分叉病變的PCI治療PPT課件

1、分叉病變分叉病變 治療存在問題治療存在問題 斑塊的移位和病變的彈性回縮斑塊的移位和病變的彈性回縮 尚無理想術(shù)式尚無理想術(shù)式 目前術(shù)式操作過程復雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高目前術(shù)式操作過程復雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高 分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高分叉病變支架植入術(shù)后在狹窄率高 分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難第1頁/共55頁一個好還是兩個好？如果選個，應該采取何種策略 ? 策略選擇的根據(jù)u 簡單化 vs 復雜化u循證結(jié)果 vs 個人喜好u并發(fā)癥率 (MI / thrombosis)分叉病變介入治療- 關注熱點 第2頁/共55頁 分叉病變 邊支閉塞風險評估低高邊支無嚴重狹窄

2、 供血范圍小 Provisional 策路 真分叉病變 邊支嚴重狹窄 供血范圍大雙支架技術(shù) 擠壓支架 裙褲支架 對吻擴張 結(jié)束 主支支架邊支狹窄 75%或FFR75%邊支球囊擴張或支架否 對吻擴張 分叉病變治療策略第3頁/共55頁主支支架后邊支發(fā)生閉塞的原因Pre-treatmentAfter stentingPlaque shifting(“Snow-plow”)Ostial spasm orSide-branch compromise by stent materialDissection of plaque at origin of side-branchDissection flap

3、at main artery obstructing origin of side-branchAt times, the side branch could be compromised by thrombus too第4頁/共55頁主支支架后邊支閉塞發(fā)生率主支支架后邊支閉塞發(fā)生率第5頁/共55頁導引導管的選擇導引導管的選擇原則原則1 1：大腔：大腔 6F6F大腔導管內(nèi)徑為大腔導管內(nèi)徑為0.0670.067英寸，能滿足英寸，能滿足2.5mm2.5mm和和2.5mm2.5mm球囊、球囊、2.5mm2.5mm和和3.0mm3.0mm球囊以及球囊以及2.5mm2.5mm支架和支架和3.0mm3.0

4、mm球囊同時推送的要求。但球囊和支球囊同時推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費力，成像效果差，增加操作的難度。架推送困難，注射造影劑費力，成像效果差，增加操作的難度。 因此，最好選用因此，最好選用7F7F以上導引導管，尤其是在需要同時釋放兩個支架時。以上導引導管，尤其是在需要同時釋放兩個支架時。第6頁/共55頁導引導管的選擇導引導管的選擇 原則原則2 2：支撐力好：支撐力好 導引導管支撐力好是分叉病變導引導管支撐力好是分叉病變PCIPCI成功與否成功與否的關鍵。應選擇各種被動性導引導管來滿足支撐的關鍵。應選擇各種被動性導引導管來滿足支撐力的需要。力的需要。 對于前降支對于前降支對角支

5、、回旋支對角支、回旋支鈍緣支病鈍緣支病變，可以選用變，可以選用XBXB、 EBU EBU 、BLBL和和AL2AL2等型號導引等型號導引導管。導管。 對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以選用對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以選用XBRCAXBRCA、AL1 AL1 、 IRIR和和ARAR等型號導引導管。等型號導引導管。第7頁/共55頁導絲的選擇和操作注意事項導絲的選擇和操作注意事項 操控性好應首先將導絲放入較難進的分支，第二根導絲進入易進的分支，且減少導絲的旋轉(zhuǎn)，避免兩導絲的相互纏繞。邊支保護導絲避免使用親水涂層的超滑導絲，可能會出現(xiàn)退出導絲時親水涂層的脫落。第8頁/共55頁交換導絲操作注意事項交

6、換導絲操作注意事項邊支是否放置保護導絲取決邊支大小、有無病變和成角等因素。邊支是否放置保護導絲取決邊支大小、有無病變和成角等因素。后撤邊支導絲時易引起導引導管的深置和主支導絲的前移，應注意。后撤邊支導絲時易引起導引導管的深置和主支導絲的前移，應注意。導絲進入邊支或主干時有阻力，應后退導絲重新放置。導絲遠端導絲進入邊支或主干時有阻力，應后退導絲重新放置。導絲遠端U U形塑形有助于形塑形有助于導絲進入主干內(nèi)。導絲進入主干內(nèi)。第9頁/共55頁邊支導絲穿越位置的影響邊支導絲穿越位置的影響 第10頁/共55頁對吻球囊擴張技術(shù)要領對吻球囊擴張技術(shù)要領 選擇通過性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置邊支球囊，

7、后放置主干球囊。選擇通過性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。 主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個水平，但重疊部分應在主干支架范圍內(nèi)。一個水平，但重疊部分應在主干支架范圍內(nèi)。 同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑脫。同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑脫。 第11頁/共55頁主支球囊偏小主支球囊適中主支球囊大小影響主支球囊大小影響KissingKissing效果效果第12頁/共55頁對吻球囊擴張技術(shù)要領對吻球囊擴張技術(shù)要領 同

8、時減壓可避免分叉處斑塊的偏移。同時減壓可避免分叉處斑塊的偏移。 后撤球囊時一定要注意導引導管的位置，應稍后撤導引導管，撤球囊動作要慢，后撤球囊時一定要注意導引導管的位置，應稍后撤導引導管，撤球囊動作要慢，避免導引導管深置，損傷冠脈開口。避免導引導管深置，損傷冠脈開口。 后撤球囊時應先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。后撤球囊時應先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。第13頁/共55頁對吻球囊擴張技術(shù)要領對吻球囊擴張技術(shù)要領球囊推送困難原因球囊推送困難原因兩根導絲相互纏繞兩根導絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導絲引出處后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導絲引出處導絲在支架的網(wǎng)眼外導絲在支架的網(wǎng)眼外

9、擴張后的球囊頭端外徑太大擴張后的球囊頭端外徑太大第14頁/共55頁Stent+PTCA分叉病變PCI術(shù)式Stent+stent(“T stenting”)Stent+stent(“Culotte”)12Stent+stent(“Crush”)21第15頁/共55頁 邊支擴張后Kissing 擴張后 如條件許可應盡可能做最后Kissing 擴張單支架技術(shù)第16頁/共55頁T T支架及改良支架及改良T T支架支架 優(yōu)點：技術(shù)容易完成。優(yōu)點：技術(shù)容易完成。 缺點缺點: : 大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。第17頁/共55頁 先在主干植入支架，僅在必需時通過該支

10、架的網(wǎng)眼植入分支先在主干植入支架，僅在必需時通過該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架血管支架第18頁/共55頁改良改良T T支架支架kissing 擴張后主支支架邊支擴張邊支支架第19頁/共55頁裙褲支架（裙褲支架（culottes stent culottes stent ） 優(yōu)點優(yōu)點: :適合于任何角度的分叉病變，并提供完適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。美的分支開口覆蓋。 缺點缺點: :分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。高。第20頁/共55頁第21頁/共55頁擠壓支架（擠壓支架（crush stent)crush stent)優(yōu)點優(yōu)點: :

11、可以保證分支的立刻開通，可以完全可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。覆蓋分支開口。缺點缺點: :由于有由于有2 2層支架金層支架金 屬，導絲和球囊再次通屬，導絲和球囊再次通 過較困難，操作復雜，過較困難，操作復雜， 支架貼壁不良。支架貼壁不良。第22頁/共55頁Crush stenting 第23頁/共55頁Y Y 、V V型支架植入型支架植入第24頁/共55頁對吻支架植入術(shù)第25頁/共55頁術(shù)式選擇術(shù)式選擇 u分支血管大小與分布區(qū)域分支血管大小與分布區(qū)域u分支血管開口病變與病變程度分支血管開口病變與病變程度u分支與主支成角程度分支與主支成角程度第26頁/共55頁第27頁/共55頁邊

12、支單支架邊支單支架第28頁/共55頁第29頁/共55頁第30頁/共55頁第31頁/共55頁第32頁/共55頁第33頁/共55頁第34頁/共55頁第35頁/共55頁Culotte支架術(shù)第36頁/共55頁GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato2.5X15mm Partner 8s10atm 第37頁/共55頁2.0X20mm Sprinter 8s12atm 第38頁/共55頁2.5X13mm Firebird 8s14atm第39頁/共55頁final kissing第40頁/共55頁Final results第41頁/共55頁6 months later CAG r

13、esults第42頁/共55頁CulotteCulotte支架術(shù)支架術(shù)第43頁/共55頁Crush stenting第44頁/共55頁Crush stenting第45頁/共55頁V型支架技術(shù)第46頁/共55頁分叉病變分叉病變PCIPCI的幾個思考的幾個思考第47頁/共55頁“What you see” is NOT “What it is”第48頁/共55頁第49頁/共55頁0%5%10%15%20%Cumulative % death, MI, TVF0369Follow-up time (months)ComplexSimpleBBC 1: PRIMARY ENDPOINTComplex250218214208Simple250241234227p=0.009第50頁/共55頁BBC 1: Target vessel failureComplexSimpleNo. patients 18 (7.2%)14 (5.6%) Immediate CABG2 (0.8%)0 In