嚴(yán)重休克的急救與護(hù)理

1、主講教師：文若蘭主講教師：文若蘭 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心 是由各種嚴(yán)重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導(dǎo)致重要生命器官缺血、缺氧及細(xì)胞受損的病理過程的反應(yīng)，是臨床常見的危重癥之一。各種原因（感染、創(chuàng)傷、燒傷等）引起的有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官的灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征病因：多種血流動(dòng)力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降，組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：MODS最常見的臨床特征：血壓下降，但休克并不一定血壓下降二、休克的分類二、休克的分類 1、病因分類、病因分類 原則：按

2、基礎(chǔ)疾病或病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類 本質(zhì)：對休克的認(rèn)識和治療是以診斷基本質(zhì)：對休克的認(rèn)識和治療是以診斷基礎(chǔ)病和糾正病因?yàn)槟繕?biāo)礎(chǔ)病和糾正病因?yàn)槟繕?biāo)常用病因分類常用病因分類(1960年年) 低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液低血容量性：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液 感染性：感染性疾病感染性：感染性疾病 心源性：心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心臟手術(shù)等心梗、心律失常、心包填塞、心臟手術(shù)等 過敏性：藥物、血清制劑、輸血過敏性：藥物、血清制劑、輸血/血漿、其他血漿、其他 神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝神經(jīng)源性：高位脊髓損傷、脊髓神經(jīng)炎、腦疝 梗阻性：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤梗阻性：肺栓塞、夾

3、層動(dòng)脈瘤 內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)分泌性：粘液性水腫、嗜鉻細(xì)胞瘤2、血流動(dòng)力學(xué)分類、血流動(dòng)力學(xué)分類 原則：按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類原則：按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類 本質(zhì)：糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝紊亂本質(zhì)：糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝紊亂作為抗休克的目標(biāo)作為抗休克的目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)分類血流動(dòng)力學(xué)分類 低血容量性休克低血容量性休克 分布性休克分布性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克低血容量性休克低血容量性休克 常見病因：出血，液體丟失常見病因：出血，液體丟失 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： 循環(huán)容量丟失循環(huán)容量丟失 低心輸出量低心輸出量 低氧輸送低氧輸送分布性休克分布性休克 常見病因

4、常見病因 感染性休克感染性休克(septic shock) 中毒性休克中毒性休克 過敏性休克過敏性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 內(nèi)分泌性休克內(nèi)分泌性休克 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)v 高心輸出量高心輸出量v 高氧輸送高氧輸送v 低外周血管阻力低外周血管阻力v 血管收縮舒張異常導(dǎo)致血血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常流分布異常心源性休克心源性休克常見病因常見病因 心肌損害心肌損害 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病 感染性休克引起的心肌抑感染性休克引起的心肌抑制制 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)泵功能衰竭泵功能衰竭心輸出量降低心輸出量降低氧輸送降低氧輸送降低外周血管阻力增加外周血

5、管阻力增加梗阻性休克梗阻性休克 病因：病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄高壓，主動(dòng)脈狹窄 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 心輸出量降低導(dǎo)致心輸出量降低導(dǎo)致 氧輸送降低氧輸送降低休克患者的類型分布休克患者的類型分布DistrCardiacHypovObstr 低血容量性 分布性 心源性 梗阻性Mortality of pts with shock0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%DistrDistrCardiacCardiacHypovHypovObstrObstr

6、三、病理生理三、病理生理 1、微循環(huán)的變化、微循環(huán)的變化 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期/缺血缺血 缺氧期缺氧期 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期瘀血缺氧期 彌漫性血管內(nèi)凝血期彌漫性血管內(nèi)凝血期 收縮期收縮期 擴(kuò)張期擴(kuò)張期 DIC期期有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 減少減少 明顯減少明顯減少 嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少微動(dòng)脈微動(dòng)脈 收縮收縮擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管血供毛細(xì)血管血供 缺血缺血瘀血瘀血血栓形成血栓形成微靜脈微靜脈 收縮收縮收縮收縮收縮收縮/擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 基本正?；菊Ｔ黾釉黾用黠@增加明顯增加血壓血壓 正常正常/升高升高減低減低減低減低心心/腦血供腦血供 基本正?；菊Ｃ黠@

7、減少明顯減少明顯減少明顯減少內(nèi)臟內(nèi)臟(肝肝/脾脾) 明顯減少明顯減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少皮膚皮膚/骨骼肌骨骼肌臨床分期臨床分期 休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期2、體液代謝的變化、體液代謝的變化(1) 能量代謝異常，能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少 乳酸增加乳酸增加 乳酸鹽乳酸鹽/丙酮酸鹽丙酮酸鹽 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 細(xì)胞膜功能異常細(xì)胞膜功能異常2、體液代謝的變化、體液代謝的變化(2) 醛固酮分泌增加：鈉潴留醛固酮分泌增加：鈉潴留 抗利尿激素增加：水潴留抗利尿激素增加：水潴留 兒茶酚胺釋放增加：兒茶酚胺釋放增加： 心血管反應(yīng)心血管反應(yīng) 胰高血糖素釋放增加胰高血糖

8、素釋放增加 胰島素分泌減少胰島素分泌減少 糖皮質(zhì)激素釋放增加糖皮質(zhì)激素釋放增加 肌肉和肝糖元分解肌肉和肝糖元分解3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：腦：(1)BP腦灌流不足、缺氧腦灌流不足、缺氧腦細(xì)胞腫脹腦細(xì)胞腫脹 (2)毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加/滲出滲出腦水腫腦水腫腎：腎：(1) BP/兒茶酚胺兒茶酚胺腎小球前微動(dòng)脈痙攣腎小球前微動(dòng)脈痙攣腎血流腎血流GRF尿量尿量 (2)血流重分布血流重分布髓質(zhì)血流髓質(zhì)血流，皮質(zhì)外層血流，皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死內(nèi)腎小球上皮變性壞死ARF3、內(nèi)

9、臟器官的繼發(fā)性損害、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：肺：ARDS肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血粘膜屏障受損粘膜屏障受損細(xì)菌毒素易位細(xì)菌毒素易位MODS四、四、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克代償期休克代償期休克抑制期休克抑制期休克代償期休克代償期 血容量丟失：血容量丟失：20%(800ml) 神志：清楚，但緊張、煩躁神志：清楚，但緊張、煩躁 口渴：明顯口渴：明顯 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 脈搏：脈搏：20%(800ml) 神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 口渴：嚴(yán)重口渴：嚴(yán)重 皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，

10、花斑皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑 脈搏：脈搏：100bpm，細(xì)速或摸不清，細(xì)速或摸不清 血壓：血壓：SBP1.01.5提示休克，提示休克，2提示嚴(yán)重休克提示嚴(yán)重休克5. 尿量尿量（二）、特殊監(jiān)測（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）2. 肺動(dòng)脈嵌壓（肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CI）1. 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)反映患者血容量狀態(tài)正常值：正常值：510cmH2O意義：意義：CVP15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP20cmH2O提示充

11、血性心衰提示充血性心衰連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義具有重要臨床意義(1)測度測度CVP基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速內(nèi)快速iv NS 50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀察觀察CVP改變幅度改變幅度 (25cmH2O原則原則)a. 5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液，不能繼續(xù)補(bǔ)液c. 25cmH2O，等待，等待10分鐘，再次測定分鐘，再次測定CVP2 .肺動(dòng)脈嵌頓壓肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWP1. 監(jiān)測方法：可通過監(jiān)測方法：可通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測導(dǎo)管監(jiān)測反映左心室前負(fù)荷水平反映左心室前負(fù)荷水平,能

12、夠更準(zhǔn)確的反映容量狀態(tài)能夠更準(zhǔn)確的反映容量狀態(tài).2.正常值：正常值：0.82kPa3.意義：意義：PAWP2kPa 提示容量過多或伴左心功能不全，有肺水腫的危提示容量過多或伴左心功能不全，有肺水腫的危險(xiǎn)性險(xiǎn)性3. 心輸出量心輸出量 監(jiān)測方法：肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測方法：肺動(dòng)脈導(dǎo)管 心輸出量：每分鐘心臟泵出的血液量心輸出量：每分鐘心臟泵出的血液量 正常值正常值 46L/min 意義：意義： 4. 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?1)pH：。：。pHa提示機(jī)體存在酸中毒，休克尚未糾正。提示機(jī)體存在酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休越低，休克引起的組織缺氧越重克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2: 反映肺通氣功

13、能，正常值為反映肺通氣功能，正常值為3545mmHg。低于低于35mmHg說明通氣過度說明通氣過度；而高于；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化提示通氣不足、二氧化碳潴留碳潴留(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能，正常值為高于反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于。低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓低于，提示肺交換功能障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS 正常值：正常值：12 mmol/L 意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸濃

14、度越高濃度越高5. 動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸6. DIC監(jiān)測監(jiān)測 血小板進(jìn)行性減低血小板進(jìn)行性減低 纖維蛋白原進(jìn)行性減低纖維蛋白原進(jìn)行性減低 APTT/PT延長延長 FDP陽性陽性氧代謝氧代謝 氧輸送氧輸送 氧耗氧耗 氧提取氧提取 概念：組織攝取的氧量占氧輸送的概念：組織攝取的氧量占氧輸送的 比例比例 公式：氧攝取率公式：氧攝取率VO2/DO2七、七、 休克的急救護(hù)理休克的急救護(hù)理救護(hù)原則救護(hù)原則快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量快速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病(一一) 一般緊急措施一般緊急措施 保持安靜、鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵缺３职察o、鎮(zhèn)靜，

15、就地?fù)尵?體位體位 吸氧，保持呼吸道通暢吸氧，保持呼吸道通暢 開放靜脈通道開放靜脈通道 控制大出血控制大出血 保暖保暖 留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量(二二) 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量-液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 抗休克的根本措施抗休克的根本措施 各型休克均有絕對或相對的低血容量現(xiàn)象各型休克均有絕對或相對的低血容量現(xiàn)象 維持心臟的前負(fù)荷維持心臟的前負(fù)荷 補(bǔ)充已喪失的血容量補(bǔ)充已喪失的血容量 補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床 擴(kuò)容液體的選擇：晶體、膠體、電解質(zhì)擴(kuò)容液體的選擇：晶體、膠體、電解質(zhì) 擴(kuò)容后的體液結(jié)構(gòu)調(diào)整擴(kuò)容后的體液結(jié)構(gòu)調(diào)整 擴(kuò)容后的容量負(fù)荷過高擴(kuò)容后的容量負(fù)荷

16、過高復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀復(fù)蘇治療的現(xiàn)狀 目前一般的復(fù)蘇目標(biāo)目前一般的復(fù)蘇目標(biāo)血壓恢復(fù)血壓恢復(fù)心率降低心率降低尿量增加尿量增加酸中毒糾正酸中毒糾正復(fù)蘇治療的誤區(qū)復(fù)蘇治療的誤區(qū) 休克未充分復(fù)蘇休克未充分復(fù)蘇 臨床上普遍存在臨床上普遍存在休克復(fù)蘇治療的新策略休克復(fù)蘇治療的新策略 （1）氣道開放與機(jī)械通氣）氣道開放與機(jī)械通氣 （2）循環(huán)支持）循環(huán)支持 （3）監(jiān)測）監(jiān)測 復(fù)蘇治療的目標(biāo)復(fù)蘇治療的目標(biāo)完全糾正組織缺氧完全糾正組織缺氧(組織氧債，無氧代謝，組織酸中組織氧債，無氧代謝，組織酸中毒毒)（三）、血管活性藥物的應(yīng)用（三）、血管活性藥物的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 血管收縮劑血管收縮劑血管活性藥物的應(yīng)用血管

17、活性藥物的應(yīng)用(1) 藥物藥物 縮血管縮血管強(qiáng)心強(qiáng)心苯腎上腺素苯腎上腺素+ 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 + + +異丙腎上腺素異丙腎上腺素 - + -+腎上腺素腎上腺素 +多巴胺多巴胺 + + + (腎腎A擴(kuò)張擴(kuò)張) +間羥胺間羥胺(間接間接)+ + + +（四）、改善心功能（四）、改善心功能西地蘭西地蘭 -洋地黃類強(qiáng)心藥洋地黃類強(qiáng)心藥作用：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率作用：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率應(yīng)用：動(dòng)脈壓低，應(yīng)用：動(dòng)脈壓低，CVP15cmH2O， 提示心功提示心功 能不全。能不全。mg iv（五）、糾正酸堿失衡（五）、糾正酸堿失衡適時(shí)使用緩沖劑適時(shí)使用緩沖劑休克早期：過度換氣呼吸性堿中毒休克早

18、期：過度換氣呼吸性堿中毒不宜補(bǔ)堿不宜補(bǔ)堿治療：容量補(bǔ)足后，酸中毒可改善治療：容量補(bǔ)足后，酸中毒可改善堿中毒的危害堿中毒的危害（六）重要臟器功能支持（六）重要臟器功能支持 呼吸功能支持呼吸功能支持 腎功能支持腎功能支持 DIC的防治的防治其他治療其他治療 激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用 納洛酮的應(yīng)用納洛酮的應(yīng)用 各型休克的治療各型休克的治療 感染性休克感染性休克抗感染抗感染 低血容量休克低血容量休克及早補(bǔ)足血容量及早補(bǔ)足血容量 心源性休克心源性休克增加心肌收縮力增加心肌收縮力 過敏性休克過敏性休克抗過敏治療抗過敏治療 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克-八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施 （一）、一般護(hù)理（一）、一般護(hù)理 環(huán)

19、境環(huán)境 室溫室溫2228，濕度，濕度70%左右左右 體位體位 頭和腿均抬高頭和腿均抬高30，松解衣領(lǐng)口，松解衣領(lǐng)口 保溫保溫 但不許體表加溫，不用熱水袋。高熱但不許體表加溫，不用熱水袋。高熱降溫降溫 吸氧與保持呼吸道通暢吸氧與保持呼吸道通暢 輸液輸液 開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管 出入量出入量（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù) 持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，氧療持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，氧療 保持?jǐn)U容治療以及升壓藥物保持?jǐn)U容治療以及升壓藥物 轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)避免喂食飲料食物轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)避免喂食飲料食物 及時(shí)與接受部門聯(lián)系，詳細(xì)交接病情及時(shí)與接受部門聯(lián)系，詳細(xì)交接病情（三）臨床護(hù)理（三）臨床護(hù)理 1、判斷病情判斷病情 2、積極采取措施，去除病因、積極采取措施，去除病因 3、合理安排輸液、合理安排輸液 4、仔細(xì)觀察病情變化、仔細(xì)觀察病情變化 5、應(yīng)用血管活性藥物的使用、應(yīng)用血管活性藥物的使用 6、預(yù)防肺部感染、預(yù)防肺部感染 7、心理護(hù)理、心理護(hù)理判斷病情判斷病情 休克前期休克前期 及早給予治療可以逆轉(zhuǎn)病情及早給予治療可以逆轉(zhuǎn)病情 休克加重期休克加重期 加強(qiáng)觀察護(hù)理，挽救病人生命加強(qiáng)觀察護(hù)理，挽救病人生命 休克好轉(zhuǎn)期休克好轉(zhuǎn)期 表現(xiàn)表現(xiàn)積極采取措施，去除病因積極采取措施，去除病因 開放傷口開放傷口 包扎包扎 止血