多器官功能障礙綜合征(3)課件

1、多器官功能障礙綜合征(3)課件1多器官功能障礙綜合征（MODS） multiple organ dysfunction syndrome學(xué)習(xí)目標(biāo)n掌握MODS的概念、防治原則及護(hù)理重點(diǎn)。n熟悉MODS的病因、誘發(fā)因素、診斷依據(jù)；各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)。n了解MODS發(fā)病機(jī)制、防治措施及預(yù)后。多器官功能障礙綜合征(3)課件2一、概念n機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損傷24小時(shí)后，有兩個(gè)以上器官功能改變構(gòu)成的綜合征。 n強(qiáng)調(diào)：（1）原發(fā)致病因素是急性的；（2）器官功能不全是多發(fā)的、進(jìn)行的、動(dòng)態(tài)的；（3）器官功能障礙是可逆的，可在發(fā)展的任何階段進(jìn)行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)。重點(diǎn)

2、多器官功能障礙綜合征(3)課件3又稱“介質(zhì)性疾病”嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、外科大手術(shù)細(xì)胞因子和介質(zhì)超生理性釋放誘發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫全面活化靶器官功能受損或障礙多器官功能障礙綜合征(3)課件4二、分類 1、原發(fā)性MODSn器官功能障礙由損傷本身所造成，早期即出現(xiàn)。2448小時(shí)發(fā)生。即原始損傷-MODS。n占20%30%。2、繼發(fā)性MODSn由原始損傷引起全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），而過度的SIRS能造成遠(yuǎn)距離多個(gè)器官功能障礙。繼發(fā)性MODS與原始損傷之間存在一段間歇期，可能是幾天或幾周。即原始損傷-SIRS-MODS。n占70%80%。 多器官功能障礙綜合征(3)課件5三、病因n組織損傷

3、：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)。n休克：創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。n嚴(yán)重感染：膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎等。n大量輸液、輸血n藥物使用不當(dāng)：去甲腎上腺素、抗生素、激素等。n心跳、呼吸驟停 n診療失誤：高濃度吸氧、正壓通氣、PEEP使用。多器官功能障礙綜合征(3)課件6四、誘發(fā)因素誘發(fā)MODS的主要高危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或復(fù)蘇延遲持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡 55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評分 25營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征(3)課件7五、發(fā)病機(jī)制n缺血再灌注損傷理論n炎癥失

4、控理論n胃腸道理論n雙相預(yù)激理論n應(yīng)激基因理論多器官功能障礙綜合征(3)課件8 心肺復(fù)蘇、休克控制時(shí)血液對器官“再灌注”大量氧自由基釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管管腔狹窄組織少灌注或無灌注組織變性壞死MODS1、缺血-再灌注損傷理論多器官功能障礙綜合征(3)課件92、炎癥失控理論機(jī)體受到創(chuàng)傷和感染刺激產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)過于強(qiáng)烈以致失控，從而損傷自身細(xì)胞。參與炎癥失控反應(yīng)過程的基本因素分為刺激物、炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)幾部分。刺激物炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)靶細(xì)胞效應(yīng)MODS多器官功能障礙綜合征(3)課件103、胃腸道理論嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、手術(shù)應(yīng)激、營養(yǎng)不良腸黏膜屏障功能破壞腸源性內(nèi)毒素血癥和菌血癥激活各種體液

5、成分和細(xì)胞大量炎癥介質(zhì)合成、表達(dá)、釋放炎癥反應(yīng)不斷放大MODS多器官功能障礙綜合征(3)課件114、雙相預(yù)激理論創(chuàng)傷、休克炎癥細(xì)胞激活（處于激發(fā)狀態(tài)）再次感染或手術(shù)激發(fā)狀態(tài)的炎癥細(xì)胞超量釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)靶細(xì)胞產(chǎn)生新介質(zhì)（級聯(lián)反應(yīng)）炎癥反應(yīng)失控MODS多器官功能障礙綜合征(3)課件125、應(yīng)激基因理論機(jī)體遭受創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊應(yīng)激基因促進(jìn)蛋白合成細(xì)胞功能改變機(jī)體不再對最初的打擊或以后的打擊作出反應(yīng) MODS。多器官功能障礙綜合征(3)課件13六、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷n呼吸功能障礙n腎功能障礙n胃腸道功能障礙n肝功能障礙n凝血系統(tǒng)功能障礙n心功能 障礙n腦功能障礙多器官功能障

6、礙綜合征(3)課件141、呼吸功能障礙（1）表現(xiàn)：早期的低氧血癥，后期ARDS。（2）病因：創(chuàng)傷、休克、感染、誤吸、氧中毒等造成的肺損傷。（3）發(fā)病機(jī)制：n致病因子導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺毛細(xì)血管膜通透性增加，引起肺水腫；n型上皮細(xì)胞損傷，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，形成肺不張，氣道阻塞。n最終通氣血流比例失調(diào)，氣體交換受損。多器官功能障礙綜合征(3)課件15（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)n嚴(yán)重低氧血癥，呼吸窘迫（35次/分或50mmHg，F(xiàn)iO250，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。多器官功能障礙綜合征(3)課件162、腎功能障礙（1）原因各種原因?qū)е录眲〉哪I小球缺血，兒茶酚胺分泌增加，腎血管

7、收縮，腎血流量減少，腎毛細(xì)血管堵塞造成少尿或無尿；腎小管缺血變性、壞死，尿濃縮功能下降，出現(xiàn)低滲尿或等滲尿。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)BUN35.7mmolL，Cr309.4molL 。尿比重低(34.2moL ；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和乳酸脫氫酶大于正常值的2倍；白蛋白降低，凝血因子缺乏，難治性高血糖等。多器官功能障礙綜合征(3)課件195、凝血系統(tǒng)功能障礙（1）原因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和侵襲性大手術(shù)常可激活凝血系統(tǒng)，使血液凝固性增高，消耗大量凝血因子和血小板，微循環(huán)內(nèi)形成微血栓，導(dǎo)致DIC。（2）DIC促發(fā)MODS的發(fā)生，又使MODS加重。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板20109L，血漿纖維蛋

8、白原20mgL，凝血酶原時(shí)間15秒，白細(xì)胞1.0109L，血細(xì)胞比容20。多器官功能障礙綜合征(3)課件206、心功能 障礙（1）原因：各種原因引起的短時(shí)間內(nèi)心排血量急劇減少，排血功能喪失。臨床分為心源性暈厥、心源性休克、急性肺水腫和心搏驟停。（2）在MODS的發(fā)病率最低。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)n心搏量減少，心臟指數(shù)減低（每分鐘10mmHg；n血PH7.24伴PaCO249mmHg。多器官功能障礙綜合征(3)課件217、腦功能障礙（1）影響腦功能的因素多而復(fù)雜。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)驚厥或出現(xiàn)昏迷；顱內(nèi)壓增高伴瞳孔和呼吸節(jié)律的異常；Glasgow評分38或 9 0 次 / 分 ； 呼 吸 2 0 次 /

9、分 或 過 度 通 氣 使PaCO212109/L或4109/L，該標(biāo)準(zhǔn)偏寬，缺乏敏感性和特異性指標(biāo)；n多器官功能障礙的臨床表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征(3)課件23八、MODS的預(yù)后n死亡率約為62.5%85%。功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差；n腦功能障礙可逆性最差腦功能障礙可逆性最差；n發(fā)生率最高的是肺功能障礙。發(fā)生率最高的是肺功能障礙。n死亡率最高的是腎功能障礙。死亡率最高的是腎功能障礙。n一些致死性組合：肺功能衰竭和代謝功能衰竭；腎功能衰竭和肺功能衰竭；心功能衰竭和肺功能衰竭。多器官功能障礙綜合征(3)課件24九、防治n早期復(fù)蘇，防止再灌注損傷n控制感染n循環(huán)支持n呼吸支持n腎功能支持

10、n肝功能支持n代謝支持n應(yīng)激性潰瘍的防治多器官功能障礙綜合征(3)課件25（一）早期復(fù)蘇，防止再灌注損傷n顯性失代償性休克：具備低血壓、少尿、酸中毒等典型的休克。n隱性代償性休克：不具備低血壓、少尿、酸中毒等典型的休克表現(xiàn)，但確實(shí)存在內(nèi)臟缺血、缺氧的一種狀態(tài)。多器官功能障礙綜合征(3)課件261、積極糾正“顯性失代償性休克” 積極補(bǔ)充血容量，補(bǔ)液時(shí)CVP15cmH2O，PAWP20 mmHg。2、警惕“隱性代償性休克” 及早實(shí)施胃腸黏膜內(nèi)pHi監(jiān)測。pHi7.32，MODS的發(fā)生率和死亡率顯著上升。3、不輕易使用血管活性藥物。液體補(bǔ)足前也不要輕易使用利尿劑。4、早用或足用抗氧化劑 如維生素C、

11、維生素E、谷胱甘肽等。多器官功能障礙綜合征(3)課件27（二）控制感染n盡量減少侵入性診療操作n避免交叉感染n改善免疫功能n選擇性消化道去污染n早期外科處理n合理應(yīng)用抗生素多器官功能障礙綜合征(3)課件281、盡量減少侵入性診療操作留置導(dǎo)尿易發(fā)生菌尿癥；外周靜脈置管超過72h，感染發(fā)生率大大提高；深靜脈置管菌血癥發(fā)生率較高，漂浮導(dǎo)管留置3d以上便有可能引起感染；機(jī)械通氣曠置了鼻、咽和氣管的黏膜屏障，使支氣管樹和肺泡暴露，增加感染機(jī)會。多器官功能障礙綜合征(3)課件292、防止交叉感染耐藥菌株定植在病人和醫(yī)護(hù)人員的皮膚和黏膜，“帶菌手”是最重要的傳染源。污染的醫(yī)療設(shè)備和用品是另一傳染源。加強(qiáng)病房

12、管理，護(hù)理病人前后洗手，嚴(yán)格消毒各種醫(yī)療設(shè)備和用品，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。3、改善免疫功能加強(qiáng)營養(yǎng)和代謝支持。制止濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。多器官功能障礙綜合征(3)課件304、選擇性消化道去污染口服或灌服不經(jīng)腸道吸收，能選擇性抑制需氧菌尤其是革蘭陰性需氧菌和真菌的抗生素。需氧菌或真菌是引起腸源性感染的主要致病菌，很少有厭氧菌。常用多粘菌素E、妥布霉素和兩性霉素B。不能盲目使用抗厭氧菌藥物。5、早期外科處理開放性創(chuàng)傷，早期清創(chuàng)；當(dāng)感染對生命構(gòu)成威脅又具有手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)在加強(qiáng)臟器功能支持的同時(shí)盡快手術(shù)。多器官功能障礙綜合征(3)課件316、合理應(yīng)用抗生素 除創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克復(fù)蘇后、重癥胰腺炎等

13、，盡量減少預(yù)防性使用抗生素；一旦危重患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染癥狀，應(yīng)立即使用抗生素；根據(jù)已明確的或最為可能的感染灶和該部位感染最常見的病原菌決定抗生素的種類，同時(shí)考慮院內(nèi)常見細(xì)菌譜及其耐藥情況；重點(diǎn)多器官功能障礙綜合征(3)課件32一旦選用一種或一組抗生素，應(yīng)于72h后判定療效，一般不易頻繁更換抗生素；對嚴(yán)重感染經(jīng)積極應(yīng)用抗生素治療未取得預(yù)期效果，且疑有真菌感染，應(yīng)及時(shí)合理選用抗真菌藥物，此時(shí)原有抗生素不易立即全部撤去。多器官功能障礙綜合征(3)課件33（三）循環(huán)支持1、維持有效循環(huán)血容量 2、支持心臟有效的泵功能糾正缺氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧或加壓給氧。 加強(qiáng)心肌收縮力：應(yīng)用洋地黃 。

14、降低心臟前后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。觀察血壓、心率和血流動(dòng)力學(xué)改變，隨時(shí)調(diào)整輸液速度和量；使用利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化。輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室轉(zhuǎn)流、心臟起搏器等。 多器官功能障礙綜合征(3)課件34（四）呼吸支持1、保持氣道通暢 應(yīng)用祛痰劑，稀釋痰液，解除支氣管痙攣；昏迷病人采用負(fù)壓吸引清除呼吸道分泌物；必要時(shí)建立人工氣道如氣管插管、氣管造口等。2、糾正缺氧采用鼻導(dǎo)管給氧，神志不清者采用面罩給氧。必要時(shí)機(jī)械通氣。多器官功能障礙綜合征(3)課件35（五）腎功能支持1、及時(shí)糾正血容量，改善腎臟微循環(huán)。2、及時(shí)治療急性腎功能衰竭。少尿期：嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入：每日入量不超過1000ml；防治高血鉀

15、：靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖加胰島素；透析療法；嚴(yán)格控制攝入含鉀高的食物、藥物?？刂频|(zhì)血癥和酸中毒：控制蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充高熱量營養(yǎng)；每天攝入葡萄糖100g，減少脂肪動(dòng)員，減少酮體生成，以防止酮體酸中毒。多器官功能障礙綜合征(3)課件36多尿期加強(qiáng)營養(yǎng)，盡可能采取經(jīng)胃腸營養(yǎng)；每日總水入量為尿量的2/3；補(bǔ)充鉀鹽?；謴?fù)期 加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。多器官功能障礙綜合征(3)課件37（六）肝功能支持n維持正常血容量，補(bǔ)充足夠的熱量，糾正低蛋白血癥。n控制全身性感染，避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。n肝支持療法，給予人工肝透析。 多器官功能障礙綜合征(3)課件38（七）代謝支持 1、增加能量總供給、增加能量總供給

16、 通常達(dá)到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮與非氮能量的攝入比、提高氮與非氮能量的攝入比 由通常的1：150提高到1：200。對非氮能量補(bǔ)充主要是降低非氮能量中糖的比例，增加脂肪的攝入，使蛋白質(zhì)、脂肪、糖比例大致為3：3：4。3、盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)、盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng) 最好經(jīng)口攝食，只有上消化道出血需要完全禁食時(shí)，才考慮胃腸外營養(yǎng)。 多器官功能障礙綜合征(3)課件39（八）應(yīng)激性潰瘍的防治n在MODS重癥患者中，既往無胃病史而突發(fā)嘔血或便血，或胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡樣胃液，應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍。n控制膿毒血癥，糾正酸堿失衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，胃腸減壓。應(yīng)用生長抑素等。 （九）中醫(yī)藥支持 活

17、血化瘀、清熱解毒、扶正養(yǎng)陰。 多器官功能障礙綜合征(3)課件40十、護(hù)理要點(diǎn)n了解MODS的發(fā)生病因和誘因，做到有預(yù)見性的護(hù)理。n了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型和非典型臨床表現(xiàn)。n保證營養(yǎng)和熱量的攝入 n防止感染n加強(qiáng)病情觀察多器官功能障礙綜合征(3)課件41病情觀察的內(nèi)容n體溫：MODS多伴有各種感染，當(dāng)病人出現(xiàn)高熱，常提示嚴(yán)重感染，常是危急或臨終表現(xiàn)。n脈搏：了解脈搏的快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律，尤其要注意細(xì)速和緩慢脈象，提示心血管功能的衰竭。n呼吸：觀察呼吸的快慢、深淺、節(jié)律等，是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”、端坐呼吸等，有無異常呼吸形式。n血壓：觀察收縮壓、舒張壓及脈壓差變化。多器官功能障礙綜合征(3)課件42n意