日本航空123號(hào)航班事故

1、日本航空123號(hào)班機(jī)空難事件的分析制作：王文，任少華，聶晨軼，孫卓亞；演講：孫卓亞事故名稱：日本航空123號(hào)班機(jī)空難 失事日期失事日期: 1985: 1985年年8 8月月1212日日 墜毀地點(diǎn)墜毀地點(diǎn): :日本群馬縣日本群馬縣高天原山高天原山 事故事故原因：壓力盤破損壓原因：壓力盤破損壓差致差致垂直尾翼垂直尾翼脫落脫落 事故簡介事故簡介：日本航空日本航空123123號(hào)航班號(hào)航班空難空難事件事件班機(jī)為班機(jī)為波音波音747747，飛機(jī)編號(hào)飛機(jī)編號(hào)JA8119JA8119。搭載搭載509509名乘客及名乘客及1515名機(jī)組員，名機(jī)組員，從從日本日本東京東京的的羽田機(jī)場(chǎng)，預(yù)定羽田機(jī)場(chǎng)，預(yù)定飛往飛往大

2、阪伊丹機(jī)場(chǎng)大阪伊丹機(jī)場(chǎng)。飛飛機(jī)因維修不當(dāng)造成飛行時(shí)尾部壓力罩破裂發(fā)生爆炸性機(jī)因維修不當(dāng)造成飛行時(shí)尾部壓力罩破裂發(fā)生爆炸性減壓并減壓并失去失去液壓液壓操縱操縱，飛機(jī)，飛機(jī)在在群馬縣群馬縣御御巢鷹山區(qū)附近巢鷹山區(qū)附近的的高天高天原山原山墜毀，墜毀，520520人遇難。人遇難。事故經(jīng)過 JAL123航班的飛行計(jì)劃為：18時(shí)00分自羽田國際機(jī)場(chǎng)起飛，起飛后向西南方向直飛，到達(dá)伊豆大島后轉(zhuǎn)向朝西方直線飛行，直至和歌山縣川本町上空后以順時(shí)針方向繞行約135度之后朝東北方進(jìn)場(chǎng)，預(yù)計(jì)18時(shí)56分到達(dá)伊丹機(jī)場(chǎng)但起飛12分鐘后，在相模灣爬升時(shí)（23900呎），突然發(fā)生巨響，機(jī)艙內(nèi)發(fā)生爆炸性減壓，機(jī)尾衛(wèi)生間天花板崩

3、塌，液壓系統(tǒng)也故障，事后調(diào)查顯示此時(shí)垂直尾翼更有一大半垂直尾翼更有一大半損毀脫離損毀脫離。機(jī)長決定回航至羽田。其后航機(jī)因液壓液壓油滲漏油滲漏而引致操縱面板無法控制，30分鐘后，飛機(jī)在高天原山墜毀，前半部撞山起火燃燒，后半部滑落山腰。MEDA模型分析 事故發(fā)生差錯(cuò)（人為因素）機(jī)長未對(duì)同事請(qǐng)求和塔臺(tái)呼叫做出反應(yīng)隨機(jī)工程師提出使用供氧設(shè)備表示肯定卻沒有執(zhí)行差錯(cuò)（硬件）壓力壁在損壞后,造成四組液壓系統(tǒng)故障（液壓油泄漏）誘因機(jī)尾受損后，日航工程師沒有妥善修補(bǔ)金屬疲勞不斷累積REASON模型 決策層：決策層：并沒制定完善的工作制度，導(dǎo)致維修人員工作怠慢，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。對(duì)于機(jī)務(wù)工作要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)沒有細(xì)致劃分，

4、而且，飛機(jī)飛行超過時(shí)限而不更換飛機(jī)，想多賺錢，安全與運(yùn)營沒有達(dá)到平衡。 生產(chǎn)管理層：生產(chǎn)管理層：對(duì)于上級(jí)的命令沒有嚴(yán)格執(zhí)行，沒有監(jiān)督好生產(chǎn)層的工作完成情況。導(dǎo)致機(jī)務(wù)維修做捷徑。 一線生產(chǎn)層：一線生產(chǎn)層：沒有負(fù)責(zé)好自己的工作，沒有按規(guī)定完成工作，沒有責(zé)任心、 防護(hù)和安全措施：防護(hù)和安全措施：沒有及時(shí)檢查出機(jī)務(wù)的錯(cuò)誤機(jī)尾只按了一排釘子，屬于檢查。海恩法則分析海恩法則分析 在維修后幾年的飛航過程中，因客艙內(nèi)部的多次在維修后幾年的飛航過程中，因客艙內(nèi)部的多次加壓和減壓，此處的金屬疲勞不斷累積。依照事加壓和減壓，此處的金屬疲勞不斷累積。依照事后調(diào)查人員的計(jì)算，這次修補(bǔ)只能耐受后調(diào)查人員的計(jì)算，這次修補(bǔ)只能耐受10,00010,000次次左左右的飛行，而事故班次已經(jīng)是維修后的右的飛行，而事故班次已經(jīng)是維修后的第第12,31912,319次次飛行。飛行。 圓盤漏洞理論人：人：可能維修人員經(jīng)驗(yàn)不足，技能生疏，對(duì)于修理飛機(jī)尾部認(rèn)為不太重要，不認(rèn)真，責(zé)任心差?；蛘吖ぷ鲏毫μ缶癫患小C(jī)長自己也有錯(cuò)，沒有及時(shí)作出正確的判斷，不下降飛機(jī)高度，固執(zhí)己見選擇返航而不是就近迫降。機(jī)：機(jī)：飛機(jī)本身設(shè)計(jì)存在不合理的地方，機(jī)體架構(gòu)強(qiáng)度不高，出現(xiàn)金屬疲勞。料：料：航材強(qiáng)度不夠法：法：飛機(jī)之前被評(píng)估只能耐受10000次飛行左右，而事