關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)治療頑固性單純性跖筋膜炎的臨床研究

1、Nanjing First Hospital 關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)治療頑固關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)治療頑固性單純性跖筋膜炎的臨床研究性單純性跖筋膜炎的臨床研究靖江市人民醫(yī)院骨科靖江市人民醫(yī)院骨科劉靈峰劉靈峰南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科桂鑒超、蔣逸秋、徐燕桂鑒超、蔣逸秋、徐燕Nanjing First Hospital 概述概述v跖筋膜炎跖筋膜炎(Plantarfasciitis以下簡稱以下簡稱PF)，多發(fā)于中年以后的男性肥胖者，一側(cè)或兩多發(fā)于中年以后的男性肥胖者，一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病，其發(fā)生與足部解剖結(jié)構(gòu)的勞側(cè)同時發(fā)病，其發(fā)生與足部解剖結(jié)構(gòu)的勞損和退化有密切關(guān)系損

2、和退化有密切關(guān)系 Nanjing First Hospital 病因病因v足底外側(cè)神經(jīng)第一支為混合神經(jīng)，感覺纖足底外側(cè)神經(jīng)第一支為混合神經(jīng)，感覺纖維分布于跟骨骨膜、足底的韌帶；運(yùn)動纖維分布于跟骨骨膜、足底的韌帶；運(yùn)動纖維分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。維分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。此神經(jīng)常在拇展肌深筋膜與跖方肌內(nèi)側(cè)頭此神經(jīng)常在拇展肌深筋膜與跖方肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下緣之間卡壓，是導(dǎo)致慢性足跟痛的原內(nèi)下緣之間卡壓，是導(dǎo)致慢性足跟痛的原因之一因之一 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜的延長能力比較小，由于反復(fù)的牽跖筋膜的延長能力比較小，由于反復(fù)的牽張應(yīng)力和重復(fù)損傷等因素，

3、使得跖筋膜在張應(yīng)力和重復(fù)損傷等因素，使得跖筋膜在跟骨部的止點(diǎn)造成輕微的撕裂和細(xì)小的出跟骨部的止點(diǎn)造成輕微的撕裂和細(xì)小的出血。從而在該處產(chǎn)生局部的無菌性炎癥，血。從而在該處產(chǎn)生局部的無菌性炎癥，導(dǎo)致病人足跟痛導(dǎo)致病人足跟痛 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜承受體重下壓，跖趾關(guān)節(jié)背屈和趾跖筋膜承受體重下壓，跖趾關(guān)節(jié)背屈和趾短屈肌收縮三重拉力，容易受到損傷而引短屈肌收縮三重拉力，容易受到損傷而引起慢性無菌性炎癥，產(chǎn)生疼痛起慢性無菌性炎癥，產(chǎn)生疼痛 v持續(xù)的肌肉筋膜牽拉，特別是長期站立、持續(xù)的肌肉筋膜牽拉，特別是長期站立、步行等可引起其附著部病變從而引起跟部步行等可引起其

4、附著部病變從而引起跟部附著處的疼痛附著處的疼痛 Nanjing First Hospital跖筋膜炎的跖筋膜炎的診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)v發(fā)病緩慢，無急性外傷史發(fā)病緩慢，無急性外傷史 v臨床表現(xiàn)為疼痛在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處或足跟底部，臨床表現(xiàn)為疼痛在跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處或足跟底部，足底有脹裂感，晨起足跟痛，運(yùn)動量加大或跑足底有脹裂感，晨起足跟痛，運(yùn)動量加大或跑跳時加重，隨行走距離增加痛加重。無休息痛。跳時加重，隨行走距離增加痛加重。無休息痛。 v查體：局部無腫大，壓痛多在足跟底部查體：局部無腫大，壓痛多在足跟底部 v需與跟骨高壓癥相鑒別需與跟骨高壓癥相鑒別Nanjing First Hospital PF的手術(shù)方

5、法的手術(shù)方法1、傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、傳統(tǒng)的開放性手術(shù) ：單純的跖筋膜切斷術(shù)：單純的跖筋膜切斷術(shù) 、神經(jīng)切斷或松解術(shù)神經(jīng)切斷或松解術(shù) 、跟骨減壓，骨刺咬除，跟、跟骨減壓，骨刺咬除，跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)切除等等骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)切除等等 2、 內(nèi)窺鏡下手術(shù)：內(nèi)窺鏡下行小切口跖筋膜松解內(nèi)窺鏡下手術(shù)：內(nèi)窺鏡下行小切口跖筋膜松解術(shù)術(shù) 、切斷術(shù)、切斷術(shù) 、跟骨骨刺咬除、跟骨骨刺咬除 Nanjing First Hospital一般資料一般資料 本組本組24例例,共共29足。男足。男10例共例共12足，女足，女14例共例共17足。單側(cè)足。單側(cè)19例，雙側(cè)例，雙側(cè)5例。年齡例。年齡4465歲，平均歲，平均52.9歲。所有病人均

6、有慢性足跟跖側(cè)疼痛及足底歲。所有病人均有慢性足跟跖側(cè)疼痛及足底跟骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性壓痛，無側(cè)方擠壓痛跟骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性壓痛，無側(cè)方擠壓痛,均無均無急性外傷史急性外傷史,發(fā)病時間發(fā)病時間1.5年年8年平均年平均2.9年。術(shù)年。術(shù)前均進(jìn)行過保守治療前均進(jìn)行過保守治療,如用海綿跟墊、減少負(fù)重、如用海綿跟墊、減少負(fù)重、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、震動波、針刀、理療、局部口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、震動波、針刀、理療、局部封閉治療等等封閉治療等等,但是療效不滿意但是療效不滿意,所有病人術(shù)前均所有病人術(shù)前均攝跟骨側(cè)位片攝跟骨側(cè)位片,10足足X線示跟骨骨刺（下圖）線示跟骨骨刺（下圖）,但但骨刺均不嚴(yán)重。骨刺均不嚴(yán)重。Nanj

7、ing First Hospital術(shù)前足側(cè)位片術(shù)前足側(cè)位片 Nanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 v患者平臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者跟患者平臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者跟骨阻滯麻醉。骨阻滯麻醉。v在踝關(guān)節(jié)處止血帶下手術(shù)在踝關(guān)節(jié)處止血帶下手術(shù) Nanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 v在足內(nèi)側(cè)跟骨前結(jié)節(jié)處由在足內(nèi)側(cè)跟骨前結(jié)節(jié)處由abc三條直線構(gòu)成的三條直線構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)三角形區(qū)域內(nèi) (a為通過內(nèi)踝后緣平行于脛骨為通過內(nèi)踝后緣平行于脛骨的直線；的直線；b為通過跟骨前結(jié)節(jié)平行于足底跖側(cè)為通過跟骨前結(jié)節(jié)平行于足底跖側(cè)的直線；的直線；c為通過跟骨

8、前結(jié)節(jié)緊連跟骨跖面的為通過跟骨前結(jié)節(jié)緊連跟骨跖面的直線直線)取小切口約取小切口約0.2-0.5cm,切開皮膚、皮下，切開皮膚、皮下，以直血管鉗在跖筋膜表面分離，以制造出一個以直血管鉗在跖筋膜表面分離，以制造出一個人為的間隙，作為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的工作空間。人為的間隙，作為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的工作空間。 Nanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 Nanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 v大多可以在鏡下看大多可以在鏡下看到跖筋膜表面的脂到跖筋膜表面的脂肪組織。有的病例肪組織。有的病例可以直接看到跖筋可以直接看到跖筋膜。膜。 Nanjing First Hospi

9、tal 手術(shù)方法手術(shù)方法 v采用采用inside-out技術(shù)技術(shù)建立外側(cè)入路，在建立外側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡光源的引導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡光源的引導(dǎo)下或直接向外側(cè)推下或直接向外側(cè)推頂鏡鞘，外側(cè)切口頂鏡鞘，外側(cè)切口同樣約為同樣約為0.2-0.5cmNanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 v從外側(cè)入路引入滑從外側(cè)入路引入滑膜刨刀，鏡視下刨膜刨刀，鏡視下刨除脂肪組織，也可除脂肪組織，也可以用以用TurboVac等等離子刀消融汽化脂離子刀消融汽化脂肪組織，直到清晰肪組織，直到清晰顯示整個跖筋膜。顯示整個跖筋膜。Nanjing First Hospital 手術(shù)方法手術(shù)方法 v從外側(cè)入路引入從外側(cè)入

10、路引入Saber等離等離子刀，由內(nèi)向外切開跖筋子刀，由內(nèi)向外切開跖筋膜內(nèi)側(cè)的膜內(nèi)側(cè)的2/3，直到顯示跖，直到顯示跖筋膜下的疏松結(jié)締組織或筋膜下的疏松結(jié)締組織或可見到拇展肌、趾短屈肌可見到拇展肌、趾短屈肌等的肌纖維。外側(cè)入路進(jìn)等的肌纖維。外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，內(nèi)側(cè)進(jìn)入探鉤入關(guān)節(jié)鏡，內(nèi)側(cè)進(jìn)入探鉤觀察最內(nèi)側(cè)部分的跖筋膜觀察最內(nèi)側(cè)部分的跖筋膜是否切開，如果尚有部分是否切開，如果尚有部分未被切開，則從內(nèi)側(cè)入路未被切開，則從內(nèi)側(cè)入路進(jìn)進(jìn)Saber等離子刀，繼續(xù)切等離子刀，繼續(xù)切開松解直至跖筋膜內(nèi)側(cè)的開松解直至跖筋膜內(nèi)側(cè)的2/3被切開被切開 Nanjing First Hospital術(shù)后處理術(shù)后處理 v術(shù)后

11、不用外固定，繃帶加壓包扎v常規(guī)給予全身預(yù)防使用抗生素57天v及時更換敷料v縫線兩周后拆線v兩周內(nèi)禁止下地負(fù)重行走v兩周后扶雙拐下地部分負(fù)重行走，在12月左右逐漸棄拐正常行走。Nanjing First Hospital 結(jié)果結(jié)果術(shù)中有術(shù)中有21足見到跖筋膜跟腱止點(diǎn)處輕微血管足見到跖筋膜跟腱止點(diǎn)處輕微血管增生和輕度的慢性炎表現(xiàn)，術(shù)后病理顯示：增生和輕度的慢性炎表現(xiàn)，術(shù)后病理顯示：筋膜組織變性為纖維脂肪樣組織。有筋膜組織變性為纖維脂肪樣組織。有9足跖筋足跖筋膜跟骨止點(diǎn)處未見明顯炎性表現(xiàn)，而術(shù)后病膜跟骨止點(diǎn)處未見明顯炎性表現(xiàn)，而術(shù)后病理顯示為正常腱性組織。理顯示為正常腱性組織。本組病例跟骨骨刺均不嚴(yán)

12、重，且在存在骨刺本組病例跟骨骨刺均不嚴(yán)重，且在存在骨刺處并無疼痛癥狀也無明顯的壓痛，所以本組處并無疼痛癥狀也無明顯的壓痛，所以本組病例均未行跟骨骨刺咬除。病例均未行跟骨骨刺咬除。Nanjing First Hospital 結(jié)果結(jié)果所有病例經(jīng)所有病例經(jīng)1015個月（平均個月（平均12.3個月）的隨訪。個月）的隨訪。參考日本整形外科學(xué)會參考日本整形外科學(xué)會“足部疾患治療效果評定標(biāo)足部疾患治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（JOA），觀察治療前后疼痛、變形、活動范圍），觀察治療前后疼痛、變形、活動范圍(被動被動)、不穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性(感感)、步行能力、肌力、感覺異、步行能力、肌力、感覺異常、日常生活動作等情況，

13、并進(jìn)行評分統(tǒng)計。術(shù)前常、日常生活動作等情況，并進(jìn)行評分統(tǒng)計。術(shù)前評分在入院前完成，術(shù)后評分在隨訪第評分在入院前完成，術(shù)后評分在隨訪第12個月完成。個月完成。術(shù)前術(shù)后評分平均為術(shù)前術(shù)后評分平均為65.32.4分與分與92.92.0分，分，t檢驗(yàn)示術(shù)前術(shù)后評分有明顯差異（檢驗(yàn)示術(shù)前術(shù)后評分有明顯差異（p0.05），內(nèi)窺），內(nèi)窺鏡下等離子刀行跖筋膜松解術(shù)治療頑固性跖筋膜炎鏡下等離子刀行跖筋膜松解術(shù)治療頑固性跖筋膜炎取得了非常理想的療效。取得了非常理想的療效。 Nanjing First Hospital討論討論 v跖筋膜炎為臨床常見疾病，絕大部分病例跖筋膜炎為臨床常見疾病，絕大部分病例經(jīng)保守治療而治

14、愈。手術(shù)治療只適用于頑經(jīng)保守治療而治愈。手術(shù)治療只適用于頑固性足跟痛經(jīng)過保守治療嚴(yán)格達(dá)固性足跟痛經(jīng)過保守治療嚴(yán)格達(dá)6個月以上個月以上無效者，且患者的生活方式或日?；顒邮軣o效者，且患者的生活方式或日?；顒邮苡绊憽Ｓ绊?。 Nanjing First Hospital討論討論 v跖筋膜切斷術(shù)的機(jī)理是降低經(jīng)常處于緊張狀跖筋膜切斷術(shù)的機(jī)理是降低經(jīng)常處于緊張狀態(tài)而纖維化的跖筋膜張力。這樣其深部結(jié)構(gòu)態(tài)而纖維化的跖筋膜張力。這樣其深部結(jié)構(gòu)特別是足內(nèi)肌和足跟區(qū)各神經(jīng)也得到減壓。特別是足內(nèi)肌和足跟區(qū)各神經(jīng)也得到減壓。但完全松解跖筋膜，會導(dǎo)致足弓塌陷、距舟但完全松解跖筋膜，會導(dǎo)致足弓塌陷、距舟關(guān)節(jié)過度活動、脛后肌腱

15、慢性損傷，最終發(fā)關(guān)節(jié)過度活動、脛后肌腱慢性損傷，最終發(fā)生難以治療的足內(nèi)側(cè)疼痛。有研究證實(shí)筋膜生難以治療的足內(nèi)側(cè)疼痛。有研究證實(shí)筋膜全切術(shù)對足弓的穩(wěn)定性有影響，故改進(jìn)為筋全切術(shù)對足弓的穩(wěn)定性有影響，故改進(jìn)為筋膜部分切除術(shù)。所以，一般只作內(nèi)側(cè)膜部分切除術(shù)。所以，一般只作內(nèi)側(cè)1/21/22/32/3的跖筋膜松解，而保留外側(cè)部分。的跖筋膜松解，而保留外側(cè)部分。 Nanjing First Hospital討論討論 ：內(nèi)窺鏡下松解術(shù)的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)窺鏡下松解術(shù)的優(yōu)點(diǎn) v（1）切口小，具有美觀和減少疤痕痛的功能；）切口小，具有美觀和減少疤痕痛的功能；v（2）顯露充分，能夠清晰地顯示整個跖筋膜，可）顯露充分，能夠清

16、晰地顯示整個跖筋膜，可 根據(jù)需要松解全部跖筋膜或只行部分松解；根據(jù)需要松解全部跖筋膜或只行部分松解；v（3）良好的鏡下視野能夠提高手術(shù)操作的安全性，）良好的鏡下視野能夠提高手術(shù)操作的安全性，避免損傷跖筋膜下的神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)；避免損傷跖筋膜下的神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)；v（4）可以方便地進(jìn)行其他鏡下手術(shù)，完全可以在）可以方便地進(jìn)行其他鏡下手術(shù)，完全可以在鏡下施行足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的松解或跟骨骨鏡下施行足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的松解或跟骨骨刺的磨削切除；刺的磨削切除；v（5）手術(shù)時間大大縮短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。）手術(shù)時間大大縮短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。 Nanjing First Hospital討論討論 v足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的卡壓被認(rèn)為是跟痛癥的足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的卡壓被認(rèn)為是跟痛癥的重要原因之一，尤其是在拇展肌與跟骨前結(jié)節(jié)交重要原因之一，尤其是在拇展肌與跟骨前結(jié)節(jié)交界處，但根據(jù)我們的觀察，該神經(jīng)的行徑并不恒界處，但根據(jù)我們的觀察，該神經(jīng)的行徑并不恒定，有的位于跟骨前結(jié)節(jié)前方定，有的位于跟骨前結(jié)節(jié)前方11.5cm處，但都處，但都位于趾短屈肌的下方。因?yàn)橹挥絮沤钅な怯岔g的位于趾短屈肌的下方。因?yàn)橹挥絮沤钅な怯岔g的腱性組織，需要松解，而