二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

1、精品二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2012 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā), 2012 ? 2 號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍二級綜合醫(yī)院

2、評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2012 年版）實(shí)施細(xì)則適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)輅7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63 節(jié) 321 條 583 款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：1. 二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科- 可編輯 -研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V

3、特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。2. 本細(xì)則中引用的疾病名稱與ICD-10 編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)疾病分類與代碼（修訂版）的通知（衛(wèi)辦綜發(fā), 2011 ? 166號）。3. 本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3 編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操作，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008 版（劉愛民主編譯）。二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)

4、量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有 標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。II表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述式（一）評審采用 A、 B、 C、 D 、 E 五檔表達(dá)方式A- 優(yōu)秀B- 良好C-合格D- 不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)輅的項目。判定原則是要達(dá)到“ B-良好”檔者，必須先符合“ C-合格”檔的 要求，要到“ A-

5、優(yōu)秀”，必須先符合“ B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA 循環(huán)原理， P 即 plan,D 即 do ， C 即check ， A 即 act ，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2 。III名稱節(jié)條款核心條款支第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333四、評審結(jié)果表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果表 3 第一

6、章至第六章評審結(jié)果IVABCD良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)， 成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能肩效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章， 未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無項目 類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一章 醫(yī)院功能任務(wù)1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 4三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)7四、應(yīng)急管理9五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研12六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） 14第二章 醫(yī)院服務(wù) 17一、預(yù)約診療服務(wù)（

7、可選，縣醫(yī)院為必選） 17二、門診流程管理19三、急診綠色通道管理21四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理29六、保障患者合法權(quán)益30七、投訴管理32八、就診環(huán)境管理34第三章 患者安全 36一、確立查對制度，識別患者身份36二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 38三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤40四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求42五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全43六、臨床“危急值”報告制度45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生46八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生47九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事

8、件48十、患者參與醫(yī)療安全50第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)51一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 51二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)54三、醫(yī)療技術(shù)管理58四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 61五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)64六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)71七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)76八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 82九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)86十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)90十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)92十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 95十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 97十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)101十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 1

9、13十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)122十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 131十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)135十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 143二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 150二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 157二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 161二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)165第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)171一、確立護(hù)理管理組織體系 171二、護(hù)理人力資源管理174三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)178四、護(hù)理安全管理183五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 185第六章 醫(yī)院管理 190一、依法執(zhí)業(yè)190二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 193三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 196四、人力資源管理 198五、信息與圖書管理 202六、財務(wù)與價格管理 206七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 211八、后勤保障管理 213九、醫(yī)學(xué)裝備管理 219十、院務(wù)公開管理 224十一、醫(yī)院社會評價 226第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價227一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)228二、住院