標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本—消化性潰瘍

1、消化系統(tǒng)病例男性， 38歲，間斷上腹痛 4 年，加重 4天。患者 4 年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)， 此后常于秋冬、 冬春交際時(shí)出現(xiàn)餐后上腹脹痛， 無反酸、燒心，空腹減輕， 食欲可，進(jìn)食減少。 發(fā)作期間體重略有下降， 癥狀緩解后體重可恢復(fù)。 4 天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀， 二便正常。 既往無其他病史，吸煙史 5 年。查體：T367C, P80次/分，R16次/分，BP110/70mmH。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不 大，心肺無異常，腹平軟，劍下壓痛（ +），無反跳痛，肝脾肋下未及， Merphy 征陰性，腸鳴 音 4 次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：

2、Hb135g/L, WBC7.2< 109/L，N65% L35% 血小板 200X 109/L ;腹部 B 超示：肝、 膽、脾、胰、腎未見異常。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：消化性潰瘍（胃潰瘍） 。其診斷依據(jù)是：（1） 慢性病程，反復(fù)上腹痛 4 年，季節(jié)性（秋冬、冬春交季） 、規(guī)律性（餐后明顯，空腹減 輕）。（ 2） 查體除劍下壓痛（ +），無其他陽性體征。（3）輔助檢查：血常規(guī)正常，B超未見異常。2. 鑒別診斷( 1)十二指腸球部潰瘍。( 2)慢性胃炎。( 3)胃癌。( 4)功能性消化不良。( 5)慢性膽囊炎、膽石癥。3. 進(jìn)一步檢查( 1)大便常規(guī)（包括隱血） 。(

3、 2)胃鏡及粘膜活檢、Hp檢測( 3)胃液分析。4. 治療原則（ 1） 一般治療：戒煙、避免過度勞累、精神緊張、避免辛辣食物等。（2）藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑；胃粘膜保護(hù)劑；對 Hp陽性者抗Hp治療。（ 3） 預(yù)防復(fù)發(fā)。消化性潰瘍劇本 醫(yī)生：你好，我是張大夫，是消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名？ 患者：我叫劉學(xué)宏。醫(yī)生：多大年紀(jì)了？患者： 38 歲。醫(yī)生；能不能說一下哪不舒服？ 患者：這次來主要是因?yàn)樾目谟悬c(diǎn)疼痛。有一段時(shí)間了，來看看有什么問題？ 醫(yī)生；指給我看看具體在哪。患者：（手指劍突附近） 醫(yī)生：有多久了？ 患者：大約有四年了。反反復(fù)復(fù)時(shí)好時(shí)壞。工作忙時(shí)就厲害一些，吃藥就

4、好一些，但最近三個(gè) 月好象一直疼，吃藥也沒有以前那么好使了。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？形容一下，能忍受不？ 患者：是一個(gè)勁的疼，絲絲拉拉的，能忍受。醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？ 患者：這次疼是因?yàn)槲疫B續(xù)兩天工作很累，沒休息好。 醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？ 患者：快要餓的時(shí)候疼的重，夜間有時(shí)疼醒，再有吃油茶等油性的東西時(shí)疼的重。 醫(yī)生：除了心口疼還有哪些不舒服么？ 患者：除了心口疼以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，大概有一茶杯。 醫(yī)生：多大茶杯？患者：（用手比劃約 300 毫升茶杯大?。?醫(yī)生；每次心口疼大概在什么時(shí)候出現(xiàn)？

5、患者；大概入冬時(shí)易出現(xiàn)，每年都是這樣。醫(yī)生；每次持續(xù)多久？ 患者：以前吃一點(diǎn)胃舒平， 1-2周就緩解，最近 3個(gè)月持續(xù)疼痛。醫(yī)生；能不能說說藥物的治療情況？患者； 4年前剛開始在所里醫(yī)務(wù)室開藥，胃舒平，每天吃 2片，現(xiàn)在每天吃 3到 4片，最多一 天吃 6到 7片，后來效果越來越差， 這一年在我們所里看過幾次， 開了得樂沖劑胃炎合劑 這些藥。醫(yī)生：覺得效果如何？ 患者：剛開始還行，現(xiàn)在沒有那么好使了。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？ 患者：吃點(diǎn)飯或吃點(diǎn)餅干（我兜里總裝些餅干） ，疼就輕點(diǎn)，吃點(diǎn)小蘇打疼就輕多了。休息可 以，工作不緊張就可以緩解。飲食軟一些，易消化的就能好一些。醫(yī)生： 4

6、年中除了疼痛，還有其他的不舒服嗎？ 患者：曾經(jīng)有兩次大便出血。醫(yī)生：你怎么知道是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是 1 年前，另一次是 3個(gè)月前，在市醫(yī)院驗(yàn)大便，大便顏色黑，像馬 路上的柏油差不多。醫(yī)生：治療后怎么樣？患者：黑便很快變成黃色，出院后一段時(shí)間仍有疼痛。醫(yī)生：這幾天有黑便么？患者：沒有醫(yī)生：你以前得過什么病么？患者：身體有點(diǎn)瘦，在 16 歲的時(shí)候得過肝炎住院一個(gè)月，診斷為甲型肝炎。 醫(yī)生：以后又做過什么檢查嗎？患者：化驗(yàn)過血， 出院后也查過幾次， 都正常。 沒有什么問題， 現(xiàn)在就不查了。 肝功能也正常。 醫(yī)生：在哪里住院的？患者：四川人民醫(yī)院。醫(yī)生：除了肝炎，還有其他的什么病嗎？患

7、者：10 年前做過闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生：那有沒有對什么藥物或食物過敏史？ 患者：有，對磺胺類藥物過敏。醫(yī)生：什么時(shí)候？患者：是在小時(shí)侯，在杭州小時(shí)讀書時(shí)，因扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生給吃了的磺胺藥。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)有沒有什么癥狀，如不舒服之類的？你怎么知道過敏了患者：左手上臂有很大的一片皮疹，醫(yī)生說是過敏。醫(yī)生：其他的呢，有沒有做過預(yù)防接種？患者：兒童時(shí)期打過，2年前我們院打乙肝疫苗，因?yàn)榻佑|生物制劑，經(jīng)常出差，所以全所都 打了。醫(yī)生：打了幾次？患者： 3 次。醫(yī)生：你有什么特殊的愛好嗎？患者：嗜好，抽煙，現(xiàn)在少了，以前多的時(shí)候 1天 1包，現(xiàn)在正在控制，一般在 10支以下， 我覺得抽煙與我的病也有關(guān)系，我們學(xué)校所里的醫(yī)生也對我說了，希望我考慮戒煙。醫(yī)生：那你結(jié)婚多久了？患者：已經(jīng) 10 年了醫(yī)生：你愛人身體好嗎？患者：她身體挺好的醫(yī)生：你父母身體怎么樣？患者：我父母都退休在家，父親 66 了，身體挺好的。醫(yī)生：