表彰獎(jiǎng)勵(lì)地方志工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位個(gè)人

1、附件 3廣西壯族自治區(qū)食品小作坊登記申請(qǐng)表首次申請(qǐng)延續(xù)申請(qǐng)食品小作坊名稱：申請(qǐng)人（負(fù)責(zé)人）：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制1食品小作坊名稱生產(chǎn)地址社會(huì)信用代碼法定法定人聯(lián)系電話（負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)碼聯(lián)系人聯(lián)系電話加工場(chǎng)地性質(zhì)加工場(chǎng)地總（在相應(yīng) 打自有租賃面積（）加工食品類別名稱加工食品品種明細(xì)擬銷售范圍本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）本縣（市、區(qū)）本縣（市、區(qū)）外序號(hào)姓名身份證號(hào)碼文化程度是否有健康證從業(yè)人員2一、生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱用途規(guī)格/型號(hào)數(shù)量備注二、原輔料、食品添加劑、包裝材料序號(hào)名稱用途規(guī)格/型號(hào)備注三、生產(chǎn)工藝流程圖、設(shè)備布局圖和生產(chǎn)場(chǎng)所平面圖（另附頁(yè)，其中生產(chǎn)場(chǎng)所平

2、面圖要標(biāo)注周邊 25 米范圍內(nèi)的空間布局）3申請(qǐng)材料真實(shí)有效性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登 記申請(qǐng)。本申請(qǐng)書 中所填內(nèi)容及所附 資料均真實(shí)、有效（復(fù)印件內(nèi)容與原件相符），如有虛假成份，本人愿承擔(dān)相 應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日備注：1.本表適用于首次申 請(qǐng)和延續(xù)申請(qǐng)登記，在相應(yīng)的“”里打。2.作首次申請(qǐng)時(shí)，表格中所列全部事項(xiàng)應(yīng)逐一詳實(shí)填寫。3.作登記延續(xù)申請(qǐng)時(shí)，若生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)工藝流程、生產(chǎn)場(chǎng)所及設(shè)備布局發(fā)生表化的，應(yīng)如實(shí)提供材料；若未發(fā)生變化的，應(yīng)提交表中相關(guān)事 項(xiàng)未發(fā)生變化的聲明（聲明的格式和內(nèi)

3、容由所在地縣級(jí)以上食藥監(jiān)部門自行制定）。4附件 4廣西壯族自治區(qū)食品小作坊登記申請(qǐng)表（填寫范本）首次申請(qǐng)延續(xù)申請(qǐng)食品小作坊名稱：南寧市興寧區(qū)三塘鎮(zhèn)那況村面粉加工廠申請(qǐng)人（負(fù)責(zé)人）：張三聯(lián)系電話：（0771 ） 1234567申請(qǐng)日期：2017年 07月 03日廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制5食品小作坊名稱南 寧 市 興 寧區(qū)三塘 鎮(zhèn)那況村面粉加工廠生產(chǎn)地址南寧市興寧區(qū)三塘 鎮(zhèn)那況村 3隊(duì)社會(huì)信用代碼123456789012345678法定法定人固定電話（0771）1234567張三（負(fù)責(zé)人）手機(jī)12345678901身份證號(hào)碼固定電話聯(lián)系人李四手機(jī)（ 0771）1324567 132456

4、78901加工場(chǎng)地性質(zhì)加工場(chǎng)地總（在相應(yīng) 打自有 租賃 300 面積（）加工食品類別名稱加工食品品種明細(xì)糧食加工品 小麥粉 通用（普通粉）擬銷售范圍本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）本縣（市、區(qū)）本縣（市、區(qū)）外序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼文化程度是否有健康證從1張三123456789012345678高中是業(yè)2李四124356789012345678大專是人3王五123465789012345678高中是員4趙六123456879012345678初中是5高七123456780912345678初中是6序 號(hào)12345序號(hào)123一、生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施7名 稱用 途規(guī)格/ 型號(hào)數(shù) 量備注超聲波振動(dòng)篩篩選100-500mesh

5、/6002比重去石機(jī)去石1100（kg/h ）/XFT 系列 50(A)2磁輥磁選機(jī)磁選 3002(永磁鐵)磨粉機(jī)研磨800*500*300 （mm）/ ZF-152平面回轉(zhuǎn)篩高選VBJ800×1500/800 ×15002二、原輔料、食品添加劑、包裝材料名 稱用 途規(guī)格/型號(hào)備注小麥原料50kg/包過氧化苯甲酰增白劑500g/袋PE（聚乙烯）包裝100m/扎包裝袋三、生產(chǎn)工藝流程圖、設(shè)備布局圖和生產(chǎn)場(chǎng)所平面圖（另附頁(yè)，其中生產(chǎn)場(chǎng)所平面圖要標(biāo)注周邊25 米范圍內(nèi)的空間布局）申請(qǐng)材料真實(shí)有效性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登 記申請(qǐng)。本申請(qǐng)書 中所填內(nèi)容及所附 資料均真實(shí)、有效（復(fù)印件內(nèi)容與原件相符），如有虛假成份，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人（簽名）：張三2017年 07 月 03 日備注：1.本表適用于首次申 請(qǐng)和延續(xù)申請(qǐng)登記，在相應(yīng)的“”里打 。2.作首次申請(qǐng)時(shí)，表格中所列全部事項(xiàng)應(yīng)逐一詳實(shí)填寫。3.作登記延續(xù)申請(qǐng)時(shí)，若生產(chǎn)設(shè)施