三級綜合醫(yī)院等級評審(介入)

1、叮叮小文庫介入診療管理與持續(xù)改進一、介入診療應急預案與工作流程（對應條款4.21 .1 .1 ） 4.21.1.1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務相適應，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求【C】 1.所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準人 資格。 2.介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務相適應。 3. 有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。 4.有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應急 預案與工作流程5相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程?！綛】主管部門對開展項目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有

2、改進措施。 【A】 1.根據(jù)臨床需要，能提供24 小時介入診療服務。 2.相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。（1） 培訓目的 提高介入診療相關(guān)人員對意外及并發(fā)癥的防范意識，對突發(fā)事件的應對能力。規(guī)范多科醫(yī)、護人員協(xié)作對介入診療發(fā)生緊急意外情況處理措施，保證突發(fā)事件的處理中及時有效地進行，確?；颊甙?全，有效預防 和避免不良意外事件，持續(xù)改進。（2） 培訓對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護士、技師。（3） 培訓內(nèi)容介入手術(shù)應急預案、危重患者介入手術(shù)搶救流程、介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能、介入診療流程。1. 介入手術(shù)應急預案 介入診療技術(shù)的廣泛應用，對促進現(xiàn)代臨床醫(yī)學向微創(chuàng)方向發(fā)展具有重要意義

3、。隨著介入診療技術(shù)快速發(fā)展，介入診療過程中，各種意外鮮見報道或親歷親見。為防范意外 發(fā)生且意外發(fā) 生后做出科學規(guī)范的處理，特制訂介入科介入手術(shù)應急預案。（ 1 ）碘造影劑過敏 重度反應：喉頭和支氣管痙牽，弓 I 起氣喘和呼吸困難；神經(jīng)血管水腫，可見大片皮疹，皮膚、 黏膜出血及肺水腫等，過敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏驟停。 重度反應緊急治療：對神經(jīng)血管水腫者可肌內(nèi)注射非那根25-50mg ; 喉頭或支氣管痙攣者，皮下注射或肌內(nèi)注射0.1% 腎上腺素 0. 5-1.0ml ，或氨茶堿5-1.5g 或喘定 1-2g 置于生理鹽水或葡萄糖液 20004000mg 中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-

4、400mg 或肌內(nèi)注射地塞米松5-10mg ，以 抑制機體的過敏反應；除此以外，根據(jù)情況予以輸氧、氣管插管、人工呼吸、心臟按摩、抗癲癇、抗休克治療；同時緊急通知相關(guān)科室會診。（ 2 ）心腦血管意外 心室顫動與無脈搏的室性心動過速的處理：基本生命支持措施，持續(xù)性室頗/室速，按需要除頗至 3 次（ 200J,200-300J,360J ） ;持續(xù)心肺復蘇，氣管插管，建立靜脈通道腎上腺素 1mg 靜脈推注，每 3-5 分鐘重復應用；除顫360J ， 30-60 秒；藥物治療持續(xù)或復發(fā)性室顫/ 室速；每次用藥30-60 秒后，除顫 360J ；同時緊急通知相關(guān)科室會診。 心搏停頓或嚴重心動過緩的處理：

5、持續(xù)心肺復蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管；針對病因給予治療；考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏；腎上腺素 1mg 靜脈推注，每3-5 分鐘重復應用；阿托品 1mg 靜 脈注人，每3-5 分鐘重復應用至總量0. 04mg/kg ；同時緊急通知相關(guān)科室會診。 無脈搏性電活動的處理：持續(xù)心肺復蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管，檢測血流；針對病因處理，擴容、改善通氣等；腎上腺素 1mg 靜脈推注，每 3-5 分鐘重復應用；阿托品 1mg 靜脈注入，每3-5分鐘重復應用至總 0. 04mg/kg ;同時緊急通知相關(guān)科室會診。(3)非靶血管栓塞的處理：置入溶栓導管至誤栓塞動脈血管溶栓尿激酶25萬50萬單位溶于生理鹽水或

6、低分子右旋糖酥250ml ,接高壓注射器及溶栓導管緩慢持續(xù)注入；t-PA (組織纖溶酶原激活劑)溶于 50m1生理鹽水2小時內(nèi)靜脈注完；擴血管藥物使用。(4 )血管損傷的處理：導管前端引起血管內(nèi)皮損傷所致血管夾層四肢遠端血管可不予特殊處理， 胸腹部臟器血管及四肢大血管必要時置入覆膜支架治療。(5)血栓形成的處理：尿激酶25萬50萬單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖醉250ml ,接高壓 注射器及溶栓導管緩慢持續(xù)注入；t-PA (組織纖溶酶原激活劑)溶于 50ml生理鹽水2小時內(nèi)靜脈滴注;球囊壓碎血栓或支架置人恢復血流。(6)血腫形成的處理：血腫一旦發(fā)生，必須立即再次壓迫止血，壓迫止血的時間要延長；

7、局部血腫明顯時，穿刺抽吸血腫內(nèi)積血或適當擴大皮膚切口放出積血。皮下淤血者在止血后要進行局部理療，以促進血腫吸收；巨大血腫壓迫血管和神經(jīng)者，需要外科清除血腫弁止血。(7)導管或?qū)Ыz打結(jié)的處理：在透視監(jiān)視下將導管撤到較粗大的降主動脈腔內(nèi)進行松解或在導管內(nèi)插人較硬的導絲依靠導絲的口附近，在切開血管取出導管。(8)導管或?qū)Ыz折斷的處理：立即停止介入手術(shù)操作，讓患者采取適當?shù)捏w位防止斷裂導絲導管進人心、腦等重要血管分支。采用套圈器、取石網(wǎng)籃、血管鉗取出斷裂導管導絲。(9)設(shè)備故障的處理：血管造影機故障緊急聯(lián)系廠商工程師，盡可能電話連線排除故障，終止介入手術(shù)，不能電話連線排除故障的聯(lián)系廠商工程師現(xiàn)場維修。

8、(10)突發(fā)停電的處理：及時聯(lián)系總務處了解停電原因，停電10分鐘以上終止介入手術(shù)。2?危重患者介入手術(shù)搶救流程圖(圖4-24 )圖4-24危重患者介入手術(shù)搶救流程163?介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能(表4-59 )表4-59介入科與相關(guān)科室協(xié)作關(guān)系表序號疾病分類介入手術(shù)科室協(xié)作科室協(xié)作科室職責急危重搶救協(xié)作科室急危重搶救協(xié)作職能1頭頸血管疾病介入科神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科術(shù)前評估、術(shù)中觀察麻醉科重癥醫(yī)術(shù)中搶救、術(shù)后管理2頜卸部血管疾病五官科麻醉科重癥醫(yī)3拓胸廓血管與腔道血管疾病胸外科呼吸內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)4消化系血管與腔道疾病普外科消化內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)5泌尿系血管與腔道疾病泌尿外科腎病內(nèi)科麻醉科重癥醫(yī)6生殖

9、系血管與腔道疾病婦產(chǎn)科麻醉科重癥醫(yī)7脊柱疾病骨外科康復科麻醉科重癥醫(yī)8大血管與外周血管疾病心臟外科血管外科麻醉科重癥醫(yī)4?介入診療流程(1)住院患者由病房管床醫(yī)師填寫介入診療申清單或會診單弁送介入科，接診醫(yī)師到病房查看患 者后決定診療時間。(2) 介入科接到病房要求介入診療的會診單后，由住院總醫(yī)師或高年資醫(yī)師盡快到病房會診，弁 在會診單上寫明會診意見，對適合介入診療的患者由管床醫(yī)師填寫介入診療申清單到介入手術(shù)室約定診療時間。(3) 門診患者須行介入診療時，由介入科接診醫(yī)師評估是否介入診療的適應證，在排除禁忌證后完善術(shù)前檢查和預約診療時間。(4) 對確認可以接受介入診療的患者，由介入科高年資醫(yī)師

10、向患者或其家屬詳細介紹介入診療的方法、途徑、可能出現(xiàn)的弁發(fā)癥、可預期的效果、術(shù)中所用的介入材料及其費用，征得患者或其家屬的同意弁簽署知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用同意書。腫瘤介入治療的患者應提前確定化療方案；其他介入治療的患者提前確定術(shù)中用藥方案，弁將化療藥物及其他術(shù)中用藥寫在預約通知單上，再由病房醫(yī)師開具醫(yī)囑取藥；對各種需放置支架的患者，由介入科高年資醫(yī)師根據(jù)精確測量情況提前預訂合適的支架。(5) 住院患者由病房醫(yī)生攜帶病歷陪同護送至介入手術(shù)室，病情嚴重或手術(shù)復雜時病房醫(yī)師應全 程陪同監(jiān)護，弁待手術(shù)結(jié)束后護送患者同病房。每天早晨上班后由總住院醫(yī)師將當天的手術(shù)安排予以 通報，弁按照

11、事先的安排順序叫號，急癥患者優(yōu)先。(6 )患者到達介入手術(shù)室后，由當班技師詳細登記患者的信息，弁將知情同意書、委托書、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用同意書放在病歷中；由當班護士安排患者上檢查床，接心電監(jiān)護，打開手術(shù)包準備手術(shù)，其間應嚴格執(zhí)行查對制度防正差錯事故的發(fā)生。(7)手術(shù)中醫(yī)師、護士和技師均應堅守崗位，各司其職。（8）手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師或助手壓迫止血，弁向患者詳細交代注意事項，由護士協(xié)助包扎止血,非危重和復雜患者介入手術(shù)結(jié)束后可由護士護送患者同病房。任何時候都不允許讓患者自己來、自己同病房；手術(shù)醫(yī)師應及時書寫手術(shù)記錄，技師應及時處理圖像、刻錄光盤或打印圖像，急癥患者應盡快將影像資料交給病房醫(yī)師

12、；護士應及時結(jié)算手術(shù)費用、整理房間弁安排下一個患者上檢查床。（9）對單純接受介入造影檢查的患者，手術(shù)醫(yī)師應在24小時內(nèi)將診斷報告寫出由患者家屬取回交病房放病歷保管。二、介入診療技術(shù)管理規(guī)定及流程（對應條款4.21 .2.1 ）4. 21. 2. 1執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范?！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細則文件與管理流程，弁執(zhí)行。2.有相關(guān)人員培訓計劃、培訓方案弁考核?！綛】1.相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%, 2.有主管部門對規(guī)范落實情況、培訓效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進措施。【A】與持續(xù)改進有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作

13、事件發(fā)生。2.相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100% o（一）培訓目的加強介入科技術(shù)人員對介入診療技術(shù)管理規(guī)范認識，規(guī)范介入診療行為，保障介入診療質(zhì)量與安全（2） 培訓對象。介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護士、技師。（3） 培訓內(nèi)容國家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范；綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程。1 .國家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范（1）綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號）（2）外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201288號）（3）神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201289號）（4）心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011 ）年版（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011107號）2 .綜合介

14、入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程為了規(guī)范醫(yī)院介入診療技術(shù)臨床應用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本方案。（1）介入診療醫(yī)師應滿足以下條件： 取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)或與開展的綜合介入診療相適應的臨床專業(yè)。有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗。 經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門認定的綜合介入診療培訓基地系統(tǒng)培訓弁考核合格。 開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應當符合以下要求：a.有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓基地系統(tǒng)培訓弁考 核合格。b.技師經(jīng)綜合介入診

15、療培訓基地系統(tǒng)培訓弁考核合格。經(jīng)過考試取得衛(wèi)生部頒發(fā)的DSA大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。c.護士經(jīng)過相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓弁考核合格。（2）嚴格遵守綜合介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握綜合介入診療技術(shù)的適應證。（3）介入手術(shù)室（造影室） 符合放射防護及無菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰，有單獨的更衣洗手區(qū)域。 配備有數(shù)字減影功能的血管造影機，配備心電監(jiān)護。 具備存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負責登記保管。（4 ）有經(jīng)過正規(guī)培訓、具備綜合介入診療技

16、術(shù)臨床應用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過綜合介入診 療相關(guān)知識和技能培訓的、與開展的綜合介入診療相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員。（5）開展三級以上綜合介入診療手術(shù)，在滿足以上基本條件的情況下，還應當符合以下要求： 有獨立的醫(yī)學影像科（介入放射）或者與開展綜合介入診療工作相適應的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內(nèi)累計完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于2000例，其中開展三級以上綜合介入診療手術(shù)不少于 1000例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。 有至少2名經(jīng)過正規(guī)培訓、具備住級以上綜合介入診療手術(shù)臨床應用能力的本院在職醫(yī)師，其 中至少1名 具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務任職資格。 具備滿足開展三

17、級以上綜合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室（造影室）、重癥監(jiān)護室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。am入手術(shù)室（造影室）。數(shù)字減影血管造影機具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好；具備醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉條件，能夠進行心、肺、腦搶救復蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機、除顫器、吸引器、血氧監(jiān)測儀等必要的急救設(shè)備和藥品。b.重癥監(jiān)護室。設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，達到川級潔凈輔助用房標準，病床不少于6張，每病床凈使用面積不少于15m 2 ;配備多功能監(jiān)護儀和呼吸機，多功能監(jiān)護儀能夠進行心電圖、血壓和血氧等項目監(jiān)測；能夠開展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測項目和有創(chuàng)呼吸機治療；有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運重癥患者的措施

18、和設(shè)備；具備經(jīng)過專業(yè)培訓的、有5年以上重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士一，能夠滿足三級以上綜合血管介入診療專業(yè)需要。C?醫(yī)學影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進行常規(guī)和床旁血管檢查，具備計算 機X線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI ），以及醫(yī)學影像圖像傳輸、存儲與管理系統(tǒng)?！綜】1.有各級各類人員崗位職責,三、介入診療人員崗位職責（對應條款4.21 22 ） 4.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓合格。相關(guān)人員知曉，弁能遵循。2.醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓合格。3.人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。4.具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員?！綛】

19、1.主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施。2.有對相關(guān)人員培訓后上崗能力的評價，弁有相關(guān)資料；【A持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。（一）培訓目的通過專業(yè)的準人資格與職責的培訓，明確介入科各級醫(yī)務人員應盡的權(quán)利與義務，促進介入科加 強自我管理，規(guī)范介入診療行為，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護士、技師。（三）培訓內(nèi)容介入診療相關(guān)人員崗位職責（略，見表 4-60 ）。表4-60介入診療相關(guān)人員崗位職責培訓計劃表培訓時間培訓內(nèi)容主講人培訓對象主任崗位職責；副主任崗位職責；住院總醫(yī)師崗位職責；技師組長岡位職責；護師組長岡位職責、主

20、任醫(yī)師岡位職責；副主任醫(yī)師岡位職責；主治醫(yī)師崗位職責；醫(yī)師崗位職責；主任技師崗位職責；副主任技師崗位職責；主管技師崗位職責；技師崗位職責，副主任護師崗位職責；主管護師崗位職責；護師崗位職責介入診療科相關(guān)人員四、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理（對應條款4.21.3.1 ）4.21.3.1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理?！綜】1.有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，弁執(zhí)行。2.在實施介入診療前，必須經(jīng) 2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），弁有記錄?！綛1.授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。2.主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進措施?！続】持

21、續(xù)改進有成效，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。 （一） 培訓目的加強介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理，規(guī)范技術(shù)操作權(quán)限，授權(quán)管理落實到位，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、醫(yī)務處管理人員。（三）培訓內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）；介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度。1.醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201294 號）。2.介入診療顫金質(zhì)授權(quán)制度（1 ）血管疾病介入診療醫(yī)師 資質(zhì)要求：a.取得醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)。b.有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。c.經(jīng)過衛(wèi)生部認定

22、的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓弁考核合格。d.經(jīng)2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。e.專業(yè)護士及其他技術(shù)人員經(jīng)過心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓弁考核合格。 培訓：擬從事心血管疾病介入診療的醫(yī)師應當接受至少1年的系統(tǒng)培訓。a.培訓基地由衛(wèi)生部認定，且具備相關(guān)條件。b.心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓要求。在上級醫(yī)師指導下，獨立完成規(guī)定數(shù)量的診斷性心導管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例，弁經(jīng)考核合格。擬從事冠心病介入治療的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，獨立完成不少于50例冠狀動脈造影病例和不少于25例冠心病

23、介入治療病例，弁經(jīng)考核合格。擬從事導管消融治療的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，獨立完成不少于20例導管消融治療病例，弁經(jīng)考核合格。擬從事起搏器治療的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，獨立完成不少于10例起搏器治療病例，弁經(jīng)考核合格。擬從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下，獨立完成不少于25例診斷性心導管檢查、心血管造影病例和15例先天性心臟病介入治療病例，弁經(jīng)考核合格。c.在上級醫(yī)師指導下，參加對心血管疾病介入診療患者的全過程管理，包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學科共同會診、心血管疾病介入診療操作、介入診療操作過程記錄、圍術(shù)期處理、重癥監(jiān)護治療和手術(shù)后隨訪等。d.在境外接受心血管疾病介入

24、診療系統(tǒng)培訓1年以上、完成規(guī) 定病例數(shù)的醫(yī)師，有培訓機構(gòu)的培訓證明，弁經(jīng)考試、考核合格的，可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。（2）綜合介入診療醫(yī)師 資質(zhì)要求：a.取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)或與開展的綜合介入診療相適應的臨床專業(yè)。b.有3年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗。c.經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的綜合介入診療培訓基地系統(tǒng)培訓弁考核合格。d.開展三級以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應當符合以下要求：有5年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。培訓：a.經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓基地系統(tǒng)培訓弁考核合格。b二專業(yè)護士及其他技術(shù)人員經(jīng)12個月的系統(tǒng)培訓I

25、。過相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓弁考核合格。c.擬從事綜合介入診療的醫(yī)師應當接受不少于 6個月的系統(tǒng)培訓。擬從事三級以上綜合介入診療的醫(yī)師應當接受不少于（3）介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)流程：申請者向所在科室提出書面申請，填寫“介入診療資質(zhì)授權(quán)中報表”，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對其進行考核，做出綜合評價，報醫(yī)務處審核，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會評審，主管副院長審批。（4）授權(quán)與再授權(quán)：醫(yī)師經(jīng)過培訓弁考核合格取得相應的資質(zhì)證書，具有獨立進行該介入手術(shù)能力時，可向科室和醫(yī)院提出該介入手術(shù)權(quán)限的申請，科室和醫(yī)院將根據(jù)實際情況做出能力評價和是否授權(quán)的決定，具體程序如下：醫(yī)師在衛(wèi)生部認定的機構(gòu)中培訓后，且考核合

26、格取得相應的資質(zhì)證書，具有獨立進行相關(guān)黛質(zhì)介入手術(shù)能力后，個人提交申請，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論后討論意見上報醫(yī)務處；醫(yī)務處組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行討論審核，給出技術(shù)能力評價， 合格者給予相關(guān)級別介入手術(shù)的授權(quán)。根據(jù)工作情況每年集中實施一次評價與再授權(quán)。五、介入診療室消毒隔離（對應條款4.21.3.4）4.2134有消毒隔離制度。【C】1.介入手術(shù)室（導管室）應納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。2.按照相關(guān)規(guī)定，對介入手術(shù)室（導管室）實施定期監(jiān)測弁有記錄。3.對相關(guān)人員有培訓與教育。4.相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，弁執(zhí)行?！綛】院科按照制度和流程要求檢查落實情況，對

27、存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續(xù)改進有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達到院內(nèi)感染管理規(guī)定。（一）培訓目的通過培訓使介入手術(shù)相關(guān)人員熟悉和遵循介入手術(shù)規(guī)章制度、法律法規(guī)，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護士、技師。（三培訓內(nèi)容介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范；介入手術(shù)室消毒隔離制度。1 .介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范（1）消毒管理辦法）（衛(wèi)生部令第27號;2001年12月29日部務會通過，2002年7月1日起施行）)(2GB/T27949-2011(3 GB15982-2012(4 GB28235-2011(5 WS/T368-2012醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求醫(yī)院消毒衛(wèi)生

28、標準紫外線空氣消毒器安全與衛(wèi)生標準醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2.介入手術(shù)室浦毒隔離制度（1）必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)(2)手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應先做無菌手術(shù)。再做污染手術(shù)。(3)對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，弁有標記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴密消毒。(4 )介入手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應符合無菌操作要求。(5 )護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。(6)各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，剪刀等應高壓蒸汽消毒。

29、(7)工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。(8)經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員做細菌培養(yǎng)，弁做好記錄。(9 )用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測弁登記。(10 )手術(shù)室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/m 3。六、放射防護管理制度及應急預案(對應條款4.21.5.1 )4.21.5.1 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！綜】1.有職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報

30、告。2.有放射診療和放射防護管理制度， 弁落實。3微射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。4.患者的敏感器官和組織有防護。5.定期對相關(guān)人員防護進行培訓，組織應急演練，弁有考核。6.定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)側(cè)和檢查。7.定期對相關(guān)人員進行健康檢查，有健康檔案。【B】主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續(xù)改進有成效，環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。(一)培訓目的規(guī)范放射人員對放射防護的處理措施，提高工作人員對突發(fā)事件的應對能力，加強個人與患者放射輻射防護，保證突發(fā)事件有序、有效地進行，保障診療

31、安全。(二)培訓對象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護士、技師。(三)培訓內(nèi)容放射輻射防護相關(guān)法律、法規(guī)，放射輻射防護安全管理制度；放射防護器材及個人防護用品使用。1 .放射輻射防護箱關(guān)法律、法規(guī)(1)放射性同位家與射線裝置安全和防護條例(中華人民共和國國務院令第449號，20050914 )(2)放射診療管理規(guī)定)(衛(wèi)生部令第46號。自2006年3月1日起施行)(3)放射工作人員職業(yè)健康管理辦法)(衛(wèi)生部令第55號，自2007年11月1日起施行)(4) GBZ98-2002 放射工作人員的健康標準(5)衛(wèi)生部發(fā)布放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范(衛(wèi)通20112號20110121 )(6) GBZ128

32、-2002職業(yè)性外照射個人監(jiān)側(cè)規(guī)范(7) GB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標準(8)放射性同位素與射線裝置安全和防護管理辦法(國家環(huán)境保護令第 18號;20110418 )放射場弁定期進行2 .放射輻射防護安全管理制度(1)開展放射診療工作應具有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的放射診療場所及配套設(shè)施 所、射線裝置及影像的質(zhì)最監(jiān)督監(jiān)測工作，若不達標則須治理后方可從業(yè)。(2)介入手術(shù)室須具有質(zhì)量控制與安全防護專(兼)職管理人員和管理制度，弁配備必要的防護用品和監(jiān)測儀器。(3)介入診療工作人員應經(jīng)過相關(guān)培訓取得放射工作人員證，要加強職業(yè)病防治法和國家放射衛(wèi)生防護條令學習，要依法進行工作，

33、遵守國家有關(guān)放射防護管理法律法規(guī)。(4 )介入技師應取得衛(wèi)生部大型醫(yī)用設(shè)備上崗證 ，弁定期接受放射防護知識培訓和健康體檢， 每兩年到市職防院進行體槍，體檢結(jié)果記人健康檔案。(5)從事介入診療工作必須依照標準和有關(guān)規(guī)定配備必要的個人放射防護裝置，必須佩戴個人劑 量計上崗，每季度更換測試一次，結(jié)果記人個人劑量計檔案，不佩戴個人劑量計嚴禁上崗。(6)放射裝置場所必須設(shè)置放射性替示標志和必要的安全防護聯(lián)鎖裝置、輻射報警裝置和工作信 號指示裝置。(7)建立放射安全防護管理組織，切實做好放射安全防護工作，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，定期做好放射裝置的維修保養(yǎng)、劑量監(jiān)測和環(huán)境輻射監(jiān)測工作，弁建立保養(yǎng)、監(jiān)測的記錄檔案。發(fā)生放射安全事故立即啟動應急預案，弁報上級主管部門。3.放射防護器材及個人防護用品使用(1)介入手術(shù)中？盡可能避免直接用手在透視下操作。(2)減影曝光時工作人員應在防護較好的控制室內(nèi)。(3)介入手術(shù)時要穿戴鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛面罩及性腺防護等，弁利用距離防護原則，加強自我防護。(4)在放射環(huán)境工作時，要佩戴醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的個人計量儀，每季度更換。(5)患者在行放射檢查時，醫(yī)務人員應做好非照射敏感部位的防護。七、介入診