人格障礙多媒體

1、人 格 障 礙上海精神衛(wèi)生中心 龍彬 人格的概念人格或稱人性，指?jìng)€(gè)體總的精神面貌，是個(gè)體心理特征的總和，它包含性格、氣質(zhì)、能力、興趣、愛(ài)好等。人格的形成與遺傳和后天影響有關(guān)。人格的形成從人格發(fā)展的理論研究來(lái)分析從人格發(fā)展的理論研究來(lái)分析： 心理動(dòng)力學(xué)派認(rèn)為個(gè)體的人格在兒童早期,即5 歲前后就已經(jīng)形成了。弗洛伊德把本能視為推動(dòng)人格發(fā)展的基本動(dòng)力 。他同時(shí)強(qiáng)調(diào)口唇期(0 1 歲)和肛門期(1 3 歲)是個(gè)體人格結(jié)構(gòu)形成的關(guān)鍵時(shí)期,各種人格特征都是在這兩個(gè)時(shí)期中產(chǎn)生并被固定下來(lái)的。行為主義的觀點(diǎn)似乎更有突破性,他們完全拋棄了所謂的穩(wěn)定性人格的概念。認(rèn)為,人格不過(guò)是一種象征的概念,沒(méi)有實(shí)際意義,它可以

2、等同于個(gè)體適應(yīng)社會(huì)的行為總合 。因而從行為主義的角度來(lái)看個(gè)體在任何一個(gè)發(fā)展階段中都可能產(chǎn)生人格發(fā)展不適應(yīng)。 人格障礙的概念 CCMD-3的定義：指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景的一般認(rèn)知方式，明顯影響其社會(huì)功能與職業(yè)道功能，造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良，病人雖然無(wú)智能障礙，但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善，通常開始于童年期或青少年期，并長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。 ICD-10的定義：是指某人的人格特征嚴(yán)重偏離在特定文化、觀念、思想、情感和人際關(guān)系中人們普通的模式。它是根深蒂固而且持久存在

3、的行為方式，表現(xiàn)為對(duì)各種上社會(huì)環(huán)境和人際交往缺乏靈活變通性。 人格障礙的概念 （續(xù)）4 項(xiàng)特點(diǎn):人格障礙是個(gè)體一種穩(wěn)定的行為模式,影響著個(gè)體的感知、思維、情感,特別是行為過(guò)程,并且在上述各方面的表現(xiàn)具有相對(duì)同一性;人格障礙是一種偏離正常發(fā)展的行為模式,明顯違背了個(gè)體所處文化的預(yù)期,嚴(yán)重妨礙了正常生活、學(xué)習(xí),并使個(gè)體及其周圍人感到痛苦或困擾;人格障礙不是酒精、藥物或其他精神障礙的結(jié)果,其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易治愈;人格障礙的形成可以追溯到青春期或成年初期,但確診年齡必須在成年以后 。 名稱的歷史演變1835年J.C. Prichard 提出了“道德性障礙”（moral disorders）1883年K

4、och采用了“精神變態(tài)性低劣”（psychopathic inferiority）1905年Bleuler 提出“素質(zhì)性精神變態(tài)性低劣”（constitutional psychopathic inferiority） K.Schneider 更名為“變態(tài)人格”（psychopathic personality） 國(guó)內(nèi)在1984年的黃山會(huì)議上正式命名為“人格障礙”人格障礙的病因生物學(xué)因素生物學(xué)因素 心理發(fā)育影響心理發(fā)育影響不良社會(huì)環(huán)境的影響不良社會(huì)環(huán)境的影響心理發(fā)育影響 幼嬰期愛(ài)的剝奪 被遺棄或受繼父母的歧視 幼兒與青少年期受虐待 過(guò)分溺愛(ài) 父母或其他撫養(yǎng)者教育方法失當(dāng) 父母的不和 父母的不良

5、行為人格障礙的類型 反社會(huì)人格障礙 偏執(zhí)型人格障礙 分裂樣人格障礙 癔癥性人格障礙（或表演型人格障礙） 沖動(dòng)型人格障礙（或被動(dòng)攻擊型人格障礙）強(qiáng)迫型人格障礙 回避型人格障礙 依賴型人格障礙 邊緣型（情感不穩(wěn)型）人格障礙人格障礙的類型（續(xù)）反社會(huì)人格障礙反社會(huì)人格障礙 又名悖德型人格障礙， 以行為不符合社會(huì)規(guī)范為主要特點(diǎn)?；疾÷?男性3%， 女性1%。在童年時(shí)就常表現(xiàn)為逃學(xué)、偷竊和對(duì)一切權(quán)威的反抗行為等，成年后工作表現(xiàn)差，不符責(zé)任，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，在累犯者中竟高達(dá)30%以上，由于他們?cè)谧靼笗r(shí)辨認(rèn)與控制能力并無(wú)缺陷，故國(guó)內(nèi)外司法精神病家一致認(rèn)為應(yīng)評(píng)定完全責(zé)任能力。Cleckley（1941）對(duì)反社會(huì)型

6、人格障礙提出了16個(gè)特點(diǎn)，以引起人們的重視。 偏執(zhí)型人格障礙偏執(zhí)型人格障礙 這種人格障礙的特征是對(duì)別人充滿猜疑和偏執(zhí)，主要表現(xiàn)為多疑、敏感、主觀和報(bào)復(fù)心強(qiáng)，因而認(rèn)為人們的動(dòng)機(jī)都是惡意的。據(jù)國(guó)外報(bào)道，患病率為0.5%2.5%。偏執(zhí)型人格障礙者如有違紀(jì)或沖動(dòng)危害行為時(shí)，應(yīng)評(píng)定“有責(zé)任能力”。人格障礙的類型（續(xù)）分裂樣人格障礙分裂樣人格障礙 指表現(xiàn)為觀念、外貌和行為奇特，以及人際關(guān)系有明顯缺陷，且情感冷淡?；疾÷收伎?cè)丝诘?%；它與精神分裂癥之間存在一定的聯(lián)系，雖然僅少數(shù)人發(fā)展成精神分類癥，但在精神分類癥患者中，半數(shù)以上存在分裂樣人格。癔癥型人格障礙癔癥型人格障礙 又稱表演型人格障礙。特征性地表現(xiàn)為

7、過(guò)分感情用事或以夸張言行吸引他人注意。在一般人群中患病率為2%3%，占精神科門診和住院患者的10%15%。人格障礙的類型（續(xù)）沖動(dòng)型人格障礙沖動(dòng)型人格障礙 又稱爆發(fā)型或攻擊型人格障礙。其特征是情緒和行為具有明顯的沖動(dòng)性，男性多于女性，病因尚不清楚。有人認(rèn)為它與癲癇發(fā)作之間有一定聯(lián)系。強(qiáng)迫型人格障礙強(qiáng)迫型人格障礙 是以過(guò)分要求秩序、嚴(yán)格和完美，缺少變通性和效率為特征的一種人格障礙。據(jù)國(guó)外報(bào)道在人群中的患病率約為1%，在精神科患者中占3%10%。72%的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥患者病前具有強(qiáng)迫性人格。 人格障礙的類型（續(xù)） 回避型人格障礙回避型人格障礙 又稱焦慮性人格障礙，這種人格的特征是對(duì)人負(fù)面評(píng)價(jià)、拒絕或

8、忽視，表現(xiàn)出顯著的焦慮。焦慮是這種人格的基礎(chǔ)，有人認(rèn)為此人格是一種嚴(yán)重的、長(zhǎng)期的和更廣泛的社交恐懼的變異類型。依賴型人格障礙依賴型人格障礙 該種人格障礙的特征是以過(guò)分依賴為主，對(duì)保證有強(qiáng)烈的需要，反復(fù)解釋不能打消其疑慮，希望他人經(jīng)常對(duì)其提供幫助。 人格障礙的類型（續(xù)）邊緣型（情感不穩(wěn)型）人格障礙邊緣型（情感不穩(wěn)型）人格障礙 CCMD-3沒(méi)有包括這種人格障礙，ICD-10將情感不穩(wěn)定型人格障礙列入成人人格與行為障礙之中，在DSM-IV以及許多精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中被稱作邊緣型人格障礙。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為邊緣性人格障礙不符合中國(guó)的情況,在中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD - 3)中,否定了邊緣性人格

9、障礙的診斷名稱。 邊緣性人格障礙有4 個(gè)方面的特征,即不穩(wěn)定的人際關(guān)系,不穩(wěn)定的情緒,不穩(wěn)定的自我意向和明顯的沖動(dòng)性。對(duì)負(fù)性生活事件的過(guò)度敏感、不穩(wěn)定的情緒和沖動(dòng)性是BPD 患者反復(fù)自殺的重要的危險(xiǎn)因素，自殺率為10%，比普通人群高10-20倍。邊緣性人格障礙的患者從來(lái)就沒(méi)有逾越被一種具有母親特征的人拋棄的恐懼。患者被稱之為“手拿臍帶走進(jìn)生活,時(shí)刻在找地方接上去”的長(zhǎng)不大的孩子。 人格障礙的診斷和治療 CCMD-3 CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征在整體上與其文化所期望和所接 受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期的并至少 符合下列1項(xiàng)： 1認(rèn)

10、知（感知及解釋人和事物，由此形成對(duì)自我及他人的態(tài) 度和形象的方式）的異常偏離 2感情（范圍、強(qiáng)度及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離 3控制沖動(dòng)及對(duì)滿足個(gè)人需要的異常偏離 4人際關(guān)系的異常偏離 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)特殊行為模式的異常偏離使病人或他人感到痛苦或社 會(huì)適應(yīng)不良 病程標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少以持續(xù)2年 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn) 或后果 人格障礙的臨床診斷形式傳統(tǒng)的直接提問(wèn)的臨床診斷方法傳統(tǒng)的直接提問(wèn)的臨床診斷方法人格障礙臨床定式檢測(cè)人格障礙臨床定式檢測(cè)自陳式調(diào)查表自陳式調(diào)查表診斷與治療 傳統(tǒng)的直接提問(wèn)的臨床診斷方法定義 根

11、據(jù)各型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)直接向被試者提問(wèn)，根據(jù)被 試者對(duì)提問(wèn)的回答，確定該被試者是否符合某型人格障礙 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn) 增強(qiáng)被試者的防御心理，很難得到真實(shí)可靠的信息。信度 Spitzer (1974和)Mellsop(1984)曾對(duì)DSM-人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行直接提問(wèn)，信度低，Kappa值為0.32和0.41。 診斷與治療 人格障礙臨床定式檢測(cè)國(guó)外常用的臨床人格障礙定式檢測(cè)工具 （1）IPDE（國(guó)際人格障礙檢查/ International Personality Disorder Examination) 是半定式人格障礙檢測(cè)工具，與ICD 10和DSM-R相匹 配 （2）SCID-（DS

12、M-R 人格障礙臨床定式檢查/ Structure Clinical Interview For DSM-R Personality Disorders) 是與DSM-R相匹配的臨床半定式檢查工具 （3）PDI- (DSM-人格障礙檢查/Personality Disorder Interview) 是用于評(píng)定DSM-中12型人格障礙診斷與治療 自陳式調(diào)查表優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：能否作為評(píng)估人格障礙的可靠指標(biāo)尚有爭(zhēng)議常用調(diào)查表：SCID-PQ、PDQ-R診斷與治療 評(píng)估和診斷人格障礙應(yīng)注意的問(wèn)題了解軸和軸 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 區(qū)分哪些精神病態(tài)歸屬軸和軸 避免出現(xiàn)過(guò)多的軸和軸 障礙的共病現(xiàn)象診斷與治療

13、反社會(huì)型人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 18歲之前有品行障礙 B 18歲以后至少存在下例之一 1 不能持久保持工作，或無(wú)計(jì)劃變換工 作，不能承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)，缺乏作為一個(gè)負(fù)責(zé)的父母的能力。2 易有攻擊行為等。 3 不尊重事實(shí)，對(duì)自己和他人的安全漠不關(guān)心，不能維持夫妻關(guān)系達(dá)一年或更久，危害他人時(shí)無(wú)內(nèi)疚感。治療治療 A 心理治療 會(huì)談指南 1 了解患者尋求幫助的原因 2 了解患者的需要 3 掌握可能多的過(guò)去史 4 創(chuàng)造一種開放和信任的關(guān)系 5 為他們提供處理危機(jī)的技巧等 B 藥物治療 抗焦慮藥、碳酸鋰及卡馬西平等 診斷與治療診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 以猜疑和偏執(zhí)為臨床特征 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C

14、社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛 苦 D 始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 支持性心理治療、認(rèn)知治療、森田治療等 B 藥物治療 針對(duì)其臨床癥狀，如有強(qiáng)迫者 可用氯米帕明或氟西汀等 偏執(zhí)型人格障礙診斷與治療 分裂樣人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 核心特征是對(duì)他人冷淡，以及與他人的人際關(guān)系 中缺乏真正的情感反 應(yīng)，可表現(xiàn)為奇特的信念或 不相稱的行為、言語(yǔ)怪異、不尋常的知覺(jué)體念、 表情淡漠或多單獨(dú)活動(dòng)等 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 心理分析、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、集 體心理治療等

15、及結(jié)合教育、訓(xùn)練和生活工作安排 等綜合措施 B 藥物治療 可試用氯丙嗪、氯氮平和舒必利等，伴 焦慮者可予抗焦慮藥如地西泮、阿普唑侖等 診斷與治療 癔癥樣人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A ICD-10的描述 1 戲劇性、表演性和夸大的情感表達(dá) 2 易受 他人暗示和影響 3 膚淺、易變的情緒 4 不斷追求刺激 5 喜歡成為大家注意的中心 6 不適當(dāng)?shù)恼T惑性行為和外表 打扮 7 對(duì) 身體吸引力的過(guò)分關(guān)注 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 行為治療及給予正面的鼓勵(lì)、教育和幫助 B 藥物治療 可短期使用抗焦慮藥，有反

16、復(fù)沖動(dòng)者用普萘洛爾、 碳酸鋰、卡馬西平等 診斷與治療 沖動(dòng)型人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 以強(qiáng)烈不穩(wěn)定的情緒和難以控制憤怒與沖動(dòng)為主 要特點(diǎn)，有強(qiáng)烈而不穩(wěn)定的人際關(guān)系，生活無(wú)目的， 事先無(wú)計(jì)劃等，也可有自傷行為 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 認(rèn)知行為治療和精神分析治療可有幫助 B 藥物治療 可試用卡馬西平、丙酸鹽、碳酸鋰及抗 精神病藥物診斷與治療 強(qiáng)迫性人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 以按部就班、墨守成規(guī)為主要特點(diǎn)，追求完美，過(guò)分 投入工作而不為名利，對(duì)自己要求嚴(yán)格，過(guò)分沉溺于 職責(zé)義務(wù)與道德規(guī)范

17、，不合理地堅(jiān)持別人也要嚴(yán)格按 照他擬的方式做事，否則心里不痛快。 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 森田治療、認(rèn)知行為治療都可改善強(qiáng)迫型人格 B 藥物治療 氯米帕明和氟西汀等，嚴(yán)重者可試用胰島素 低血糖治療診斷與治療 回避型人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 以持久和廣泛的內(nèi)心緊張，及焦慮體念為特征，不 愿與他人交往，懼怕自己會(huì)被別人恥笑，除非得到保 證被他人所接受和不會(huì)受到批判，否則拒絕與他人建 立人際關(guān)系，慣于夸大生活中潛在的危險(xiǎn)因素，達(dá)到 回避某種活動(dòng)的程度，但無(wú)恐懼性回避。 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和

18、持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 認(rèn)知行為治療 如呼吸控制、放松訓(xùn)練以及逐步暴 露等方法 B 藥物治療 抗焦慮藥診斷與治療 依賴型人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 對(duì)保證有強(qiáng)烈的需要，要求他人對(duì)自己承擔(dān)責(zé)任， 過(guò)分地服從他人的意志，感到自己無(wú)助、無(wú)能或缺 乏精力。 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 心理治療、認(rèn)知行為治療 B 藥物治療 抗焦慮藥、抗抑郁藥物診斷與治療 邊緣型人格障礙診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) A 情感不穩(wěn)定或反應(yīng)性過(guò)高，有不

19、顧后果地沖動(dòng)行事的 傾向，缺乏預(yù)見和解決問(wèn)題的能力及對(duì)挫折的耐受力， 某一些患者的自我形象、目的性和個(gè)人偏好不清楚和 紊亂。 B 上述表現(xiàn)呈長(zhǎng)期性和持續(xù)性 C 社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上 治療治療 A 認(rèn)知行為治療及心理治療 B 藥物治療 幾乎所有的抗精神病藥低劑量常用來(lái)控制BPD 某些精神病癥狀如妄想、幻覺(jué)和分離癥狀等,還可以控制憤 怒和敵意。常用的有氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪、氯氮 平、利醅酮等。 診斷與治療人格障礙治療近期進(jìn)展國(guó)外研究顯示:A 包括偏執(zhí)性、分裂樣及分裂型人格障 礙使用低劑量的抗精神病藥或抑郁藥 進(jìn)行治療。 B 反社會(huì)型、邊緣型、表演型及自戀型人 格障礙也可以使用抗精神病藥及鋰鹽、 卡馬西平。 C 回避型、依賴型、強(qiáng)迫型人格障礙等， 有報(bào)道阿普唑侖可以減輕回避型人格障 礙的許多癥狀。 部分癥狀的生物機(jī)制精神病樣癥狀：發(fā)現(xiàn)患者的多巴胺代謝產(chǎn)物高縣高香草酸 的平均血濃度明顯高于正常水平。沖動(dòng)攻擊行為：與患者血清代謝產(chǎn)物5-前羥吲哚乙酸血濃 度的降 低有關(guān)。情感不穩(wěn)： 可能與遺傳有一定的關(guān)系，也可能與患者 對(duì)去甲腎上腺能的反應(yīng)有關(guān)。焦慮癥狀： 患者的皮質(zhì)喚醒及交感喚醒的張力水平較 高，而鎮(zhèn)靜較低并且對(duì)新刺激的習(xí)慣化減 落。 人格障礙和臨床病理癥的共病現(xiàn)象人格