周圍神經損傷

1、周圍神經損傷第一節(jié) 概述（一）周圍神經結構1、運動神經元位于脊髓前角內。感覺神經元位于脊髓旁的脊神經節(jié)內。交感神經元位于脊髓側角內。2、神經纖維由神經軸突組成，其內含有許多線粒體及流動的膠狀軸漿流。以磷脂為主的髓鞘包在軸索外面，其外裹以由神經膜細胞（Schwann cell）組成有細胞鞘，在每兩個細胞鞘間的中斷部分稱朗飛結。3、神經末梢包括：（1）運動末梢：即神經肌肉接頭運動終板。（2）感覺末梢：即各種感覺小體。（二）周圍神經損傷后變性與再生1、神經元（1）變性：尼氏小體消失，核外移，神經元死亡。變性程度與損傷性質、損傷程度及損傷部位有關，越近神經元的損傷，其變性程度越重。（2）再生：于3周后

2、開始時，神經元代謝活躍，供應充足軸漿流，以滿足神經再生的需要。此代謝活躍現(xiàn)象在3個月內處于高峰，6個月后漸減弱。因此神經斷傷后3-6個月內是進行修復的最佳時機。2、神經損傷近端（1）變性：軸索斷裂，溶解及消失。髓鞘破裂、溶解并吸收。神經膜細胞增生。變性范圍局限到上行1-2個朗飛結處。（2）再生：修復術后，通過軸漿流的“阿米巴”運動，其生長錐可長入遠側神經的神經膜細胞管內。3、神經損傷遠段遠段神經干因失去與神經細胞聯(lián)系，中斷了軸漿流的營養(yǎng)和酶供應，因此發(fā)生變性。（1）變性：軸索和髓鞘溶解并消失。神經膜細胞（靠神經外血管系統(tǒng)營養(yǎng)）活躍增生形成神經膜細胞管。上述三種變化合稱華勒（Waller）變性。

3、（2）再生：由神經近端軸索生長出的軸漿流呈“阿米巴”運動，其生長錐長入遠段神經細胞管內，此管獲得了軸漿流的營養(yǎng)供應后，在新生的軸突外，形成髓鞘，并呈螺旋樣自身包繞筑成板層結構，進而恢復神經的膜電位，傳遞神經沖動，此即為神經纖維的再生過程。4、神經末梢的變性與再生（1）運動終板：是運動神經纖維的終末裝置，其變性及再生情況與遠端神經干相同，運動終板發(fā)生纖維化后，神經不能再生。但運動終板纖維化時間目前沒有定論。（2）感覺末梢：感覺末梢一般變程度較輕，因其在神經斷傷后仍不斷接受周圍刺激，只是這些刺激不能傳到中樞產生感覺而已，因此感覺神經損傷后修復時間不限。（三）周圍神經損傷的分類1、神經失用神經失用即

4、神經軸突和鞘膜完整，但功能喪失，表現(xiàn)為運動癱瘓和感覺減退而電生理反應正常，常為神經短暫缺血、震蕩或沖擊所引起，大多在3周內可以恢復。2、軸突斷裂軸突斷裂，但鞘膜完整，表現(xiàn)為神經完全性損傷。有變性改變，可自行恢復，多發(fā)生于擠壓傷或較輕的牽拉傷，或止血帶損傷，多在數(shù)月內逐漸恢復。3、神經斷裂神經發(fā)生完全或不完全斷裂，我見于開放傷。完全斷裂者，臨床表現(xiàn)為運動和感覺功能完全喪失并伴有營養(yǎng)性改變。不完全斷裂者，多表現(xiàn)為不完全癱瘓，由于未斷裂部位也受到震蕩、挫傷或牽拉，故傷后數(shù)月至數(shù)周內可出現(xiàn)完全癱瘓，以后部分恢復。橫斷損傷。4、神經根性撕脫傷四肢周圍神經在其根部，如臂叢和腰骶叢脊髓部位的絲狀結構處斷裂，

5、稱根性撕脫傷或節(jié)前損傷，無法進行直接修復，（四）周圍神經損傷的檢查1、臨床檢查（1）傷部檢查：首先檢查有無傷口，如有傷口，應檢查其范圍和深度，查明軟組織損傷情況及槍彈貫通傷的徑路，檢查有無骨折及脫位，特別注意與臨近周圍神經的關系。（2）肢體姿態(tài)：肢體的姿態(tài)可以反映神經、肌肉的狀況。橈神經損傷后出現(xiàn)腕下垂；尺神經損傷后有爪形手，即第4、5指掌指關節(jié)過伸、指間關節(jié)屈曲；正中神經損傷后出現(xiàn)“猿手”畸形，即大魚際癱瘓，拇指與其他諸指平行；坐骨神經損傷后出現(xiàn)足下垂。（3）運動功能檢查：根據(jù)肌肉癱瘓程度判斷神經損傷情況，一般可用6級法區(qū)分肌力。M“0”級：無肌肉收縮。M“1”級：骨肉稍有收縮。M“2”級：

6、關節(jié)有動作，在不對抗地心引力的方向，可使該關節(jié)達到安全的活動度。M“3”級：在對抗地心引力的情況下，達到關節(jié)完全活動度。M“4”級：能對抗阻力達到關節(jié)完全活動度，但肌力較健側差。M“5”級：正常。（4）感覺功能檢查：感覺功能障礙可用6級法區(qū)分其程度。S“0”級：完全無感覺。S“1”級：深痛覺存在。S“2”級：有淺痛覺及部分觸覺。S“2+”級：同S“2”，但有感覺過敏現(xiàn)象。S“3”級：痛覺和觸覺完全，感覺過敏現(xiàn)象消失，且有兩點分辨覺，但距離較大，常大于15mm。S“4”級：感覺完全正常，二點辯別覺2-6mm。（5）腱反射：根據(jù)神經支配的肌肉受損的情況，可出現(xiàn)相應肌肉的腱反射減退或消失。如肱二頭肌

7、腱反射消失，提示病變在頸5、6神經節(jié)段。膝反射消失提示病變在腰3節(jié)段，踝反射消失，病變在骶1節(jié)段。（6）營養(yǎng)改變：神經損傷后，其支配區(qū)皮膚溫度低、無汗、光滑及萎縮，指甲起屑，生長緩慢呈爪狀彎曲等。（7）神經干叩擊試驗（Tinel征）神經損傷后或損傷神經修復后，沿該神經干遠端向近心端叩擊，當在相應平面出現(xiàn)支配區(qū)的放射痛或過電現(xiàn)象即稱Tinel征陽性。這一體征對神經損傷的診斷和神經再生的進程有較大的判斷意義。2、電生理檢查（1）肌電圖檢查：即用同心圓針電極刺入被檢肌肉，記錄其靜止及不同程度自主收縮所產生的動作電位，電位的觀察指標有波形、波幅、潛伏期和傳導速度等，其中傳導速度較穩(wěn)定，是最常用也是最可

8、靠的觀察指標。正常成人肘以下中神經運動傳導速度（MCV）為55-65m/s，感覺傳導速度（SCV）為50-60m/s。上肢神經傳導速度快于下肢，近端快于遠端。肌電圖檢查的臨床意義為：確定神經有無損傷及損傷的程度：有助于鑒別神經原性或肌原性損害：有助于觀察神經再生情況：（2）誘發(fā)電位檢查：即利用一定形態(tài)的脈沖電流刺激神經干，在神經的相應在中樞部位、支配區(qū)或神經干上記錄所誘發(fā)的動作電位。（五）神經損傷的處理1、非手術治療：適用于周圍神經損傷早期，尚不能明確損傷性質或已神經失用、神經軸索損傷或部分非太要功能損傷者。（1）肢體關節(jié)被動運動以防治肌肉萎縮及關節(jié)囊攣縮：（2）康復治療：可用按摩、電刺激等方

9、法保持肌肉張力，減輕肌肉萎位。（3）保持傷肢：使其免受燙傷、凍傷、壓傷及其他損傷。（4）藥物治療：應用營養(yǎng)神經的藥物VitB1、B6、B12地巴唑等。神經生長因子，雖然動物實驗已證實促進神經再生作用，但臨床應用尚無明確效果。2、手術治療有關神經修復方法與指征分述如下：（1）神經松解術1）神經外松解術：適應性：神經被骨折端壓迫或神經周圍有瘢痛形成，神經有粘連和壓迫，經藥物治療1-3個月無任何恢復征象者。2）神經內松解術：適應證：神經外松解術后，如發(fā)現(xiàn)神經病變部較粗大，觸之較硬或有硬結，說明神經內有瘢痕粘連和壓迫。（2）神經縫合術1）適應證：適用于神經完全性損傷，斷端分離者，且神經缺損不大，經游離

10、神經、屈曲關系，或神經移位后可在無張力下吻合者，或神經連續(xù)性雖存在，但神經病變處瘤樣膨大，其中為瘢痕組織，電興奮傳導性消失，神經支配區(qū)主要功能喪失者。2）縫合法：分離神經斷端，缺損長度是神經直徑的4倍以內時可在無張力情況下作神經縫合。在手術放大鏡或手術顯微鏡下作神經外膜或神經束膜縫合。3）術后處理：石膏固定肢體，使神經吻合口處無張力，固定時間一般需6周。應用神經營養(yǎng)藥物。去石膏后，進行功能訓練及物理療法。（3）神經移植術1）適應證：神經斷傷后缺損較大，經游離神經、屈曲關節(jié)或神經移位后無法在張力下直接接縫合者，應采用神經移植。2）移植材料：自體皮神是目前主要的移植材料，其中以腓腸神經為主要供區(qū)。

11、3）移植方法：根據(jù)神經周徑及缺損的長度切取腓腸神經。一般指神經需用單股、尺神經3股、正中、橈神經4股、坐骨神經需5-6股。在手術顯微鏡下進行電纜式的束膜縫合。當神經缺損過長（大于10cm以上）4）術后處理：臂叢根性撕脫可供移位神經，有肋間神經、膈神經、副神經、頸叢神經及健側頸，神經根。正中神經無法修復時，可用尺神經手背支或橈神經手背支移位，修復正中神經感覺支缺損。3）移位方法：供區(qū)神經在盡可能的遠端切斷后，移位于受區(qū)神經主要功能束。長度不夠時可移植神經。通常進行束膜縫合法，也可應用黏合法。4）術后處理：同神經移植法或神經縫合法。術后功能訓練時，強調供區(qū)神經的功能鍛煉。第二節(jié) 上肢周圍神經損傷一

12、、正中神經損傷腕部的正中神經位置較表淺，易被銳器傷且常伴有屈肌腱損傷。肱骨髁上骨折與月骨脫位，多為挫傷或擠壓傷。繼發(fā)于肩關節(jié)及肘關節(jié)脫位者為牽拉傷。此外，正中神經可因腕部骨質增生、腕橫韌帶肥厚或旋前圓肌的肥大等，而產生慢性神經壓迫癥狀。（一）臨床表現(xiàn)1、腕部正中神經損傷（1）畸形：早期手部畸形不明顯，后可見大魚際肌萎縮并扁平，拇指內收呈猿掌畸形。（2）運動：拇指不能對掌，不能用拇指腹接觸其也指尖。（3）感覺：在掌側，拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半，在背側，示指、中指遠節(jié)均有感覺障礙。（4）營養(yǎng)改變：手部皮膚和指甲均有顯著營養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端小而尖，皮膚干燥不出汗。2、肘部正中神經損傷（1）運

13、動改變：除上述改變外，尚有拇指和示指不能屈曲。（2）感覺與營養(yǎng)改變：同腕部正中神經斷裂。（二）診斷1、在腕、肘部有明顯外傷史。2、典型的猿手畸形，橈側3個半手指感覺障礙，拇指對掌功能喪失，拇、示指末節(jié)屈曲不能（肘部受損時）。3、肌電圖檢查可明確損傷部位及性持（三）治療1、保守治療（包括藥物治療、理療及功能訓練）。適用于輕度損傷或病程短者。2、手術治療適合于經保守治療三個月無恢復者或開放性神經損傷。根據(jù)損傷性質選擇不同手術方式。二、尺神經損傷在腕部，尺神經易受切割傷。在肘部、尺神經可受直接外傷或骨折脫臼合并損傷。嚴重肘外翻畸形及尺神經滑脫所引起的尺神經損傷，又稱慢性尺神經炎或肘管綜合征。有頸肋或

14、胸廊出口綜合征時。（一）臨床表現(xiàn)1、畸形尺神經損傷后可出現(xiàn)手部爪牙狀畸形（大多限于環(huán)小指），低位損傷爪狀畸形較高損傷明顯。2、運動尺神經在肘部損傷時，屈腕力減弱及不能伸環(huán)指和小指遠側關節(jié)。各手指不能內收外展。拇指和示指不能對掌成“O”形。3、感覺尺神經在腕部損傷，手掌尺側、小指全部和環(huán)部尺側半感覺障礙。尺神經在肘部損傷，除上述感覺障礙外，手背尺側半亦有感覺障礙。（二）診斷1、腕、肘部的外傷史。2、典型癥狀與體位，如環(huán)指和小指屈曲呈爪形手，第一背側骨間肌萎縮，手指不能內收外展，環(huán)指和小指有感覺障礙。3、肌電圖檢測可明確損傷部位及性質。（三）治療原則同正中神經損傷的處理。三、橈神經損傷橈神經在肱骨

15、中下1/3處貼近骨干，此處橈神經易受損，橈骨頭前脫位可壓迫牽拉橈神經深支，手術不慎也可傷及此神經。（一）臨床表現(xiàn)由于伸腕、伸拇及伸指肌癱瘓，手呈“腕下垂”畸形。由于旋后肌癱瘓，前臂呈旋前畸形。肘以下平面損傷時，由于支配橈側腕伸肌的分支未受損，故腕關節(jié)可背伸，但向橈偏，僅有垂拇、垂指和前臂旋前畸形。2、運動橈神經在上臂損傷后，出現(xiàn)伸腕、伸拇、伸批不能，由于肱二頭肌的作用，前臂旋后能夠完成，但力量明顯減退。拇指不能向橈側外展，如橈神經損傷平面在肘關節(jié)以下，主要表現(xiàn)為伸拇和伸指不能。3、感覺感覺支損傷后，在手背橈側半、上臂下半橈側的后部、前臂背側及虎口背側感覺減退或消失。（二）診斷1、典型的外傷史，

16、如肱骨干中下1/3骨折、橈骨小頭脫位等。2、典型的癥狀與體位，如腕下垂及伸拇和伸指不能，虎口區(qū)有感覺障礙。3、肌電圖檢測可明確損傷部位及性質。（三）治療原則與正中神經損傷基本一致，骨折所致神經損傷一般先保守治療觀察2-3個月后再決定治療方案。四、臂叢神經損傷常見于交通事故傷，上肢牽扯拉傷及分娩過程中胎頭與肩分離過度的產傷。（一）臨床表現(xiàn)1、畸形上肢呈松馳性癱瘓，肩下垂、眼裂變小、眼球內陷及瞳孔縮小，呈Horner征（+）。2、運動（1）臂叢上干損傷：表現(xiàn)為肩關節(jié)不能外展及上舉，肘關節(jié)不能屈曲。腕關節(jié)和手的功能正常。如聳肩活動喪失則提示C5、6神經根性撕脫。（2）臂叢下干損傷：表現(xiàn)為手指與拇指不

17、能屈曲和伸直，拇指不能對掌、對指，手不合攏與分開。而肩、肘及腕關節(jié)功能尚正常。如Horner征（+）則提示C8、T1神經根性撕脫。（3）全臂叢根性損傷：表現(xiàn)為上肢癱瘓，無任何運動功能。3、感覺（1）臂叢干損傷：表現(xiàn)為肩外側、上臂及前臂外側皮膚感覺障礙。（2）臂叢下干損傷：表現(xiàn)為手及前臂內側皮膚感覺障礙。（3）全臂叢損傷：表現(xiàn)為除上臂內側外整個肢體皮膚感覺障礙。（二）診斷1、上肢五大神經（腋、肌皮、正中、橈及尺神經）任何兩根神經現(xiàn)時損傷（非切割）即可定位在臂叢部位損傷。2、胸大肌與背闊肌功能障礙，臂叢損傷的部位定在鎖骨上。如該二肌功能正常，臂叢損傷的部位則定在鎖骨下。3、聳肩不能或有Horner

18、征（+），臂叢損傷的部位定在節(jié)前或稱根性撕脫傷。4、電生理檢查上肢體五大神經SNAP存在而SEP消失者為節(jié)前損傷，SNAP與SEP均消失者為節(jié)后損傷。（三）處理原則1、臂叢節(jié)后損傷應觀察三個月，進行保守治療。2、臂叢損傷和手術指征為：節(jié)前損傷。伴有鎖骨下動脈或腋動脈損傷。開放性損傷。經三個月保守治療，肢體功能無好轉的節(jié)后損傷。3、臂叢損傷的手術方法：節(jié)后損傷按損傷性質不同進行神經粘連松解、神經減壓、神經縫合或神經移植術。節(jié)前損傷進行神經移位術，移位方式為隔神經至肌皮神經，副神經至肩胛上神經，肋間神經至腋神經或橈神經，健側頸，神經至正中神經。第三節(jié) 下肢周圍神經損傷一、腓總神經損傷腓總神經損傷是

19、下肢最常見的神經損傷，當坐骨神經受傷時，腓總神經受損亦多于脛神經。常見于火器傷，國窩附近的創(chuàng)傷或手術損傷，腓骨頭骨折，以及石膏壓迫傷等。（一）癥狀與體征1、腓深神經損傷腓深神經支配踝關節(jié)背伸肌及趾伸肌，因此，神經斷傷后，即出現(xiàn)足下垂、踝關節(jié)不能背屈、足趾不能背伸。當足底放在地板上時，不能舉起足的前部和足趾。拇趾和第二趾背面相對緣的皮膚感覺缺失。當腓淺神經正常時，由于腓骨長短兩肌的作用，足可趨向外翻，當行路時更為明顯。當腓深神經在脛前肌與趾長伸肌分支以下斷傷時，除拇趾不能背伸外，其他足部運動均無障礙，皮膚感覺缺失范圍同上。2、腓淺神經損傷由于腓淺神經支配的肌肉（腓骨長、短肌）主要的功能是使足外翻

20、。因此，神經斷傷后足即不能外翻，當踝關節(jié)伸屈時，足即趨向內翻姿勢。皮膚感覺障礙限于小腿外側下2/3及大部分足背皮膚。由于鄰近皮神經能夠迅速代償，故某些病例僅是皮膚感覺減退。3、腓總神經損傷其癥狀與腓淺、腓深兩神經同時損傷相同。特點如下：足呈馬蹄內翻樣畸形，及足下垂和足內翻。足趾不能背伸，長久后可產生爪形足，即跖趾關節(jié)背伸，趾關節(jié)屈曲。皮膚感覺缺失范圍限于小腿外側與足背，亦可因臨近皮神經代償，而感覺僅出現(xiàn)在減退現(xiàn)象。（二）診斷和檢查要點1、腓淺神經損傷診斷和檢查要點：足下垂。踝關節(jié)不能背屈，趾不能背伸。皮膚感覺障礙限于拇趾與第二趾背面的相對緣皮膚。脛前肌萎縮。2、腓淺神經損傷診斷和要點：皮膚感覺

21、障礙限于小腿外側和足背皮膚。踝關節(jié)不能背屈和外翻。3、腓總神經損傷診斷和檢查要點：足下垂。踝關節(jié)不能背屈和外翻。足趾不能背伸。小腿外側和足背皮膚感覺缺失或減退。脛前及小腿外側的肌肉萎縮。4、肌電圖檢查相應在支配肌群有失神經肌電表現(xiàn)。（三）治療原則下肢周圍神經損傷的治療原則與上肢一致，閉合性操作可保守治療，嚴密觀察3個月，無效者應手術探查，根據(jù)病理改變，選擇相應手術。開放性損傷應立即手術治療。二、脛神經損傷單純脛神經損傷在下肢較少見，常為坐骨神經損傷的一部分，膝關節(jié)部位的骨折與脫位有時可累及脛神經。（一）癥狀與體征脛神經損傷后都有足底皮膚感覺缺失，運動障礙根據(jù)損傷水平的不同而異。脛神經若在國窩或其以上部位損傷時，由于小腿后側與足底肌肉全部麻痹，踝關節(jié)與足趾則不能跖屈，跟腱反射消失。因而步行緩慢，足跟提起困難，不能以足尖站立。踝內翻因由于脛前?。枭窠浿洌┐嬖趦H受到影響，只是在脛腓神經聯(lián)合損傷時，踝內翻運動才完全消失。由于腓腸神經亦麻痹，皮膚感覺缺失范圍除足底、趾背與足跟內外側外，還包括