凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義張弘PPT課件

1、 一、凝血的基本原理 二、檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義內(nèi)容第1頁(yè)/共27頁(yè)正常止血過(guò)程正常止血過(guò)程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血途徑繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白第2頁(yè)/共27頁(yè)F凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過(guò)程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。F為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)， 有凝血因子，XIII等。什么是凝血因子？什么是凝血因子？第3頁(yè)/共27頁(yè)第4頁(yè)/共27頁(yè)第5頁(yè)/共

2、27頁(yè)p內(nèi)源性凝血途徑(intrinsic pathway): 是指參與凝血的因子全部來(lái)自血液，從因子 激活到因子X(jué)被激活的過(guò)程，包括因子、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。p外源性凝血途徑(extrinsic pathway): 是指參與凝血的因子不完全來(lái)自血液，從因子（TF）的釋放到因子被激活的過(guò)程，包括因子、和Ca2+之間的相互作用。p共同凝血途徑(common pathway): 是指因子的激活到纖維蛋白形成的過(guò)程，包括因子、Ca2+之間的相互作用。 血液凝固可分為三條途徑：血液凝固可分為三條途徑： 第6頁(yè)/共27頁(yè) 凝血過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激

3、活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說(shuō))第7頁(yè)/共27頁(yè)瀑瀑布布學(xué)學(xué)說(shuō)說(shuō)模模型型內(nèi)源系統(tǒng)KPKaHK膠原aaPL+Ca2+HKaPL+Ca2+a凝血酶原（）凝血酶（a）纖維蛋白原（）纖維蛋白（a）穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2aaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等注： TF：7因子受體 HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)內(nèi)源途徑負(fù)電啟，順序激活有規(guī)律， 外途簡(jiǎn)短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同途徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁 。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同

4、途徑第8頁(yè)/共27頁(yè)全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT）免疫比濁法（D-Dimer）檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義第9頁(yè)/共27頁(yè) APTT APTT PT PT TT TT延長(zhǎng)延長(zhǎng)因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI活活性減低性減低因子因子IIII、V V、VIIVII、X X、FgFg活性減低活性減低FgFg異常、循環(huán)中異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多抗凝物質(zhì)增多縮短縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見(jiàn)少見(jiàn)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)口服肝素抗凝藥物監(jiān)口服肝素抗凝藥物監(jiān)測(cè)測(cè)口服雙香豆素類抗凝藥口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測(cè)物監(jiān)測(cè)鏈激酶、尿激酶鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)的作

5、溶栓治療時(shí)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)第10頁(yè)/共27頁(yè)【一一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombin time prothrombin time PTPT）（一）方法學(xué)溯源： 在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。 CA7000方法學(xué)原理： 在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的加溫后，加入試劑（Thromborel S）試劑（成分：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑） 然后，采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。凝血過(guò)

6、程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光強(qiáng)度的改變來(lái)反映。從散射光光強(qiáng)度的測(cè)定，通過(guò)凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。第11頁(yè)/共27頁(yè)第12頁(yè)/共27頁(yè)（二）參考值及報(bào)告方式：PT：直接報(bào)告患者及正常對(duì)照的PT秒數(shù)。參考值為1015s，超過(guò)正常3s 為異常。INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。 INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測(cè)。濃度或者活性百分比 （對(duì)數(shù)）第13頁(yè)/共27頁(yè)（三）（三）PTPT的臨床意義的臨床意義u延長(zhǎng):1.先天性凝血因子.缺乏癥,低(無(wú))纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長(zhǎng)期應(yīng)用

7、抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP, DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.03.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 3.04.0 u縮短:u 先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等第14頁(yè)/共27頁(yè)【二二】活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶

8、時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）(一)方法學(xué) 溯源： 37條件下，以白陶土激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 CA7000方法學(xué)原理： 凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成分：從干燥兔腦粉中提取的腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化鈣溶液）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然

9、后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。（二）參考范圍：APTT (sec)：2338s第15頁(yè)/共27頁(yè)第16頁(yè)/共27頁(yè)（三）臨床意義： 延長(zhǎng) 受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)10s以上才有病理意義。 對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（、）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見(jiàn)疾病為血友病。 在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長(zhǎng) 異?？鼓镔|(zhì)增多：長(zhǎng)期輸注F可產(chǎn)生F抑制物，或患者存

10、在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長(zhǎng)。 纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長(zhǎng)?？s短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。第17頁(yè)/共27頁(yè)【三三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定（Fibrinogen coagulative time,FIBFibrinogen coagulative time,FIB）（一）方法學(xué) 溯源：纖維蛋白原測(cè)定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫(huà)點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形

11、關(guān)系 儀器方法學(xué)原理 凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過(guò)一定時(shí)間加溫后，加入試劑（Thrombin Reagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長(zhǎng)為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過(guò)測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來(lái)測(cè)定。然后通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間第18頁(yè)/共27頁(yè)第19頁(yè)/共27頁(yè)（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg減少見(jiàn)于：先天性低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見(jiàn)于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化

12、、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。第20頁(yè)/共27頁(yè)【四四】凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（thrombin timethrombin time，TTTT）原理： 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。第21頁(yè)/共27頁(yè)（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。第22頁(yè)/共27頁(yè)【五五】 D-二聚體（二） 臨床意義D-二聚體測(cè)定是診斷活動(dòng)性纖溶較

13、好的指標(biāo)，對(duì)血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)D-二聚體檢測(cè)還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（二）參考范圍：0-1第23頁(yè)/共27頁(yè)（1）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)D-二聚體測(cè)定是診斷DIC的特異性試驗(yàn)之一，通過(guò)對(duì)DIC患者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測(cè)定，其中僅D-二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D-二聚體的含量0.5mg/L，對(duì)DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報(bào)價(jià)值。（2）深靜脈血栓形成(DIV)的篩查深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈

14、造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測(cè)是DIV篩查的有效手段。靜脈造影確診為DIV的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時(shí)如果血漿D-二聚體測(cè)定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來(lái)的痛苦和危險(xiǎn)。（3）溶栓治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過(guò)程中用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果具有較大的臨床價(jià)值。此外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其他疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)的指標(biāo)，將日益受到重視（4）肝臟疾病及惡性腫瘤在肝臟疾病中，D-二