盡早變開放性骨折為閉合性骨折。傷

36、口的關(guān)閉需考慮以下因素：(1)受傷時間：一般 8 小時以內(nèi)的新鮮傷口可以徹底清創(chuàng)后一期縫合，傷口張力過大的可通過成形手術(shù)縫合或做減張切口；824 小時以內(nèi)傷口仍可做清創(chuàng)術(shù)，能否縫合則應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況而定；超過 24 小時的創(chuàng)口已有感染者，不宜做清創(chuàng)術(shù)，可去除傷口內(nèi)可見到的異物。(2)傷口情況：如有嚴(yán)重污染、天氣炎熱、創(chuàng)面已轉(zhuǎn)灰暗并有異味時，即使傷后不滿 8 小時，清創(chuàng)后仍不宜一期縫合；反之如果傷后已超過 8 小時，但創(chuàng)面比較潔凈，清創(chuàng)后仍可縫合。(3)皮膚缺損：皮膚有缺損時首先考慮用中厚層皮膚移植。骨骼、神經(jīng)、血管和裸露肌腱表面均不宜做游離植皮，可根據(jù)具體情況和條件采用轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣或

37、吻合血管的皮瓣移植來覆蓋創(chuàng)面。由于創(chuàng)傷區(qū)周圍皮膚可能也受過暴力，做轉(zhuǎn)移皮瓣需慎重考慮。(4)皮膚剝脫：廣泛的皮膚皮下剝脫傷，雖無明顯傷口或傷口較小，但經(jīng)判斷已有明顯血運(yùn)障礙者，應(yīng)急診切除后植皮。若判斷不清時，應(yīng)抽出皮下積血、密切觀察，可在傷后 4872 小時在麻醉下檢視傷口，做第 2 次清創(chuàng)術(shù)，清除在4872 小時內(nèi)新形成的壞死組織，并采用合適的皮瓣覆蓋創(chuàng)面。5.骨折固定 傷后時間短且傷口潔凈可采用內(nèi)固定，以簡便、可靠而又不增加軟組織損傷為原則，感染機(jī)會較多的小腿和大腿開放性骨折可考慮外固定架，或采用骨牽引，以便于更換敷料。如骨折復(fù)位不佳，需待傷口完全愈合后19再行處理。在傷口未可靠愈合時強(qiáng)行

38、手法復(fù)位可能使傷口感染。已做骨牽引者，可調(diào)整骨牽引以矯正畸形。 6.血管、神經(jīng)損傷的處理 (1)神經(jīng)斷裂者需爭取對端縫接。有缺損者應(yīng)用黑絲線或金屬絲將兩斷端固定在鄰近軟組織上，有助于二期修復(fù)時辨認(rèn)，且可防止神經(jīng)回縮。(2)主要血管斷裂者應(yīng)迅速吻合。動脈缺損可采用自體靜脈倒置移植，血循環(huán)建立后應(yīng)第 2 次清創(chuàng)。(3)動脈缺損又有皮膚缺損者可考慮運(yùn)用顯微外科技術(shù)設(shè)計一期組織移植，同時解決皮膚和血管的缺損。7.常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素 1500U，給藥前須做皮膚過敏試驗，陽性者需用脫敏注射。污染嚴(yán)重者應(yīng)給 4500U，或傷后每周 1 次，共給 3 次。對有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應(yīng)注射多價氣性壞

39、疽抗毒素 10000U。如疑有氣性壞疽，應(yīng)立即一次注射抗毒素 3000050000U。8.開放性骨折本身的主要潛在危險為感染。重度開放性骨折還涉及肢體能否保留的問題。預(yù)防感染主要依靠徹底的清創(chuàng)，同時應(yīng)盡早使用抗生素預(yù)防感染，選用廣譜抗生素。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢的血循環(huán)和有無感染發(fā)生。如有感染需及早引流。第二章第二章 骨骨 折折第一節(jié)第一節(jié) 上肢骨折上肢骨折一、鎖骨骨折一、鎖骨骨折常見的骨折之一，約占全身骨折的 5%左右，幼兒更多見。 【概述概述】 按解剖部位分類：內(nèi)側(cè) 1/3 骨折，由直接暴力引起，可以合并第 1 前肋骨折；中 1/3 骨折；外側(cè) 1/3 骨折。大約 80%的鎖骨骨折發(fā)生在中 1/

40、3 部位。外側(cè) 1/3 鎖骨骨折又可分成兩型：無移位：喙鎖韌帶未斷。有移位：喙鎖韌帶已斷。 【診斷診斷】 1.臨床表現(xiàn)(1)典型表現(xiàn)：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及上臂拒絕活動。(2)查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形，可觸及骨擦感，鎖骨有叩痛。幼兒可根據(jù)外傷史；檢查時，頭傾向患側(cè)，下頦部轉(zhuǎn)向健側(cè)，從腋下20托起或提拉上肢出現(xiàn)哭鬧或痛苦面容，提示可能有骨折。2.檢查 X 線片可顯示骨折及移位情況，對疑有喙鎖韌帶損傷者，可加拍對稱持重時的 X 線片判定，即雙手持 4kg 左右之重物呈垂直狀態(tài)下拍雙肩正位片。如喙突與鎖骨間距加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙

41、鎖韌帶斷裂?！局委熤委煛?.內(nèi)側(cè) 1/3 骨折 三角巾懸吊上肢 46 周。 2.中 1/3 骨折(1)兒童無移位骨折，用“8”字形繃帶外層用寬膠布加固，固定 34 周。(2)有移位者先行手法復(fù)位，然后做“8”字形繃帶固定，固定時間為 46周，老人、粉碎性骨折應(yīng)延長固定期，疼痛消失，兩上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內(nèi)側(cè)亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中 1/3 骨折不強(qiáng)凋解剖復(fù)位，即使畸形愈合，亦不影響上肢功能。多次復(fù)位會產(chǎn)生骨不連接。鎖骨中段骨折手術(shù)指征為：開放性骨折；有血管神經(jīng)損傷；骨不連接；追求美觀或早期活動要求手術(shù)治療等情況。 內(nèi)固定方法有髓內(nèi)針固定和接骨板螺絲釘固定。3.外側(cè) 1

42、/3 骨折 依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶的關(guān)系可分為 3 型：I 型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶間，骨折相對穩(wěn)定，無移位，最為常見。治療上可選擇三角巾懸吊保護(hù) 6 周左右。II 型：喙鎖韌帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與喙鎖韌帶分離，骨折移位不易手法復(fù)位，原則上考慮切開復(fù)位及內(nèi)同定治療。型：鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折。一般采取保守治療，如繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)切除鎖骨遠(yuǎn)端。二、肱骨髁上骨折二、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是小兒常見的一種骨折，多發(fā)生于 10 歲以下。 【分型分型】 根據(jù)暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。跌倒時，肘關(guān)節(jié)半屈或全伸位、手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞而達(dá)肱骨下端，使肱骨髁上

43、最薄弱處發(fā)生伸直型骨折。其骨折線從前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠(yuǎn)端移向后上方，骨折處向前形成成角畸形；當(dāng)?shù)箷r肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端時，發(fā)生屈曲型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端向前上方移位。21【合并傷合并傷】伸直型骨折近端向前方或側(cè)方移位，可壓迫或挫傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。血管損傷后可并發(fā)前臂肌肉缺血性攣縮，導(dǎo)致“爪形手”崎形?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】肘部明顯腫脹變形，有時出現(xiàn)皮下淤血和皮膚水皰。伸直型骨折時，鷹嘴與遠(yuǎn)側(cè)骨折片向后方突出，骨折近側(cè)端向前移，外形上似肘關(guān)節(jié)脫位。但骨折時仍保持肘后三角的關(guān)系。合并肱動脈損傷時，橈動脈搏動消失。X 線

44、片可以明確診斷。 【治療治療】1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同定。移位明顯者需行手法復(fù)位和石膏固定。2.伸直型骨折復(fù)位時，用對抗?fàn)恳鉀Q重疊移位，同時必須將骨折遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，防止肘內(nèi)翻。復(fù)位后，石膏固定，肘關(guān)節(jié)屈曲固定后，應(yīng)密切注意末梢血液循環(huán)、手指的感覺和運(yùn)動情況。手法復(fù)位不成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行復(fù)位時，可行前臂皮牽引或尺骨鷹嘴部骨牽引，經(jīng)垂直牽引復(fù)位。如上述療法失敗，或為陳舊性移位骨折，或疑有血管、神經(jīng)斷裂者，應(yīng)及時切開探查。3.屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。復(fù)位后，用石膏托同定，肘關(guān)節(jié)置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。三

45、、前臂雙骨折三、前臂雙骨折【概述概述】 尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷、直接暴力造成的骨折，多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折，間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形?！驹\斷診斷】1.尺橈骨雙骨折在診斷上多無困難，除注意一般骨折癥狀外，尚應(yīng)注意有無血管、神經(jīng)及肌肉組織的伴發(fā)傷。尤其是機(jī)器絞壓者，軟組織的損傷可能早于骨的損傷，易引起擠壓綜合征或缺血性攣縮等，臨床上應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)。 2.X線檢查不但能明確診斷，且有助于分型、隨訪觀察及療效對比。拍 X線片時應(yīng)包括尺橈上下關(guān)節(jié)以防漏診。3.診斷方法根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及 X 線檢查可確診。 【治療治療】1.無移位者可行石膏固定。222.有移位者首

46、先采用閉合復(fù)位。橈骨干中、下 1/3 骨折時，骨折線位于旋前圓肌止點(diǎn)以下，近段因旋前圓肌和旋后肌的牽拉力量相抵消而處于中立位，遠(yuǎn)段則受旋前方肌的影響而旋前，應(yīng)在中立位復(fù)位和同定。復(fù)位成功后用長臂石膏固定，消腫時容易產(chǎn)生再移位，必須定期隨訪并及時更換石膏。3.復(fù)位失敗者應(yīng)做切開復(fù)位、接骨板或髓內(nèi)針內(nèi)固定。四、孟氏骨折四、孟氏骨折【概述概述】孟氏(Monteggia)骨折為尺骨干上 1/3 骨折伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位。 【診斷診斷】1.有外傷史。2.前臂中上段腫脹、崎形、壓痛，可捫及脫位的橈骨小頭；旋轉(zhuǎn)及伸屈肘功能障礙。應(yīng)注意有無骨間背神經(jīng)損傷。3.X 線檢查有助于診斷與分型、隨訪觀察及療效對比。拍 X

47、 線片時應(yīng)包括尺橈上下關(guān)節(jié)以防漏診。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及 X 線檢查可確診。 分型：I 型：尺骨干中、上 1/3 骨折，骨折向前成角合并上尺橈關(guān)節(jié)向前脫位，本型最多見。型：尺骨干巾、上 1/3 骨折，骨折向后成角，合并上尺橈關(guān)節(jié)向后脫位。 型：尺骨的骨折線緊貼在喙突的遠(yuǎn)端，橈骨頭向外側(cè)脫位，本型多見于兒童。型：除有尺骨干上 1/3 骨折外，還有橈骨干上 1/3 骨折和橈骨頭向前脫位?！局委熤委煛?.I、II、型的治療(1)首先采用閉合復(fù)位。復(fù)位時先使橈骨頭復(fù)位，同時糾正尺骨的成角畸形。(2)復(fù)位后用長臂石膏固定。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂置于旋后位。(3)石膏固定后容易再移位，必須定

48、期隨訪。(4)復(fù)位失敗者需切開復(fù)位與內(nèi)固定。2.型的治療 手法復(fù)位困難，可切開復(fù)位內(nèi)固定。23五、蓋氏骨折五、蓋氏骨折【概述概述】 蓋氏(Galeazzi)骨折為橈骨干中下 1/3 骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位。 【診斷診斷】1.多無困難 有時下尺橈關(guān)節(jié)脫位 X 線片表現(xiàn)為下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬。 2.診斷方法 根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及 X 線檢查可確診。 【治療治療】1.先做閉合復(fù)位。常發(fā)生再移位，需密切隨訪。2.閉合復(fù)位失敗者可切開復(fù)位。先用接骨板固定橈骨干，下尺橈關(guān)節(jié)即可自行復(fù)位，術(shù)后用屈肘位石膏固定，前臂固定于旋后位。六、橈骨遠(yuǎn)端骨折六、橈骨遠(yuǎn)端骨折(一)伸直型骨折(Colles 骨折【概述概

49、述】 是橈骨遠(yuǎn)端 3cm 以內(nèi)的伸直型骨折，臨床上很常見。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位，常伴旋后畸形、尺側(cè)副韌帶損傷或尺骨莖突骨折。 【診斷診斷】1.有跌倒用手掌撐地的病史。2.傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形。3.X線片上具有三大特征 骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度亦消失；橈骨長度縮短，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。4.必須與屈曲型骨折相鑒別，后者橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。 【治療治療】絕大多數(shù)可采用閉合復(fù)位外同定取得滿意的療效。 1.無移位骨折可用小夾板或石膏外固定。2.有移位者先行手法復(fù)位，復(fù)位完畢后用短臂膏托，腕關(guān)節(jié)略掌屈與尺偏。如腫脹消退明顯，可

50、更換功能位石膏托。3.復(fù)位后位置不良的年輕患者，或骨折涉及關(guān)節(jié)且難以復(fù)位時，可手術(shù)切開內(nèi)固定或應(yīng)用骨外固定器治療。4.對陳舊性骨折畸形愈合者影響前臂旋轉(zhuǎn)活動者，考慮手術(shù)治療。(二)屈曲型骨折(Smith 骨折)【概述概述】 是指橈骨遠(yuǎn)端 2.5cm以內(nèi)骨折、骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位者。致傷機(jī)制與伸直型骨折相反，摔跌時手背著地。 【診斷診斷】241.典型外傷史(腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷)。 2.其臨床表現(xiàn)與 Colles 骨折相似，診斷多無困難。3.由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著。 4.結(jié)合 X 線片即可作出診斷。注意有無并發(fā)神經(jīng)及肌腱損傷。5.診斷方法 根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及

51、 X線檢查可確診。 【治療治療】1.無移位骨折，可用小夾板或石膏固定前臂及腕關(guān)節(jié)于功能位；2.有移位者，可先行閉合復(fù)位；3.復(fù)位失敗或不穩(wěn)定性骨折，可切開復(fù)位內(nèi)固定。(三)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Barton 骨折)【概述概述】 指橈骨遠(yuǎn)端涉及橈骨關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線為斜形，達(dá)橈骨腕關(guān)節(jié)面?！驹\斷診斷】 根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及 X線檢查，診斷多無困難。 【治療治療】 閉合復(fù)位不易保持對位，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。第二節(jié)第二節(jié) 下肢骨折下肢骨折一、股骨頸骨折一、股骨頸骨折股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是 50 歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴(yán)重危害老年人生活

52、質(zhì)量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因素，?？蓪?dǎo)致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。 【診斷診斷】 1.癥狀(1)外傷后引起髖部疼痛。 (2)髖關(guān)節(jié)主動活動受限。(3)除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明顯受限。2.體征(1)患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。(2)下肢 45 60外旋、短縮畸形。(3)髖關(guān)節(jié)被動活動感覺疼痛。25(4)腹股溝中點(diǎn)壓痛。(5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。(6)下肢縱向叩擊痛陽性。3.輔助檢查 髖關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無骨質(zhì)疏

53、松。按骨折線移位程度(Garden 分類)可分為： 型 不完全骨折，外展嵌頓型。型 無移位的完全骨折。型 部分移位的完全骨折。型 完全移位的完全骨折。如早期 X 線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋鞋制動，相隔 23 周后再次攝片，以排除骨折。 【治療原則治療原則】1.無移位(Garden、)或外展嵌頓型骨折 對于老年人，如條件允許，可行簡單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護(hù)理，減少并發(fā)癥。如無條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。2.有移位(Garden、)骨折 明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀況

54、，除外手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度和經(jīng)濟(jì)情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)驗與條件，選擇下列手術(shù)：(1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如 3 枚加壓空心螺釘內(nèi)同定。(2)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：多根據(jù)患者生理年齡、體質(zhì)、活動度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選擇。3.年齡過大、體力較差、伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術(shù)治療或患者與家屬拒絕進(jìn)一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時患者取半臥位，加強(qiáng)護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已嵙移位，則不可能通過牽引使骨折愈合

55、，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。4.兒童和青少年股骨頸骨折 骨骼牽引、閉合復(fù)位、細(xì)圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應(yīng)推遲開始負(fù)重時間。26二、髕骨骨折二、髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨髁形成髕股關(guān)節(jié)，是伸膝裝置的重要支點(diǎn)，傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌作用力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時也保護(hù)膝關(guān)節(jié)?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 常因防止跌倒時滑倒，膝關(guān)節(jié)屈曲，股四頭肌的強(qiáng)力收縮所致；或跌倒后，髕骨著地，直接的撞擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動受限?！驹\斷診斷】 髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區(qū)，伸膝功能喪失

56、。注意排除髕韌帶或股四頭肌撕裂可能。X 線檢查可明確骨折的類型和移位程度：(1)橫形骨折：骨折片有移位，還可伴有關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部橫向撕裂。(2)粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關(guān)節(jié)嚢和股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂也較少，但髕骨的關(guān)節(jié)面和股骨髁常有嚴(yán)重?fù)p傷。(3)縱形骨折：少數(shù)髕骨骨折線呈縱形走向或呈邊緣型骨折，膝關(guān)節(jié)軸位片可明確，此時應(yīng)與雙髕骨畸形相鑒別。 【治療原則治療原則】1.非手術(shù)治療 適合于無移位、移位少于 0.5cm、關(guān)節(jié)面平整或老年體弱的各類髕骨骨折，可采用加壓包扎或各種抱膝固定。早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。2.手術(shù)治療 目的在于恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)和完整，膝關(guān)節(jié)

57、和股四頭肌進(jìn)行早期功能鍛煉。手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，方式主要有：(1)切開復(fù)位髕骨周圍縫合固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮髕骨周圍縫合。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定，常用內(nèi)固定方法有：克氏針、張力帶鋼絲內(nèi)固定；鋼絲或螺釘內(nèi)固定；形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。同時修復(fù)關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部橫向撕裂。(3)髕骨部分切除，適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關(guān)節(jié)面的骨折片，將骨斷端與髕韌帶近端或股四頭肌遠(yuǎn)端縫合。(4)髕骨全切除，適合于年齡偏大、嚴(yán)重粉碎性骨折。髕骨切除，將明顯影響伸膝功能，故應(yīng)慎重考慮。27三、脛、腓骨骨干骨折三、脛、腓骨骨干骨折脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放性骨折，可伴有骨

58、髓炎、骨不連接等嚴(yán)重并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、異?；顒?。開放性骨折還可伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)?！驹\斷診斷】 局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異常活動。骨折可有成角和重疊移位。應(yīng)常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈、腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生。X 線檢查，了解骨折類型。對于脛、腓骨遠(yuǎn)端涉及干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折(Pilon 骨折)診斷上除了標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位攝片，還可行 CT 及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向及程度?！局委熢瓌t治療原則】1.無移位的脛、腓骨骨干骨折，可采用長腿石膏或小夾板固定，有移

59、位的穩(wěn)定型骨折，閉合復(fù)位后也可用石膏或夾板固定。2.不穩(wěn)定性骨折 雖可在閉合復(fù)位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨折的穩(wěn)定性，但固定時間較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，盡量采用閉合插釘間接復(fù)位技術(shù)，不強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，只要恢復(fù)力線及長度，達(dá)到糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的。也可采用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)固定。對于近端和遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不穩(wěn)定，宜采用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)同定的方法。采用接骨板固定時，宜微創(chuàng)操作，注意軟組織保護(hù)及覆蓋。3.脛腓骨開放性骨折 十分常見。處理原則應(yīng)遵循總論提出的各項原則。需特別注意軟組織創(chuàng)傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血

60、液循環(huán)。跟骨骨牽引可用于某些開放損傷患者，而外固定支架也具獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，為較佳方案。髓內(nèi)釘、接骨板螺釘內(nèi)固定應(yīng)謹(jǐn)慎使用。四、踝關(guān)節(jié)骨折四、踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折多數(shù)由間接暴力所引起，不僅骨性結(jié)構(gòu)遭受破壞，而且常包含韌帶和軟組織復(fù)合損傷。踝關(guān)節(jié)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療需解剖復(fù)位，內(nèi)固定28要可靠，以達(dá)到早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 踝關(guān)節(jié)扭傷史，外傷后局部疼痛、腫脹、畸形、踝關(guān)節(jié)活動受限?！驹\斷診斷】 踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)與踝關(guān)節(jié)扭傷相類似，均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛，腫脹、瘀斑、畸形、功能障礙。關(guān)于 X 線檢查：1.確診與分類需依靠踝關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位片，根據(jù)腓骨骨折平面來分類： A