CNAS Z0009 法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃作業(yè)指南

1、文件編號(hào)：SJR-Q09-2012-PT 法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃作業(yè)指南(CNAS Z0009)司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所CNAS能力驗(yàn)證計(jì)劃 CNAS Z0009聲 明本作業(yè)指南及相關(guān)材料內(nèi)容僅供本次能力驗(yàn)證活動(dòng)之用，未經(jīng)實(shí)施方同意或授權(quán)，任何組織或個(gè)人不得復(fù)制、傳播或作為其它用途。法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃材 料 目 錄 參加編號(hào)：詳見(jiàn)光盤(pán)封面本作業(yè)指南為能力驗(yàn)證所需材料。請(qǐng)按照下列材料目錄仔細(xì)核對(duì)，在“狀態(tài)確認(rèn)”欄采用打“”方式進(jìn)行確認(rèn)。文件如有缺失或破壞，請(qǐng)立即與能力驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)施方聯(lián)系，并將此表以最快的方式返回，由實(shí)施方確定補(bǔ)救措施。材料目錄序號(hào)發(fā)放材料的名稱、數(shù)

2、量和標(biāo)識(shí)狀態(tài)確認(rèn)1作業(yè)要求有 缺損 2鑒定材料01吉西市公安局鑒定委托書(shū)有 缺損 3鑒定材料02病史資料有 缺損 4鑒定材料03法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)記錄有 缺損 5結(jié)果反饋表有 缺損 6意見(jiàn)反饋表有 缺損 7附件：醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料掃描圖片有 缺損 8附件：關(guān)于適用人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知有 缺損 電話：021-5235 1397（劉紅紅）傳真：021-5235 1397法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定能力驗(yàn)證計(jì)劃作 業(yè) 要 求1 按照“材料目錄”（本“作業(yè)指南”第2頁(yè)）的要求對(duì)所接收的材料進(jìn)行查驗(yàn)，如有缺失、破損等情況，立即與能力驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)施方聯(lián)系。2 根據(jù)“吉西市公安局鑒定委托書(shū)”（本“作業(yè)指南”第

3、5頁(yè)）、“病史資料”（本“作業(yè)指南”第68頁(yè)）、“法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)記錄”（本“作業(yè)指南”第9頁(yè)）以及“醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料掃描圖片”（光盤(pán)附件）等4項(xiàng)鑒定材料進(jìn)行相關(guān)鑒定。3 參加機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室提交鑒定文書(shū)一份（A4打印件），其制作應(yīng)參照司法部司法鑒定文書(shū)相關(guān)規(guī)范的要求。其他具體要求如下：3.1 請(qǐng)于反饋鑒定意見(jiàn)書(shū)的右上角標(biāo)注機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室參加本項(xiàng)能力驗(yàn)證計(jì)劃的唯一性代碼；3.2 提交的鑒定意見(jiàn)書(shū)中可用“×”或“某”代替“鑒定書(shū)編號(hào)”、“鑒定地點(diǎn)”、“鑒定人姓名”和“復(fù)核人姓名”等具體內(nèi)容，以避免出現(xiàn)有關(guān)貴機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室、鑒定人員的信息；3.3 應(yīng)用所提供的案情材料、病史材料及法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)記錄時(shí)

4、，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的整理和取舍。鑒定意見(jiàn)書(shū)的案情摘要、病史摘要既要尊重原文、內(nèi)容完整，又要盡可能簡(jiǎn)潔、條理清晰。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)包含與鑒定意見(jiàn)有關(guān)的陽(yáng)性信息與必要的陰性信息，閱片所見(jiàn)應(yīng)包含醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料的觀察描述與影像學(xué)診斷；3.4 要求本能力驗(yàn)證計(jì)劃參加機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室按照司法部司法鑒定管理局于2014年1月6日發(fā)布的（2014）司鑒1號(hào)關(guān)于適用<人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)>有關(guān)問(wèn)題的通知（見(jiàn)光盤(pán)附件），依照司發(fā)1990070號(hào)人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)、法（司）發(fā)19906號(hào)人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）、GA/T146-1996人體輕微傷的鑒定，以及2014年1月1日起實(shí)施的人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行人

5、體損傷程度的鑒定（分析說(shuō)明中應(yīng)分別按照新、舊標(biāo)準(zhǔn)出具損傷程度評(píng)定結(jié)果，鑒定意見(jiàn)中按照上述通知規(guī)定提出最終鑒定結(jié)論）。4.“意見(jiàn)反饋表”（本“作業(yè)指南”第11頁(yè)）右上角應(yīng)標(biāo)注貴機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室的參加編號(hào)（詳見(jiàn)光盤(pán)封面），不得出現(xiàn)有關(guān)參加機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室的任何信息，如機(jī)構(gòu)/實(shí)驗(yàn)室名稱、地址、電話以及鑒定人和復(fù)核人（授權(quán)簽字人）姓名等。鑒定意見(jiàn)書(shū)及“意見(jiàn)反饋表”（本“作業(yè)指南”第11頁(yè)）應(yīng)以掛號(hào)形式（含快遞形式）寄送給本次能力驗(yàn)證計(jì)劃的實(shí)施方，郵寄信封上請(qǐng)注明參加機(jī)構(gòu)的名稱和地址，截止日期為2014年6月20日（以郵戳為準(zhǔn)）。寄送地址：上海市光復(fù)西路1347號(hào) 郵編：200063司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所

6、質(zhì)量管理處李錦明 收電話/傳真：021-5235 1397注意：1. 參加機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求一次性反饋結(jié)果報(bào)告，不允許以各種理由進(jìn)行替換、補(bǔ)充等。2. 逾期反饋結(jié)果的，將不予評(píng)價(jià)，并通報(bào)行政管理部門(mén)和CNAS認(rèn)可組織。3. 發(fā)現(xiàn)存在結(jié)果串通的，按“不予評(píng)價(jià)”結(jié)果處理并通報(bào)行政管理部門(mén)和CNAS認(rèn)可 組織。鑒定材料01吉西市公安局鑒定委托書(shū)XX司法鑒定所（中心）：被鑒定人彭懿屏，男性，1983年6月12日出生。2010年1月5日上午8時(shí)50分許，彭懿屏駕駛?cè)喣ν熊嚂r(shí)與一輛小客車碰擦，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被小客車司機(jī)張三用匕首刺傷全身多處，當(dāng)即大量出血，被交警及周圍群眾緊急送往醫(yī)院救治。經(jīng)治療，其傷情基本穩(wěn)

7、定。彭懿屏提出損傷程度鑒定申請(qǐng)。2010年1月27日，吉西市公安局委托該局法醫(yī)物證鑒定中心對(duì)彭懿屏的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2010年1月28日吉西市公安局人體損傷檢驗(yàn)鑒定書(shū)吉公傷鑒（法）字（2010）第14號(hào)“鑒定意見(jiàn)”為：被鑒定人彭懿屏因胸部損傷引起血?dú)庑兀催_(dá)現(xiàn)呼吸困難程度，其損傷構(gòu)成輕傷（偏重）。彭懿屏不服上述鑒定意見(jiàn)，通過(guò)其代理人委托重新鑒定。2010年11月10日吉西市人民醫(yī)院法醫(yī)學(xué)司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)司鑒（2010）醫(yī)鑒字227號(hào)“鑒定意見(jiàn)”為：被鑒定人彭懿屏因胸部損傷引起血?dú)庑?，其損傷程度評(píng)定為重傷。案發(fā)后，犯罪嫌疑人張三出逃，我局發(fā)布通緝令，2014年5月30日，張三被我

8、局民警抓獲，2014年6月2日，被批準(zhǔn)刑事拘留。現(xiàn)因兩份損傷程度鑒定意見(jiàn)書(shū)的結(jié)論有爭(zhēng)議，為正確處理此案，我局委托貴司法鑒定所（中心）對(duì)彭懿屏的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。有關(guān)適用鑒定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，請(qǐng)遵循司法部司法鑒定管理局發(fā)布的有關(guān)通知。吉西市公安局委托日期：2014年6月2日鑒定材料2病史資料1、2010年1月5日吉西市信淦縣人民醫(yī)院急診病歷摘錄：就診時(shí)間：9:30。主訴：全身多處刀傷、流血半小時(shí)余，訴頭暈、無(wú)力、氣急等不適。能較完整地回憶受傷經(jīng)過(guò)。查體：救護(hù)車送來(lái)院，抬入急診室；神志清楚，表情痛苦，脈搏118次/分，血壓85/50mmHg，呼吸略急促。全身衣服上有大量血跡，胸部、腰背部、左上肢及下

9、腹部、會(huì)陰部尤其明顯。處置：（1）初步清創(chuàng)處理創(chuàng)口，包扎止血；（2）分兩路靜脈輸液，分別為平衡液500mL，5%GNS 500mL+止血敏2.0g+止血芳酸0.6g；（3）攝胸部X線片及CT掃描；（4）告病情危重；（5）匯報(bào)外科總值班，通知外科病房，擬急診收入院。初步診斷：休克，失血性？創(chuàng)傷性？2、2010年1月5日吉西市信淦縣人民醫(yī)院入院記錄（住院號(hào)254433）摘錄：入院時(shí)間：9:55。主訴：外傷后頭昏、胸悶、傷處疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：約1小時(shí)前不慎被人用刀刺傷胸部、左臂、會(huì)陰部等處，當(dāng)時(shí)感胸悶、頭昏，各傷處疼痛、流血，自我感覺(jué)右胸部傷后有氣體進(jìn)出的“呼呼”聲，無(wú)明顯昏迷、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等

10、。急診送入我院后，行胸部攝片等檢查，濕片急診報(bào)告為“右側(cè)血?dú)庑?，?chuàng)傷性濕肺”等，遂急診收入院。既往史：既往體健，全身各系統(tǒng)無(wú)慢性疾病史。個(gè)人史：未婚未育。吸煙近10年，每日約20支。其余無(wú)殊。體格檢查：推車入病房，輸液中；體溫36.5，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓90/60mmHg。神志煩躁，呼吸急促，表情痛苦，查體尚能合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖綗o(wú)明顯發(fā)紺，口腔粘膜未見(jiàn)潰爛。專科檢查：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，右胸前第4-6肋間胸壁處可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm的斜形裂口與右側(cè)胸膜腔相通，隨呼吸可聞及氣體進(jìn)出的“呼呼”聲，間斷有血液滲出，胸骨柄處可見(jiàn)一約0.5cm×0.5cm裂口，

11、無(wú)滲血，右腋中線第3肋間處可見(jiàn)一長(zhǎng)約3cm裂口，深達(dá)胸腔，但未聞及氣體進(jìn)出聲，右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。左側(cè)腰背部有一條長(zhǎng)10cm的裂傷，敷料鮮血浸染，去除敷料后見(jiàn)鮮血涌出。雙側(cè)陰囊處各可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm裂口，深達(dá)肉膜，有活動(dòng)性滲血。左上臂掌側(cè)面可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm及一長(zhǎng)約2cm的裂口，深達(dá)肌層，均有滲血。2010年1月5日胸部CR片示：右側(cè)氣胸，右側(cè)胸腔積液。入院診斷：右側(cè)開(kāi)放性氣胸、血胸，肺挫傷；全身多處皮膚裂傷；失血性休克。入院即刻處置：（1）外科一級(jí)護(hù)理；（2）測(cè)血壓、脈搏，每15分鐘1次；（3）保持兩路輸液，其中一路輸入706代血漿500mL；（4）鼻導(dǎo)管給氧；（

12、5）通知手術(shù)室，立即行清創(chuàng)術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)，并行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。3、2010年1月5日吉西市信淦縣人民醫(yī)院護(hù)理記錄（住院號(hào)254433）摘錄：9:55：急診入院，病情危重，已通知家屬。9:55：體溫36.5，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓85/57mmHg。10:10：脈搏104次/分，血壓88/57mmHg。鼻導(dǎo)管給氧中。訴胸悶。10:18：送入手術(shù)室。11:37：由手術(shù)室返回病房。床邊交班。神志煩躁，脈搏112次/分，血壓90/60mmHg。胸腔引流管及水封瓶連接好。執(zhí)行醫(yī)囑：輸入紅細(xì)胞懸液1單位。輸血前常規(guī)用藥。測(cè)血壓、脈搏，每小時(shí)1次，連續(xù)6次。11:40：脈搏102次/分，血

13、壓92/65mmHg。12:40：脈搏100次/分，血壓95/60mmHg。13:40：脈搏102次/分，血壓95/60mmHg。14:40：脈搏96次/分，血壓90/58mmHg。15:40：脈搏92次/分，血壓90/60mmHg。16:40：脈搏92次/分，血壓90/60mmHg。16:50護(hù)理小結(jié)：自入院以來(lái)，累計(jì)輸液總量2600mL（包括代血漿500mL，紅細(xì)胞懸液2單位），小便1次，量約300mL。4、2010年1月5日至1月27日吉西市信淦縣人民醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)254433）摘錄：因“刀傷后頭昏、胸悶、呼吸困難、傷處疼痛1小時(shí)”入院。胸部CT片及胸片示：右側(cè)血胸、氣胸，右肺挫傷

14、。住院治療經(jīng)過(guò)：入院后當(dāng)即予以局部麻醉下行清創(chuàng)縫合、胸腔鏡探查并右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，清創(chuàng)術(shù)中血壓穩(wěn)定在8590/5560mmHg之間，心率穩(wěn)定在100108次/分之間，術(shù)中見(jiàn)右肺中葉破裂，傷口長(zhǎng)約3cm，有活動(dòng)性出血，伴肋間胸膜與肋間動(dòng)脈破裂，有活動(dòng)性出血，予以止血及肺破裂修補(bǔ)等處置，術(shù)中維持術(shù)前輸液，輸入紅細(xì)胞懸液1單位。術(shù)后予以抗炎、止血等治療，并多次行胸膜腔穿刺抽吸術(shù)，病情逐漸穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。2010年1月22日復(fù)查胸片示：右側(cè)胸腔積氣、積液基本恢復(fù)，僅見(jiàn)少量殘余。2010年1月25日，拔除胸腔閉式引流。出院時(shí)情況：體溫36.7，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓95/65mmHg。神志清

15、，一般情況可，營(yíng)養(yǎng)狀況佳，貧血貌（-），無(wú)紫紺。呼吸平穩(wěn)，胸式呼吸存在，未見(jiàn)胸廓異常，未見(jiàn)反常呼吸，聽(tīng)診兩肺未及干、濕性啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。全身多處傷口均已愈合，已拆線，未見(jiàn)紅腫、滲出。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，肢體肌力5級(jí)，肌張力適度。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射及雙側(cè)膝、跟腱反射正常引出、無(wú)亢進(jìn)；雙側(cè)巴彬斯基氏征、戈登氏征、夏達(dá)克氏征、奧本海姆氏征及霍夫曼氏征均未引出。出院診斷：右側(cè)開(kāi)放性氣、血胸，肺挫傷；全身多處皮膚裂傷；失血性休克。5、吉西市信淦縣人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單摘錄：2010年1月5日10:26報(bào)告（血常規(guī)）：Hb 95g/L，WBC 11.9

16、5;109/L。2010年1月6日?qǐng)?bào)告（血常規(guī)）：Hb 92g/L，WBC 12.8×109/L。2010年1月8日?qǐng)?bào)告（血常規(guī)）：Hb 104g/L，WBC 9.6×109/L。2010年1月15日?qǐng)?bào)告（血常規(guī)）：Hb 127g/L，WBC4.9×109/L。 鑒定材料3法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)記錄1、檢驗(yàn)方法按照法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范（SF/Z JD0103003-2011）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。2、體格檢查步入檢查室，神清，精神可，對(duì)答切題，檢查合作。營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育未見(jiàn)異常。呼吸平穩(wěn)，未見(jiàn)唇紺、氣急。脈搏78次/分，血壓90/60mmHg，呼吸14次/分。頭顱外觀未見(jiàn)畸形，雙

17、眼瞼睜、閉可。兩側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱、無(wú)變淺，張口度正常，伸舌居中，露齒可。頸軟。上胸部有兩處范圍分別為2.0cm×1.8cm、2.0cm×0.5cm的增生性皮膚瘢痕。右腋窩下方有一處范圍為1.5cm×0.5cm的淺表皮膚瘢痕，右季肋部外側(cè)有一處2.0cm×0.4cm的條狀淺表皮膚瘢痕。胸廓外觀無(wú)畸形，胸式呼吸平穩(wěn)、存在，右胸壁壓痛（-），叩擊痛（-），胸廓擠壓試驗(yàn)（-），雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱、存在，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未及明顯干、濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，未及壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾未及腫大，未及腹部包塊，肝、腎區(qū)

18、叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常、無(wú)亢進(jìn)。左肘部偏尺側(cè)有一處1.0cm×1.0cm的塊狀皮膚瘢痕，左肘窩處有一處長(zhǎng)3.2cm、寬0.3cm的條狀皮膚瘢痕。左側(cè)腰背部見(jiàn)一處長(zhǎng)8.8cm、寬0.3cm0.4cm的條狀皮膚瘢痕。左側(cè)陰囊及左腹股溝內(nèi)側(cè)各有一條長(zhǎng)度分別為2.5cm、3.2cm，寬度為0.20.3cm的條狀皮膚瘢痕。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。軀干及肢體皮膚感覺(jué)（針刺感）正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射及雙側(cè)膝、跟腱反射正常引出，對(duì)稱、無(wú)亢進(jìn)，雙側(cè)巴彬斯基氏征、戈登氏征、夏達(dá)克氏征、奧本海姆氏征及霍夫曼氏征均未引出。3、實(shí)驗(yàn)室檢查2014年6月2日外周血檢驗(yàn)（血常規(guī)）：Hb 137g/L，WB