WHO髓系腫瘤分類原則

1、第 1 章髓系腫瘤分類介紹和概述Arber D.A.Orazi A.Hasserjia n R.PBrunning R.D.Le Beau M.M.Tefferi A.Levi ne R.Bloomfield C.D.Cazzola M.Thiele J.Porwit A.2001 年 WHO 腫瘤分類：造血和淋巴組織腫瘤的病理學及遺傳學（第 3 版）反映了髓系腫瘤分類方法的范式轉變。 遺傳學信息首次被納入各種病種的診斷規(guī)則中。在該書前言中預言因髓系腫瘤診斷和分類有關的遺傳學信息迅速出現(xiàn)，未來修訂版是必需的。第4 版（2008 年出版）和修訂第 4 版反映了自 2001 版出版以來出現(xiàn)的重要的

2、分子學新見解。本書中描述的第一個病種慢性粒細胞白血病仍然是髓系腫瘤鑒定和分類的原型。這一白血病是通過其臨床和形態(tài)學特征而被認識的，其自然過程的特征為： 表達髓系、淋系或髓系/淋系混合免疫表型的原始細胞的增多。它總伴有 BCR-ABL1 融合基因，結果導致產生具有增強的酶活性的異常蛋白酪氨酸激酶。這種癌蛋白足以引起該病，并且也是蛋白酪氨酸激酶抑制劑治療的靶標，這一藥物延長了成千上萬之前曾是致命性疾病患者的生命。這種成功的臨床、形態(tài)學和遺傳學信息整合體現(xiàn)了WHO 分類方案的目標。與第 3、第 4 版分類方法相同，在本修訂版中，結合臨床、形態(tài)學、免疫表型和遺傳學特 征的方法繼續(xù)被用于定義疾病病種，如

3、慢性粒細胞白血病，這些病種在生物學上是同質的， 并且在臨床上是相關的。之前的分類方案打開了包括遺傳學異常作為髓系腫瘤分類標準的大 門，目前的修訂明確承認，重現(xiàn)性遺傳學異常不僅為識別特定病種提供客觀標準，而且對于識別潛在治療靶標的異?；虍a物和途徑也至關重要。幾個疾病亞組和定義標準已擴大到不僅包括與常規(guī)染色體核型可識別的染色體異常相關的腫瘤，而且還包括那些有或無細胞遺傳學相關性的基因突變的腫瘤。不過仔細的臨床、形態(tài)學和免疫表型特征對每種髓系腫瘤的重 要性，以及與遺傳學所見的相關性，怎么強調都不為過。JAK2 激活突變以及 CALR 和 MPL突變的發(fā)現(xiàn)徹底改變了對骨髓增殖性腫瘤（MPN）的診斷方

4、法。但這些突變都非任何單個臨床或形態(tài)學 MPN 表型所特有，一些報告中骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）和急性髓系白血?。ˋML）也有這些突變。因此，對于所有髓 系腫瘤，整合的多參數(shù)分類方法是必要的。根據(jù)當前和不斷變化的科學證據(jù)，闡明如何用分子學檢測來為髓系腫瘤的診斷和治療提供信息，以及闡明如何將這些檢測納入臨床實踐也很關鍵。由于很多方面還沒弄清楚，因此傳統(tǒng)的分類方法與較多分子學導向的分類方案相融合的做法 可能有些失策。本 WHO 分類修訂版的作者、高級顧問和編輯以及作為臨床咨詢委員會成員的臨床醫(yī)生認真地制定了一個可用于日常實踐中治療決策的更新的、以循

5、證為基礎的分類, 也為整合新的數(shù)據(jù)提供了一個靈活的框架。按 WHO 標準分類髓系腫瘤的前提WHO 髓系腫瘤分類依賴于腫瘤細胞的形態(tài)學、細胞化學和免疫表型特征來確定其系列和成熟程度，并確定細胞外觀在細胞學上是正常的、病態(tài)造血的，還是其他的形態(tài)學異常。 分類標準是基于嚴格的任何治療前獲得的初始標本。外周血、骨髓和其他相關組織中的原始細胞百分比對于分類髓系腫瘤以及確定其進展仍然是非常重要的。診斷時需要進行的細胞遺傳學和分子遺傳學檢查，不僅用于識別特定遺傳學定義的病種,結果評估疾病進展。鑒于診斷和分類這些腫瘤所需的整合性多模態(tài)方法，建議將各種診斷性 檢查與髓系腫瘤分類介紹和概述而且還用于建立基線以解釋

6、隨訪歡迎下載2臨床所見相關聯(lián)，并在一張整合報告中相溝通。若無法確定明確的分類，報告應說明 原因，并指導可明確診斷的額外檢查。為了達到一致性，疑為髓系腫瘤時， 建議按以下原則評估標本。在這種情況下，強調骨髓檢 查的程序、記錄和報告的標準化方法。 評估要在充分了解臨床病史和有關的實驗室數(shù)據(jù)的情 況下進行。形態(tài)學 外周血 應檢查外周血涂片并與全血細胞計數(shù)結果相關聯(lián)。新鮮制成的涂片應該用May-Grun-wald-Giemsa 或 Wright-Giemsa 染色液染色，并檢查白細胞、紅細胞和血小板異常。 確保涂片染色質量很重要。當懷疑髓系疾病時，評估中性粒細胞顆粒情況很重要；除非染色控制得很好，否則

7、不應僅根據(jù)胞質顆粒過少而考慮中性粒細胞的異常。在白細胞數(shù)允許的情況下，推薦手工分類 200 個白細胞作為髓系腫瘤患者外周血涂片評估的一部分。還應注意是否有異常紅細胞（如淚滴細胞）以及血小板的大小和顆粒情況。骨髓抽吸抽吸涂片應該用 May-Grunwald-Giemsa 或 Wright-Giemsa 染色液進行染色，以獲得胞質顆粒 和核染色質的最佳視覺效果。由于 WHO 分類依靠原始細胞和其他特定細胞的百分比來分類某些病種，推薦盡可能靠近骨髓小粒區(qū)域而不被血液稀釋的500 個骨髓有核細胞進行細胞分類。計數(shù)多張涂片可減少因細胞不規(guī)則分布導致的抽樣誤差。要計數(shù)的細胞包括原始細胞和幼單核細胞（如下所

8、定義）、早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞、桿狀核中性粒細胞、 分葉核中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、漿細胞、紅系前 體細胞和肥大細胞。巨核細胞（包括病態(tài)造血形態(tài)）不應計入。若存在非髓系腫瘤（例如漿 細胞骨髓瘤），為了分類髓系腫瘤，排除那些腫瘤細胞是合理的。若因纖維化或細胞緊密而 不能獲得抽吸物時，骨髓活檢組織印片可能提供有價值的細胞學信息，但印片分類計數(shù)可能并不具有代表性。在制備印片時，必須小心避免壓碎活檢物或者損壞活檢針。骨髓吸出物分類計數(shù)結果應與在可用的相應活檢切片中觀察到的細胞比例的估計值進行比較。骨髓環(huán)鉆活檢圖 1.01 骨髓增生異常綜合征。 骨髓活檢應固

9、定良好，薄切片（3-4 m）應用 H&E 和/或 Giemsa染色液染色，以使組織學細節(jié)得到最佳評估歡迎下載31 cm圖 1.02 疑似骨髓腫瘤的骨髓環(huán)鉆活檢長度應 1.5 cm，并與皮質骨成直角獲得。取材充足的骨髓活檢切片對髓系腫瘤診斷的重要性怎么強調都不為過。骨髓活檢提供了有關總的（年齡匹配）的細胞構成、組織形態(tài)學和造血細胞比例及成熟性的信息，還能夠評估骨髓基質和松質骨結構?；顧z還為可能具有診斷和預后意義的免疫組化檢查提供材料。當出現(xiàn)骨髓纖維化時，以及某些病種的分類都必需活檢，特別是MPN,在很大程度上依賴于組織切片。標本須充足，與皮質骨呈直角采取，長度應1.5 cm （以評估10

10、 個部分保存的小梁間區(qū)域。標本應很好地固定， 切成薄片（3-4 m）,并用 H&E 和/或 Giemsa 染色液進行染色， 以便進行詳細的形態(tài)學評估。建議采用銀浸漬法（包括網硬蛋白和膠原蛋白評估）評估骨髓纖維化，根據(jù)歐洲共識評分系統(tǒng)進行評分。過碘酸-希夫（PAS 染色可能有助于巨核細胞的檢測?；顧z免疫組織化學檢查（下文討論）在評估髓系瘤方面非常有用。原始細胞 髓系原始細胞（myeloid blasts）比例對于髓系腫瘤的診斷和分類非常重要。原始細胞百分比 應該由外周血中的 200 個細胞的白細胞分類計數(shù)和骨髓中如上所述的使用骨髓抽吸涂片的 500 個細胞計數(shù)來確定。骨髓涂片確定的原始細

11、胞百分比應與環(huán)鉆活檢中估計的原始細胞百 分比相對照。骨髓活檢 CD34+原始細胞的免疫組織化學染色通常有助于將抽吸物和環(huán)鉆活檢 結果（特別是局灶性叢集或整片的原始細胞）相關聯(lián)，盡管在一些髓系腫瘤中原始細胞不表達 CD34。流式細胞儀測定的原始細胞百分比不能替代鏡下原始細胞計數(shù)：流式細胞術樣本 通常有血液稀釋，并且可能受到一些分析前變量的影響；另外，如上所述，并非所有原始細胞都表達 CD34。原始細胞計數(shù)包括原始粒細胞、 原始單核細胞和原始巨核細胞。原始粒細胞從略大于成熟淋 巴細胞到單核細胞大小或更大，有很少到多量的深藍色到藍灰色胞質。 細胞核圓形到卵圓形， 染色質細致顆粒狀，通常數(shù)個核仁；有時

12、，核不規(guī)則明顯。胞質可含一些嗜苯胺藍顆粒。原始單核細胞是大細胞，伴豐富的可呈淺灰色至深藍色的胞質，并可形成偽足。胞核通常圓形，染色質細致、蕾絲狀，并有一個或多個大而突出的核仁。通常非特異性酯酶（NSE 呈強陽性，但髓過氧化物酶（MPO）陰性或弱陽性。幼單核細胞有細致、扭曲、折疊或凹陷的 胞核，并具有細致、分散的染色質；一個小而模糊核仁，或核仁消失；胞質有細小顆粒。大 多數(shù)幼單核細胞 NSE 陽性并具有 MPO 活性。診斷急性原始單核細胞、急性單核細胞和急性 粒-單核細胞白血病時，以及慢性粒單核細胞白血病細分亞型時，在原始細胞百分比計數(shù)中 幼單核細胞被認為是原始單核細胞等同意義細胞。原始單核細胞

13、和幼單核細胞通常難以區(qū) 分，但因為兩種細胞類型在AML 診斷時均被視為原始單核細胞， 所以原始單核細胞和幼單核細胞之間的區(qū)別并不是很重要。幼單核細胞與更成熟但異常的白血病性單核細胞雖然也難 以區(qū)分，但這一區(qū)別至關重要， 因為急性單核細胞或急性粒單核細胞白血病與慢性粒單核細 胞白血病的區(qū)分指標通常取決于這一區(qū)別。異常單核細胞比幼單核細胞的染色質更加聚集， 不同程度地凹陷、折疊的核，灰色胞質伴更豐富的淡紫色顆粒。核仁通常缺如或不清楚。異 常單核細胞不被認為是原始單核細胞等同意義細胞。原始巨核細胞通常為小到中等大小，伴圓形、凹陷或不規(guī)則的核，伴細網狀染色質和1-3 個核仁。胞質嗜堿性，通常無顆粒，并

14、可顯示胞質小泡（見急性原始巨核細胞白血病，第162頁）。小的病態(tài)造血巨核細胞和微小巨核細胞不是原始巨核細胞。在急性早幼粒細胞白血病中，原始細胞等同意義細胞是異常早幼粒細胞。除了罕見的純紅系細胞白血病外，早期紅系前體細胞（原始紅細胞）不包括在原始細胞計數(shù)中。細胞化學和其他特殊染色細胞化學檢查可用于確定原始細胞系列，盡管在一些實驗室中，已被使用流式細胞術和/或免疫組織化學的免疫學檢查所取代。細胞化學檢查通常在外周血和骨髓涂片上進行，但也有一些可以在骨髓或其他組織的組織切片上進行。檢出MPO 表明髓系分化，但其缺乏并不排除髓系，因為早期原始粒細胞和原始單核細胞可缺乏MPO。原始粒細胞中 MPO 活性

15、通常呈歡迎下載4顆粒狀，且通常集中在高爾基區(qū)域；而原始單核細胞（盡管 MPO 通常陰性）可表現(xiàn)出細致， 分散的 MPO陽性顆粒，這種模式在幼單核細胞中更明顯。原始紅細胞、原始巨核細胞和原 始淋巴細胞也是 MPO 陰性。蘇丹黑 B 染色與 MPO 染色平行，但特異性不高。在偶爾出現(xiàn) 蘇丹黑 B 陽性的急性原始淋巴細胞白血病的病例中，可見淺灰色顆粒，而不是原始粒細胞典型的黑色顆粒。非特異性酯酶（NSE 包括a-丁酸萘酚酯酶和a-醋酸萘酚酯酶）在原始單核細胞和單核細胞中表現(xiàn)為彌漫的胞質活性。原始淋巴細胞可有灶性點狀NSE 活性，但中性粒細胞通常陰性。原始巨核細胞和紅系原始細胞可有一些多灶性、點狀a-

16、醋酸萘酚酯酶陽性，但反應部分抵抗氟化鈉抑制，而單核細胞反應完全被氟化鈉抑制。NSE 和特異性酯酶氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶（CAE 的聯(lián)合使用，其中首先染色中性粒細胞系列和肥大細胞，能 夠同時鑒定單核細胞和未成熟和成熟中性粒細胞。一些細胞，特別是在粒單核細胞白血病中，可同時表現(xiàn)出 NSE 和 CAE 活性。雖然正常嗜酸性粒細胞缺乏CAE,但腫瘤性嗜酸性粒細胞可表達?？梢栽诮M織切片（假設切片不是酸脫鈣的）以及外周血或骨髓涂片上進行CAE 染色。在純紅系細胞白血病中，過碘酸 -希夫（PAS 染色可能有幫助，因為白血病性原始紅細 胞的胞質可顯示大珠狀 PAS 陽性。骨髓吸出物均應進行控制良好的鐵染色

17、，以檢測儲存鐵、 正常鐵粒幼細胞和環(huán)形鐵粒幼細胞；環(huán)形鐵粒幼細胞定義為紅系前體細胞伴5 顆鐵顆粒，圍繞 1/3 及以上的核。圖 1.03 急性髓系白血病。A 為無顆粒原始粒細胞。B 為有顆粒原始粒細胞。歡迎下載5圖 1.04 一急性單核細胞白血病患者的原單核細胞、幼單核細胞和異常單核細胞。上方：原單核細胞為大，伴可含少量空泡或細顆粒的豐富胞質，伴蕾絲狀染色質以及一個或多個不明顯核 仁的圓形胞核。中間：幼單核細胞有較不規(guī)則而細致的折疊核，伴細致的染色質，不明顯的小核仁，胞質 有細小顆粒。下方：異常單核細胞表現(xiàn)為未成熟，但核染色質較凝聚，胞核旋繞或折疊，胞質顆粒較多。圖 1.05 正常髓系分化不同

18、階段的抗原表達。|D鬲CDri?-C5TT7ZHb /tHbilb+亠ICD367匚畫CD* CD33*HLADR +MPOCD4 1CD13CD16CD33-CD3GCD6J3 卜HLA-DR +GmibCWd +CMiCD 13+COISiCD33+ +CO361CDI4CKiiCD1G3 +CD&4+CD4 +HLA*DR亠CD13I-CD1W i tCD15 IcwaiD117+；-|CO13iCO33+Wa0-CD34-*HiLA-Dfi+ *GO123-*5IRA +L|n-CD3J-CD3B-CD1.23CDAEiRATPG- R -fcDlSdnCD33dPO +CDS

19、CD16*CD11&；CP13 +CIJ15 +CD33 +CDUb-VPO-CDJGdniCD6&GDKL晚旳種虬Hbi* iim飢刃掃HCDG4卜ODT1I3 I -cot”一歡迎下載6免疫表型通過多參數(shù)流式細胞術或免疫組織化學法的免疫表型分析是鑒定髓系腫瘤的重要工具。出現(xiàn)在造血系統(tǒng)發(fā)育不同階段的分化抗原和相應的髓系腫瘤如圖1.05 所示，在混合表型急性白血病的章節(jié)中對系列歸類標準有詳細描述（見急性不明系列白血?。?。使用的技術和分析的抗原根據(jù)所懷疑的髓系腫瘤及其最具特征性的信息以及可用的組織而有所不同。免疫表型分析在診斷任何血液腫瘤中常常重要：在髓系腫瘤中，通常需要鑒別混合

20、表型急性白血病，區(qū)分伴微分化型 AML 與急性原始淋巴細胞白血病，檢測AML 中的單核細胞分化，以及確定CML、MDS、MDS-MPN 和 MPN 轉化時原始細胞表型。多參數(shù)流式細胞術是 AML 中免疫表型分析的首選方法，這是由于能夠在相對較短的時間內 分析大量細胞，每個細胞同時獲得幾種抗原信息。單一標記物在識別白血病細胞的造血系列的作用方面的實用性有限，通常應用針對多種白細胞分化抗原的單克隆抗體的組合。評估幾種抗原的（包括胞膜和胞質）表達模式對于確定系列、鑒別混合表型急性白血病、檢測異常表型是必需的，后者還有助于最小殘留病隨訪標本評估。在 AML 伴微分化型與急性原始淋巴細胞白血病的區(qū)分，以

21、及慢性粒細胞白血病急變時急髓變與急淋變區(qū)分中，免疫表型分析發(fā)揮中心作用。在伴重現(xiàn)性遺傳學異常AML 中，有幾個具有特征性表型。這些模式，見各自章節(jié)中的描述， 利于個別病人的分子細胞遺傳學（FISH和分子遺傳學檢查的安排。其他AML 類別的免疫表型特征極其異質性，可能是由于高度遺傳多樣性。有人提出，某些抗原（如CD7、CD9 CD11b、CD14、CD56 和 CD34）的表達可能與 AML 預后不良有關，但其獨立的預后價值仍有爭議，細胞遺傳學和分子遺傳學異常通 常是比免疫表型更可靠的預后標記物。用8 或 10 色流式細胞術，在多達90%的 AML 病例中發(fā)現(xiàn)異?；虿粚こ５拿庖弑硇?；這些異常包括

22、跨系列抗原表達、不同步成熟抗原表達、抗原過表達以及抗原表達減少或缺失。MDS 中報道有類似異常，其存在可用于支持早期或形態(tài)學上困難病例的診斷；但沒有標準的診斷標準時，不應使用流式細胞術免疫表型異常來診 斷 MDS。只要應用適當?shù)墓潭ê兔撯}方法，可在骨髓活檢切片上進行免疫組織化學的免疫表型分析。與石蠟包埋的骨髓活檢組織反應的抗體可用作許多系列相關標記（例如MPO、KIT CD117CD33、CD68R CD14 溶菌酶、血型糖蛋白 A 和 C、CD71、CD61、CD42b、CD19、CD3、PAX5 CD79a和類胰蛋白酶）。如前所述，若原始細胞表達CD34,活檢 CD34 染色利于原始細胞檢

23、測以及評估其分布。較多巨幼樣幼紅細胞的病例，免疫組織化學法血型糖蛋白、CD71、E-鈣粘蛋白或血紅蛋白可能有助于與伴原始細胞過多MDS 或純紅系細胞白血病中原始粒細胞區(qū)分，并且 CD61 或 CD42b 染色通常有助于鑒定異常巨核細胞和原始巨核細胞。遺傳學WHO 分類包括一些由特定遺傳學異常定義的病種，包括由于染色體易位、缺失引起的基因 重排和特定基因突變；因此，確定腫瘤細胞的遺傳學特征對于全面的臨床病理評估至關重要。 應在初次評估時進行常規(guī)核型分析，以確定細胞遺傳學特征，并定期檢測有無遺傳學進展。應以基于臨床、形態(tài)學和免疫表型檢查得出的疑似診斷來指導額外的診斷性遺傳學檢查。在具有典型的細胞遺

24、傳學異常的變異型病例，以及隱蔽性異常（例如伴嗜酸性粒細胞增多髓系腫瘤中的 FIP1L1-PDGFRA 蟲合）的病例中，RT-PCR 和/或 FISH 可檢出初始染色體分析中不明 顯的基因重排。根據(jù)異常情況，在診斷時進行的定量PCR 和/或 RT-PCF 還可提供一個基線，該基線可用于治療反應的監(jiān)測。另外，基于陣列和新一代測序技術的使用可靈敏和準確地檢測許多常見的基因重排，并已成為RT-PCR 和 FISH 的替代方法，用于檢測血液惡性腫瘤中的致病性融合基因。通過基因測序、等位基因特異性PCR 和其他技術檢測到的快速增加的體細胞基因突變已經成為各種類型髓系腫瘤的重要診斷和預后標記物。MPN 和

25、MDS-MPN 中的 JAK2 MPL、CALRNRAS NF1、PTPN11、ASXL1 和 KIT 突變，MDS 中的 TP53、SF3B1、ASXL1 RUNX1、EZH2歡迎下載7和 ETV6 突變，以及 AML 中的 NPM1、CEBPA FLT3 RUNX1、IDH1、IDH2、ASXL1 和 KIT （等 等）有重要的診斷和預后意義。尤其是 JAK2 MPL、CALR CSF3R SF3B1 FLT3 NPM1、RUNX1 和 CEBPA 在此版修訂分類中占據(jù)重要地位。此外，最近發(fā)現(xiàn)的許多體細胞的疾病等 位基因（例如TET2, ASXL1 和 DNMT3A 中的重現(xiàn)性突變）可作為

26、克隆性造血的決定性標記， 用作髓系惡性腫瘤診斷的輔助手段，盡管事實上這些等位基因既無特定疾病的特異性，也不足以診斷一種髓系腫瘤。這些突變以及見于髓系惡性腫瘤的其他突變也見于伴克隆性造血的 健康個體，這似乎構成了伴發(fā)展為明顯臨床疾病的風險不一的惡變前的克隆性狀態(tài)，并且對臨床、實驗室解釋遺傳學分析，以及病理學評估以作出特定診斷，都具有重要意義。新一代測序不斷成為突變分析的標準技術；因此建立識別具有診斷、預后和治療相關性的等位基因的方法，以及使用最佳實踐（如果可能包括信息注釋以及腫瘤與正常對照配對測序） 以確定哪些等位基因是獲得性突變，哪些是胚系突變，這些都很關鍵。特別是，鑒于在診斷時收集的配對的正

27、常材料受腫瘤來源污染的可能性，以及在臨床緩解時經常存在先前的惡變前克隆性造血，收集非造血參考 DNA 的選擇和時間對于最佳基因組分析實踐來說至關重要。目前的基因組分析方法包括針對性的基因特異性檢測（針對特定疾病和/或臨床情況定制的一小套基因），以及檢查所有涉及髓系腫瘤或血液腫瘤的發(fā)病機制的基因的基于套組的分析。在當前情況下兩種方法均具有臨床價值，但隨著臨床基因組分析的成本和通量的不斷進步， 我們預計使用基于套組的分析和全基因組/外顯子組測序將會增加?；蜻^表達和低表達，以及雜合性丟失（LOH）和基于陣列方法檢測到的拷貝數(shù)變異現(xiàn)在僅認為是重要異常，在不遠的將來可能影響診斷和預后模型。開發(fā)基因特異

28、性和基于套組的分析以檢查特定生物標志物的差異表達并評估具有診斷、預后和治療相關性的特定基因座處的拷貝數(shù)和接合性改變將成為關鍵。修訂的髓系腫瘤 WHO 分類骨髓增殖性腫瘤MPN 的主要亞型在本卷開頭的WHO 分類表中列出（p.10）。請注意，之前稱為chronicmyelogenous leukaemia, BCR-ABL1 positive ” 的病種改稱 “ chronic myeloid leukaemia,BCR-ABL4positive ”。MPN 是以一種或多種髓系系列（即粒細胞、紅細胞和巨核細胞）細胞 增殖為特征的克隆性造血干細胞疾病。它們主要發(fā)生在成年人中，發(fā)病高峰在50 至 7

29、0 歲，但一些亞型在兒童中也有報告。所有亞型相加的年發(fā)病率為6 例/10 萬人。大多數(shù) MPN 最初的特征為骨髓細胞增生程度較年齡匹配預期有不同程度增加，伴有效的造 血成熟和外周血中粒細胞、紅細胞和/或血小板數(shù)量增加。由于扣押過量血細胞和/或異常造血祖細胞增殖引起的脾腫大和肝腫大常見。盡管起病隱匿，每個MPN 都有終止于骨髓纖維化、無效造血導致的骨髓衰竭或者轉化為急變期的逐步發(fā)展的潛能。遺傳學演變的證據(jù)通常預示著疾病進展，器官腫大可漸增，血細胞計數(shù)可漸增或漸減，可發(fā)生骨髓纖維化和骨髓增生異常。外周血或骨髓中發(fā)現(xiàn)10%19%的原始細胞通常表示疾病加速，20%足以診斷急變期。歡迎下載8圖 1.06

30、 通過 JAK2 信號轉導途徑中的突變激活JAK2 激酶活性的機制A.細胞因子配體通常結合細胞因子受體，導致 JAK2 磷酸化，募集 STAT 信號轉導蛋白，并磷酸化和激活下游信號轉導通路成分，如 STAT 轉錄因子，MAPK（ ERK 信號轉導蛋白和 PI3K-AKT 通路。B. V617F 突變的和外 顯子 12突變的 JAK2 激酶結合細胞因子受體，并在無配體的情況下被磷酸化，導致下游信號轉導途徑非配 體依賴性激活。C.相比之下，MPL W515L/K 突變的血小板生成素受體可在無血小板生成素的情況下磷酸化 野生型 JAK2 導致 JAK2 下游信號轉導途徑的活化；JAK2 信號轉導的負

31、調控通常由細胞因子信號蛋白抑制 因子介導，最顯著的是 SOCS1 和 SOCS3 最近的數(shù)據(jù)表明，JAK2 V617F 等位基因可能逃避 S0CS3 的負反饋。骨髓增殖性腫瘤的診斷和分類的基本原理和問題對 2008 年 MPN 分類標準的修訂受到 3 個主要因素的影響：1。 （.下同）最近發(fā)現(xiàn)的遺傳學異常為BCR-ABL1 陰性 MPN 提供了診斷和預后標記以及新的 病理生物學見解。2。改進的形態(tài)學特征的描述和標準化有助于組織學模式的識別和疾病組的區(qū)別，提高了診 斷的可靠性和重復性。3。 一些臨床病理學研究已經驗證了WHO 假設的包括血液學、 形態(tài)學和分子遺傳學所見的 整合的方法。爭議方面的報

32、道主要集中于主觀性以及關于形態(tài)學標準觀察者之間重復性差，尤其是在特發(fā)性血小板增多癥（ET）與纖維化前期或早期的原發(fā)性骨髓纖維化（pre-PMF）和真性紅細胞增多癥（PV）區(qū)分的正確性方面。對這些研究的一項批判性評估表明，未能使用標準方法 來識別這些疾病特有的骨髓特征，導致不正確的組織學模式識別。然而，一些大量患者的研究報道顯示正確診斷 MPN 的一致率為 76%88%，這顯著依賴于研究設計；例如，包括所有MPN 的亞型而不限于 ET 與 pre-PMF，包括有反應性改變的對照病例，盲法形態(tài)學評估與連 同 WHO 診斷指南推薦的臨床數(shù)據(jù)一起評估。在這種情況下，一個研討會練習的學習效果包 括觀察者

33、 6 位血液病理學家之間的一致性從49 %增加到 72 %，以及盲法組織學和臨床診斷之間的一致率為 83%。必須考慮到與評估骨髓纖維基質有關的許多問題和缺陷，包括網硬 蛋白和膠原纖維的區(qū)分以及骨硬化的分級。一項當?shù)夭±韺W家與專家組的纖維化分級結果比較的多中心研究結果顯示總體符合率僅為56%，支持臨床研究的中心病理學復核這一概念。大多數(shù)（如果不是全部的話）MPN 與涉及編碼胞質或受體蛋白酪氨酸激酶的基因或這些途徑的調節(jié)物的基因的克隆性異常有關（分別導致致癌信號轉導途徑的組成型激活以及相似的 生物學后果）。迄今為止描述的異常包括易位、插入、缺失和基因的點突變，導致激活信號 轉導途徑的異常的、 組成

34、性激活的蛋白酪氨酸激酶，引起異常增殖。在某些病例中，這些遺 傳學異常（例如慢性粒細胞白血病中的BCR-ABL1 融合基因）與臨床、實驗室和形態(tài)學所見一致，使這些參數(shù)成為分類的主要標準；其他遺傳學異常提供的證據(jù)表明，髓系增殖為腫瘤 性而非反應性。歡迎下載9已顯示染色體 9p24 處 JAK2 基因中獲得性體細胞突變在許多BCR-ABL1 陰性 MPN 的發(fā)病機理中起關鍵作用。最常見的 JAK2V617F 突變導致組成性激活的胞質 JAK2,其激活 STAT MAPK 和 PI3K 信號轉導途徑，促進造血祖細胞轉化和增殖。幾乎所有的PV 患者都有 JAK2 V617F突變，PMF 和 ET 患者中

35、有近一半發(fā)生 JAK2V617F 突變。在少數(shù)無 JAK2V617F 突變的 PV 患 者中，可能有激活的 JAK2 外顯子 12 突變；這些突變可能是錯義或插入 /缺失，標準的 JAK2 突變分析不一定能檢出。在小部分 PMF 和 ET 病例中可見激活的 MPL W515L 或 W515K 突變， 而大多數(shù)野生型 JAK2 和 MPL的 ET 和 PMF 病例中可見 CALR 的體細胞突變。因此，CALR 和MPL 突變是 JAK2 野生型 ET 和 PMF 的重要診斷標準。須知 JAK2V617F 對于任何 MPN 都無特 異性，沒有也不能排除 MPN。該突變還見于一些 MDS-MPN 病

36、例以及罕見的新發(fā) AML 和 MDS 病例，并且可同時有其他明確定義的遺傳學異常（如 BCR-ABL1。因此，對 PV、ET 和 PMF 的診斷規(guī)則進行了更新，以考慮JAK2 MPL 和 CALR 的突變狀態(tài)，并總結了準確分類病例所需的額外的實驗室和組織學所見，不管是否有突變。在慢性粒細胞白血病、PV、ET 和 PMF 發(fā)病機制中蛋白酪氨酸激酶改變的作用，支持在 MPN 大類下包含類似的蛋白酪氨酸激酶異常相關的慢性髓系增殖；不過，有些ET 和 PMF 病例，一些缺乏 CSF3R 突變的慢性中性粒細胞白血病病例，以及一些與嗜酸性粒細胞增多相關的髓系腫瘤的分子發(fā)病機制仍不清楚。對于這些病例，臨床、

37、實驗室和形態(tài)學特征仍然是診斷和分類的基礎。肥大細胞增多癥由于其獨特的臨床和病理學特征，肥大細胞增多癥（從惰性皮膚病到侵襲性全身性疾?。┎辉俦徽J為是 MPN 的亞組。在 WHO 分類中，現(xiàn)成為一個單獨的疾病類別。伴嗜酸性粒細胞增多和基因重排的髓系/淋系腫瘤除了增加臨時病種伴 PCM1-JAK2 髓系或淋系腫瘤t（ 8; 9）（ p22; p24.1 ）引起外，這一類別 的分類大體上保持不變。發(fā)現(xiàn)PDGFRA PDGFRB 或 FGFR1 或 PCM1-JAK2 重排的病例，不論形態(tài)學分類如何，都將歸入這一類別中；在一些病例中不存在嗜酸性粒細胞增多。缺少這些異常，但符合慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特

38、定類型（NOS）標準的伴嗜酸性粒細胞增多髓系腫瘤， 應歸入這一 MPN 亞組中。 其他 JAK2 重排腫瘤， 例如 t （ 9; 12） （ p24.1; p13.2） 導 致的 ETV6-JAK2和 t（ 9; 22）（ p24.1; q11.2）導致的 BCR-JAK2 可能具有相似的特征，但少見，且不以正式病種包括在本類別之中。許多 BCR-JAK2 病例主要表現(xiàn)為 B 原始淋巴細胞白血病，這些病例最好分類為 B 原始淋巴細胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1 樣（1 種新的 B 原始淋巴細 胞白血病/淋巴瘤暫定類型）。骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤MDS-MPN 包括在初次發(fā)病時伴有一些支

39、持MDS 診斷的所見，而另一些所見更符合MPN 的克隆性髓系腫瘤。這些腫瘤的常見特征為一個或多個髓系系列增殖引起的骨髓細胞過多。通常，在一些系列中增殖是有效的，循環(huán)細胞的數(shù)量可增多（形態(tài)學和/或功能上可增生異常）。 同時，一個或多個其他系列可表現(xiàn)為無效增殖，因此也可存在血細胞減少。骨髓和血液中的原始細胞百分比總是20%。雖然肝脾腫大常見，但臨床和實驗室所見通常在MDS 和 MPN之間的范圍內變化。明確定義的MPN 病例，其增生異常和無效造血作為疾病自然史的一部分或化療后發(fā)生，這種病例不應屬于這一范疇。很少的情況下，MPN 可首診于加速期其慢性期未被識別，并且可有表明其屬于MDS-MPN 組的所

40、見。在這些病例中，如果臨床和實驗室檢查未能揭示潛在過程的性質，那么稱作“MDS-MPN 不可分類型”可能是適當?shù)?。伴BCR-ABL1 病例，伴 PDGFRA PDGFRBFGFR1 或 PCM1-JAK2 重排的病例不應歸類為 MDS-MPN。 非激酶基因（包括 TET2 和 ASXL1 等表觀遺傳調節(jié)因子）中的突變在MDS-MPN 中非常常見； 它們可用來確定克隆性，但是對于這一疾病亞型既不是診斷性的，也不是特異性的。 骨髓增生異常-骨髓增殖性歡迎下載10腫瘤診斷和分類原理慢性粒單細胞白血病（CMML ）的診斷要求外周血單核細胞持續(xù)增多（單核細胞計數(shù)1X109/L）和白細胞分類中單核細胞 1

41、0%。由于發(fā)現(xiàn)所謂增殖型（白細胞計數(shù)13X109/L）與增生異常型（白細胞計數(shù) 13X109/L）之間的分子學和臨床差異性，在此分類更新中這些 病例已被分為骨髓增生異常和骨髓增殖型兩種亞型。伴嗜酸性粒細胞增多和 PDGFRB 重排的CMML 病例要排除，但罕見的不顯示這種重排的伴嗜酸性粒細胞增多CMML 病例包括在這一類別中。對于外周血和骨髓原始細胞計數(shù)低的病例，還增加了“CMML-0 ”類別。在幼年型粒單細胞白血病中，近 80%的病例表現(xiàn)出 PTPN11、NRAS 或 KRAS 或 NF1 基因間互相排斥的突變，所有這些都編碼 RAS 依賴性途徑的成分； 大約 30-40 %的 CMML 和

42、不典型慢 性粒細胞白血病，BCR-ABL1 陰性顯示 NRAS 突變。鑒于這些病種無任何特定的遺傳學異常表 明應該遷移到另一個髓系腫瘤亞組中，它們仍然在這一混合類別中，承認 MDS 和 MPN 之間可發(fā)生重疊。WHO 分類第 4 版原版中，提出了伴血小板明顯增多和環(huán)形鐵粒幼細胞的難治性貧血作為一 個暫定病種，以包括具有伴環(huán)形鐵粒幼細胞MDS 的臨床和形態(tài)學特征，以及類似于 BCR-ABL1陰性 MPN 中所見的伴異常巨核細胞相關的血小板增多的那些病例。最近，特別是發(fā)現(xiàn)與SF3B1 和 JAK2/617F、MPL 或 CALR 共突變強相關之后，更名為 MDS-MPN 伴環(huán)形鐵粒幼細胞 和血小板

43、增多，成為特征明確的MDS-MPN 重疊病種。證實攜帶孤立的 17q 等臂染色體并且在外周血和骨髓中有 5%的髓系腫瘤的診斷方法骨髓有核紅細胞骨髓（或血液）中原粒細胞先前治療定義的 WHO遺傳學異常符合AML-MRC第 4 版的診斷（2008）修訂第 4 版的診斷（2017）5%不適用是不適用不適用治療相關髓系腫瘤治療相關髓系腫瘤5% 2%無有不適用伴重現(xiàn)性遺傳學異常的AML伴重現(xiàn)性遺傳學異常的 AML5% 2%否否是伴骨髓增生異常相關改變的 AML伴骨髓增生異常相關改變的 AML5 % 2%無無無AML , NOS ;急性紅白血?。t/髓系亞型）AML , NOS （非紅系亞型）5% 2%血

44、病(紅/髓系亞型) 5%20 %且占非 紅系細胞80 %伴 原紅細胞 30 % 5%的情況。在原先第 4 版 WHO 分類中，如果原始細胞占骨髓非紅系細胞 呈 0%，則診斷為紅/髓系型急性紅系白血病(紅白血病) ；如果原始細 胞占非紅系細胞20%則該病例認為是 MDS,并根據(jù)原始細胞數(shù)占骨髓所有有核細胞比進行 細分。由于紅白血病與 MDS 之間表現(xiàn)出的較近的生物學關系，非紅系細胞原始細胞計數(shù)可 重復性差和潛在的不穩(wěn)定性，為了使所有髓系腫瘤中原始細胞百分比表達的一致性，所有髓系腫瘤都取消了非紅系細胞原始細胞計數(shù)這一診斷標準。所有病例的骨髓原始細胞計數(shù)現(xiàn)在均表示為占骨髓所有有核細胞的百分比(甚至那

45、些骨髓紅系細胞弟 0 %者)。這將導致大多數(shù)以前被歸類為紅白血病的病例(即其中原始細胞占骨髓所有有核細胞20%者)現(xiàn)在被歸類為伴原始細胞過多的 MDS,而不是 AML 的亞型。表 1.01 總結了紅系細胞數(shù)量增多的髓系 增殖的診斷方法。MDS 中許多體細胞突變的預后相關性已導致在此臨床背景下基因組分析的使用的增加；突 變信息與現(xiàn)有MDS 風險分層方案的最佳整合及其對臨床管理的影響正在演變。具體而言，SF3B1 突變現(xiàn)認為是伴環(huán)形鐵粒幼細胞 MDS 的診斷指標。本卷開頭的 WHO 分類表中列出了修訂的 MDS 分類(p.10);各個 MDS 病種的小節(jié)中都提供 了變化的基本歡迎下載12原理。急性

46、粒細胞白血病AML 是由外周血、骨髓或其他組織中的髓系原始細胞的克隆性擴增引起的。這是一種臨床、 形態(tài)學和遺傳學上的異質性疾病，可能涉及單個或所有的髓系系列。在世界范圍內，年發(fā)病率約為 2.5-3 例/10 萬人口，據(jù)報道澳大利亞、西歐和美國發(fā)病率最高?；颊咧形荒挲g為65歲，大多數(shù)國家男性稍占優(yōu)勢。在15 歲以下的兒童中，AML 占所有急性白血病病例的15-20%，在生命的前 3 - 4 年發(fā)病率最高。診斷 AML 所需的原始細胞百分比是外周血或骨髓中原始粒細胞、原始單細胞/幼單核細胞和/或原始巨核細胞 多 0%。不管外周血或骨髓中的原始細胞數(shù)，髓系肉瘤的診斷與 AML 同義。若有 MPN 或

47、 MDS-MPN 既往史，髓系肉瘤是急性轉化(急變期)的證據(jù)。若存在t ( 8; 21)(q22; q22.1), i nv (16) ( p13.1q22 )或 t (16; 16) (p13.1; q22)染色體異?；?PML-RARA 融合基因，即使外周血和/或骨髓原始細胞百分比 20%,也能診斷為 AML。盡管當其他重現(xiàn) 性細胞遺傳學異常出現(xiàn)時，AML 和 MDS 之間的界限越來越模糊，這種情況繼續(xù)根據(jù)外周血和骨髓原始細胞計數(shù)進行分類。修訂版分類還繼續(xù)將高比例的病例置于AML, NOS 類別，他們的預后不定。在兒科AML 中尤其如此，但在所有年齡組尋求額外的預后指標的研究可能是被批準的

48、。盡管根據(jù)上述指南通過髓系成熟中潛在的缺陷而診斷AML 在操作上是有用的，但診斷并不一定賦予治療患者AML 的任務；在選擇治療時，必須始終考慮臨床因素，包括疾病進展的速度。急性髓系白血病診斷和分類的基本原理第 3 版 WHO 分類迎來了 AML 診斷算法中正式摻入遺傳學異常的時代。包括的異常主要是涉及轉錄因子的染色體的易位，并且與定義臨床病理學和遺傳學病種的特征性臨床、形態(tài)學和免疫表型特征相關聯(lián)。隨著我們關于白血病發(fā)生的知識的增加，發(fā)現(xiàn)白血病的遺傳學異常不僅呈異質性，而且復雜；多個畸變通常在多步過程中起作用以啟動完整的白血病表型。實驗證據(jù)表明，在編碼與髓系分化相關的轉錄因子的基因(例如RUNX

49、1, CBFB 和 RARA 的重排或突變的細胞中，需要額外的遺傳學異常來促進腫瘤克隆的增殖或存活。通常，這種額外的異常是一個編碼激活信號轉導途徑以促進增殖/存活的蛋白的基因(例如FLT3 或 KIT)的突變。從 MDS 演變或具有骨髓增生異常相關特征的AML 中也有類似的多步驟過程，通常以遺傳物質的丟失和基因單倍型不足為特征。在過去的幾年中，基本上所有類型的AML 都已經發(fā)現(xiàn)了新的基因突變，而且我們對AML 中基因突變的檢查方法和理解已經有所發(fā)展(見表1.02, p.26)。一些突變，例如 CEBPA 和可能的 NPM1 的突變，涉及轉錄因子；另一些突變， 包括 FLT3NRAS 和 KRA

50、S 影響信號轉導。在所有 AML 病例中近半病例有新發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳 調節(jié)因子，包括 TET2,IDH1, IDH2, ASXL1, DNMT3A 和黏連蛋白復合體家族成員類基因的 突變。這些發(fā)現(xiàn)提高了我們對AML 發(fā)病機制的理解，并且提示許多病例是由為種不同的生物學途徑中的突變驅動的，這些生物學途徑協(xié)同作用以誘導從正常造血干/祖細胞向克隆性白血病前干/祖細胞細胞，再向完全的白血病細胞轉化。這些突變不僅讓我們了解正常細胞 遺傳學 AML 的白血病發(fā)生，還證明它們是強有力的預后因子。AML 中的遺傳學異常闡明了腫瘤的發(fā)病機制，提供了最可靠的預后信息，并可能導致開發(fā)出更成功的靶向治療。因此， 使用基

51、因組分析是臨床中 AML 評估和風險分層的關鍵方面。如何將重要的和/或最近獲得的遺傳信息納入 AML 分類方案，而保持不僅在遺傳檢查或其預 后價值上，而且在臨床、形態(tài)學和/或免疫表型檢查上定義同質性、生物相關病種的WHO原則，是擺在本修訂版和原先第4 版中的一個難題。這在細胞遺傳學正常的AML 中最頻繁的且預后重要的突變中尤其如此：FLT3 NPM1 , RUNX1 和 CEBPA 中的突變。具有這些突變的病例迄今為止報道的形態(tài)學、免疫表型和臨床特征很少或變化一致，并且這些突變不是相互排斥的。第 3 版建立并在第 4 版中應用的框架，足以靈活地納入WHO 成員和臨床咨詢委歡迎下載13員會提出的

52、大部分新病種?！鞍橹噩F(xiàn)性遺傳學異常急性髓系白血病”亞組中描述的原有病種 仍然保存（只有很小的修改），并增加了兩個暫定病種。增加了一個新的臨床類別，伴BCR-ABL1AML,用于識別罕見的可能受益于酪氨酸激酶抑制劑療法的從頭新發(fā)病例，并且必須區(qū)別于慢性粒細胞白血病的急變。伴NPM1 和 CEBPA 突變的 AML 現(xiàn)在是正式病種，但修訂后類別需要雙等位基因突變，改稱為AML 伴 CEBPA 雙等位基因突變。另外，僅多系病態(tài)造血的伴 NPM1 突變或伴 CEBPA 雙等位基因突變 AML 以基因突變定義 AML 診斷，因為最近 研究顯示在從頭新發(fā)病例中有無多系病態(tài)造血沒有區(qū)別。最后，對于無MDS

53、相關細胞遺傳學異常的伴 RUNX1 突變的從頭新發(fā)病例，增加了伴RUNX1 突變 AML 的臨時類別。這一暫定類別似乎代表了一種生物學上獨特的AML 形式。伴 FLT3 突變的 AML 不作為單獨病種，因為 FLT3 突變發(fā)生在多個 AML 亞型之間；不過，這種突變的重要性不容低估，應基本在所有 病例中進行檢測，包括那些NPM1 或 CEBPA 突變或其他重現(xiàn)性遺傳學異常的病例?？捎玫母鼜V泛的基因套組越來越多，并可在大多數(shù)（如果不是全部的話）類型的AML 中使用。伴骨髓增生異常相關改變 AML 的亞組也進行了修訂。如果是從之前有記錄的 MDS 發(fā)展而來的， 伴特定的骨髓增生異常相關細胞遺傳學異常的，或者表現(xiàn)為形態(tài)學多系病態(tài)造血的病例應該仍然歸入此類。然而，這些特征并不能取代治療相關疾病或細胞遺傳學定義的AML 類型。如上所述，NPM1 或 CEBPA 雙等位基因突變，無 MDS 相關細胞遺傳學異常，有多系病態(tài)造 血的從頭新發(fā)病例現(xiàn)在分類為伴NPM1 突變 AML 和伴 CEBPA 雙等位基因突變 AML。定義MDS 相關疾病的細胞遺傳學異常也有修改：del（ 9q）在 NPM1 或雙等位基因 CEBPA 突變的情況下似乎沒有預后意義，已從目錄中刪除，單體5 也是；del（ 5q）和涉及 5q 的不平衡易位仍然保留。表 1.02 急性髓系白血病中遺傳學改變的功能互補群時期200