PDCA提高病案首頁(yè)填寫(xiě)合格率

1、1運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)案例報(bào)告提高病案首頁(yè)填寫(xiě)合格率一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病案首頁(yè)信息是一份完整的簡(jiǎn)要病歷資料，高度濃縮了病案中最 具有意義的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息。是醫(yī) 院統(tǒng)計(jì)、 醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來(lái)源， 也是醫(yī)療糾 紛、評(píng)定傷殘等級(jí)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等重要原始法律依據(jù)。對(duì)病 案首頁(yè)所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析， 未醫(yī)院的管理和決策提 供依據(jù)。因此正確填寫(xiě)病案首頁(yè)對(duì)后期的數(shù)據(jù)采集有著非常重要的作 用。自2012年廣東省首頁(yè)改版修訂、我院在同年10月份啟用新版 首頁(yè)以來(lái)， 信息科統(tǒng)計(jì)室每月對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)， 在這過(guò)程中 發(fā)現(xiàn)我院上報(bào)的首頁(yè)數(shù)據(jù)

2、與市內(nèi)兄弟醫(yī)院、 省內(nèi)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在 一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準(zhǔn)確率， 質(zhì)控科、 信息科共同 成立QCC小組。QCC小組組長(zhǎng)：陳麗靜QCC小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景華分工表：序號(hào)姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1陳麗靜質(zhì)控科副科長(zhǎng)組長(zhǎng)2袁桂英信息科副科長(zhǎng)副組長(zhǎng)3譚藝靈信息科（病案室）主管護(hù)師數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4胡甜信息科（統(tǒng)計(jì)室）電腦技師數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)5白勇質(zhì)控科主任醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)26麥瑞芳質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)7莫景華質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù)據(jù)三、制定工作計(jì)劃項(xiàng)目9 9 月1010 月1111 月1212 月1 1 月2 2 月負(fù)責(zé)人P P選題- 全

3、體人員現(xiàn)狀調(diào)查- 全體人員目標(biāo)設(shè)定- 全體人員原因分析- 全體人員確定主要原因- 全體人員制疋對(duì)策- 全體人員D D按對(duì)策實(shí)施- 全體人員C C效果檢查- 質(zhì)控科A A鞏固措施- 全體人員總結(jié)體會(huì)- 全體人員四、現(xiàn)狀調(diào)查9月份對(duì)我院全院各科室首頁(yè)填寫(xiě)進(jìn)行抽查，了質(zhì)控科根據(jù)病案首頁(yè)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院病案首頁(yè)填寫(xiě)的情況進(jìn)行一 個(gè)抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)的合格率僅為65.95%，合格率低，而且對(duì)于一些反應(yīng)醫(yī)院診療水平比較重要的指標(biāo)的錯(cuò)填率比較高，如搶救次數(shù)、病歷分型、出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃、離院方式等等。五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)： 通過(guò)質(zhì)控科與臨床科室共同努力， 在半年內(nèi)使病案首頁(yè)填 寫(xiě)合格率達(dá)90

4、%。六、原因分析1、臨床科室因素1啟用新版首頁(yè)后醫(yī)生未接收全面、 規(guī)范的培訓(xùn)， 對(duì)新版首頁(yè)內(nèi) 容理解不透徹，導(dǎo)致填寫(xiě)錯(cuò)誤。2臨床醫(yī)生對(duì)首頁(yè)重視程度不夠， 導(dǎo)致填寫(xiě)不認(rèn)真， 數(shù)據(jù)未能真 實(shí)反映患者住院情況。33科主任對(duì)正確填寫(xiě)首頁(yè)的意義未掌握， 未意識(shí)到首頁(yè)填寫(xiě)的指 標(biāo)關(guān)系科室以及全院的質(zhì)量。4科室質(zhì)控員未能對(duì)科室首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。2、信息科因素 信息科在啟用新版首頁(yè)后未能把新首頁(yè)填寫(xiě)的要求及規(guī)范進(jìn) 行全員培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)新首頁(yè)的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹。信息科對(duì)于采集的數(shù)據(jù)未能及時(shí)向職能部門(mén)及臨床科室反應(yīng)， 從而無(wú)法對(duì)錯(cuò)填的、數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、職能部門(mén)因素質(zhì)控科在新版首頁(yè)啟用時(shí)，

5、未能對(duì)全體臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)， 導(dǎo) 致臨床醫(yī)生對(duì)心首頁(yè)的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹， 尤其是一些反應(yīng)科室、 醫(yī)院 的重要的醫(yī)療指標(biāo)填寫(xiě)的講解未做，導(dǎo)致臨床醫(yī)生錯(cuò)填發(fā)生率較高。職能部門(mén)未能對(duì)臨床填寫(xiě)首頁(yè)的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)管， 未開(kāi)展定 期檢查、并將檢查結(jié)果反饋到各科室，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。未對(duì)科室首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行量化，并提供適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲。臨床科室因素4七、制定對(duì)策根據(jù)以上原因，制定了相應(yīng)的對(duì)策：1、質(zhì)控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對(duì)新版首頁(yè)的填寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。指出目前首頁(yè)填寫(xiě)存在的問(wèn)題，把首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范尤 其是關(guān)鍵點(diǎn)填寫(xiě)的規(guī)范進(jìn)行授課， 讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁(yè)填寫(xiě) 的標(biāo)準(zhǔn)。2、質(zhì)控科根據(jù)新版首頁(yè)填寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢

6、查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化檢查， 定期對(duì)各科室首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，總結(jié)、分析檢查結(jié)果，并將 檢查結(jié)果向臨床科室進(jìn)行反饋，督促進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、把新版首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量與科室績(jī)效進(jìn)行掛鉤。4、指導(dǎo)科室質(zhì)控員每月對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行自查，同時(shí) 進(jìn)行5相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的收集，對(duì)問(wèn)題較嚴(yán)重的個(gè)人要求整改。5、 質(zhì)控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)質(zhì)量較差的科室在科內(nèi)重新進(jìn) 行首頁(yè)的培訓(xùn)，要求達(dá)到人人知曉。6、信息科對(duì)首頁(yè)匯總的信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、定期反饋，使之能 部門(mén)能對(duì)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。八、按對(duì)策實(shí)施質(zhì)控科、 信息科主要對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量起主導(dǎo)作用， 引導(dǎo)各 臨床科室按上述方案有序地進(jìn)行。1、在2014年9月底，組織

7、對(duì)全體臨床醫(yī)師進(jìn)行的“病案首頁(yè)填 寫(xiě)規(guī)范”的培訓(xùn)課程， 分開(kāi)萬(wàn)江院區(qū)和普濟(jì)院區(qū)， 要求各醫(yī)生均參會(huì)， 并且會(huì)后要求各科室重新學(xué)習(xí)， 保證個(gè)別因值班等原由未能參加培訓(xùn) 的能進(jìn)行學(xué)習(xí)，覆蓋到個(gè)人。2、對(duì)新入職的同事也進(jìn)行了首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。3、質(zhì)控科每季度均對(duì)各科室首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行抽查，每個(gè)科 室每月抽查5份病歷，基本覆蓋每一位醫(yī)師， 對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行 評(píng)分，以合格和不合格進(jìn)行區(qū)分，并把檢查結(jié)果匯總、恰后對(duì)比，通 過(guò)OA進(jìn)行公布， 而且檢查結(jié)果將會(huì)在科室行政查房匯報(bào)會(huì)議上進(jìn)行 通報(bào)，引起科主任的重視。4、把科室的首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量與科室績(jī)效進(jìn)行掛鉤。5、信息科動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)首頁(yè)指標(biāo)，如病例分型、出院

8、31天內(nèi)再住院 計(jì)劃等，把我院數(shù)據(jù)與市內(nèi)各兄弟醫(yī)院、省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院等進(jìn)行比較，6了解差距6、質(zhì)控科在2015年初指導(dǎo)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集， 其中一個(gè)重要的質(zhì)量指標(biāo)就是科室首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，通過(guò)指導(dǎo)科室進(jìn)行自我監(jiān)督，不斷減少錯(cuò)填率，同時(shí)可以引起科主任、質(zhì)控醫(yī)師、臨床 醫(yī)生的重視。九、效果檢查通過(guò)上述一系列措施的落實(shí)、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)重視程 度較前明顯提高，首頁(yè)填寫(xiě)的合格率不斷提高。匯總統(tǒng)計(jì)2014年9月至2015年4月我院首頁(yè)填寫(xiě)合格率數(shù)據(jù)如下2014年9月一2015年5月全院首頁(yè)填寫(xiě)情況月份2014-92014-102014-152014-32014-5合格率65.95%80.62%72.19%78.66%90.0%2014 年 9 月 2015 年 5 月首頁(yè)填寫(xiě)合格率100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十、鞏固措施及持續(xù)改進(jìn)