急性ST段抬高心肌梗死

1、急性ST段抬高心肌梗死（一）直接PCI對于發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方 法開通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接 PCI治療的進(jìn)門-球囊時間 90min ,對于發(fā)病3小時以內(nèi)的患者，推薦進(jìn)門-球囊時間w 60min。尤其是發(fā)病 3小時以內(nèi)的患者，如需延遲 PCI而患 者無溶栓禁忌癥，則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療。2009年我國PCI指南關(guān)于STEMI患者直接PCI的推薦 指征：所有STEMI發(fā)病12小時內(nèi)，D-to-B的時間90分鐘以 內(nèi)有經(jīng)驗的術(shù)者和團(tuán)隊操作I A溶栓禁忌癥；I C發(fā)病3小時更趨首選 PCI; I C心源性休克，年齡 75歲，Ml發(fā)病36h，

2、休克18h ; I發(fā)病1224小時仍有缺血證據(jù)，或有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常Ila C血流動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦直接PCI非梗死相關(guān)動脈；Ill C發(fā)病12h無癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定和 ECG穩(wěn)定者不推薦直接 PCI ；Ill C常規(guī)支架置入I A（二）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院 不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓 禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血 流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于進(jìn)門-球囊時間，進(jìn)門-球囊時間應(yīng)該90min。對于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip分級34級和溶栓失敗的患者，即使進(jìn)門

3、-球囊時間應(yīng)該2h，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：首診醫(yī)院不具備直接 PCI條件，尤其是有溶栓禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病時間 >3h 但< 12h的患者（I類推薦，證據(jù)水平 B ）。PRAGUE-2研究 結(jié)果：發(fā)病在3小時以內(nèi)的患者，溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn) PCI的30天 死亡率相當(dāng)，而發(fā)病在 312小時的患者，轉(zhuǎn)院PCI的30天 死亡率明顯低于就地溶栓者。只有將時間延擱控制在60120分鐘內(nèi)，才能維持直接PCI的臨床得益。2008ESC建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)學(xué) 接觸（FMC ）后2小時以內(nèi)直接行 PCI。（三）補(bǔ)救性PCI補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉

4、塞狀態(tài)，而針對 IRA所行的PCI。溶栓劑輸入后4560 min患者，胸痛無緩 解和心電圖示ST段無回落臨床提示溶栓失敗。靜脈溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行 的 PCI。補(bǔ)救性PCI對于STEMI患者的益處為：減少早期嚴(yán)重 心力衰竭，改善中-大面積梗死患者的1年生存率，降低再次 血運(yùn)重建率，對于早期心源性休克、心衰或惡性心律失?；?者，獲益更為顯著。ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦補(bǔ)救性 PCI適用于以下兩種情 況： 發(fā)病12h以內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心衰和（或）肺水腫； 發(fā)病36小時以內(nèi)，年齡 75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生 18h以內(nèi)實施PCI ；另外，指南還推薦I

5、la類補(bǔ)救性PCI :年齡 75歲的心源性休克，血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血患 者。我國PCI指南關(guān)于STEMI補(bǔ)救性PCI的推薦指征： 溶栓4560 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn) 推薦類別I證據(jù)水平B合并心源性休克，年齡 75歲、發(fā)病36 h、休克1 8 h 推薦類別I證據(jù)水平B發(fā)病12 h 合并心力衰竭現(xiàn)肺水腫推薦類別I證據(jù)水平B年齡 75歲心源性休克，Ml發(fā)病36 h，休克 18 h權(quán)衡 利弊后可考慮補(bǔ)救 PCI Ila B血液動力學(xué)或心 電 不穩(wěn)定Ila C（四）易化PCI指對發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血 栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GP

6、 IIb川la受體拮抗劑或減量溶栓+GP IIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計劃 即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時間，使藥物治療和 PCI更有機(jī)結(jié)合。目前已經(jīng)否定全量溶栓劑后立即進(jìn)行易化PCI的策略，然而對于出血風(fēng)險很低的年輕、高危的STEMI患者90分鐘內(nèi)不能施行PCI時，可考慮應(yīng)用（lib C）；非全量溶栓劑和/ 或其他溶栓藥物及不同組合的易化PCI研究仍在進(jìn)行中。（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期（>24小時）PCI2009年我國PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期PCI推薦指征：病變適宜PCI旦有再發(fā)Ml的表現(xiàn)I C病變適宜表現(xiàn)PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血I B病變適宜PCI，且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEFV40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常， 常行規(guī)PCIIIa C對無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA嚴(yán)重狹窄，發(fā)病后 24 h行PCI IIb CIRA完全閉塞，無癥狀的12支血管病變，無嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)，血流動力學(xué)和ECG穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時后常規(guī)行PCI。 III A對STEMI后期患者的處理，主要根據(jù)IRA是否開通和臨床上是否有自發(fā)缺血、誘發(fā)缺血、再發(fā)MI、休克