浙江大學(xué) 醫(yī)院管理-醫(yī)療質(zhì)量管理

1、現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 賴(lài)瑞南賴(lài)瑞南n醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)水平和整體管理水平的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院平和整體管理水平的綜合體現(xiàn)，是醫(yī)院管理永恒的主題。中國(guó)衛(wèi)生行政主管部管理永恒的主題。中國(guó)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和各級(jí)醫(yī)院歷來(lái)非常重視，建國(guó)以來(lái)門(mén)和各級(jí)醫(yī)院歷來(lái)非常重視，建國(guó)以來(lái)國(guó)家衛(wèi)生部頒布有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量管理的政國(guó)家衛(wèi)生部頒布有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量管理的政策、法規(guī)數(shù)以百計(jì)，各省法規(guī)則更多。策、法規(guī)數(shù)以百計(jì)，各省法規(guī)則更多。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)、過(guò)程過(guò)程和和效果效果服務(wù)者的態(tài)度服

2、務(wù)者的態(tài)度顧客的體驗(yàn)和顧客的體驗(yàn)和服務(wù)的質(zhì)量服務(wù)的質(zhì)量遵守的質(zhì)量遵守的質(zhì)量感知到的感知到的質(zhì)量質(zhì)量一、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)一、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)二、領(lǐng)導(dǎo)作用二、領(lǐng)導(dǎo)作用三、全員參與三、全員參與四、過(guò)程方法四、過(guò)程方法五、管理的系統(tǒng)方法五、管理的系統(tǒng)方法六、持續(xù)改進(jìn)六、持續(xù)改進(jìn)七、基于事實(shí)的決策方法七、基于事實(shí)的決策方法八、與供方互利的關(guān)系八、與供方互利的關(guān)系質(zhì)量管理體系方法質(zhì)量管理體系方法-邏輯步驟邏輯步驟n確定顧客和其他相關(guān)方的需求和希望；確定顧客和其他相關(guān)方的需求和希望；n建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；n確定實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的過(guò)程和職責(zé)；確定實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的過(guò)程和

3、職責(zé)；n確定和提供實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的資源；確定和提供實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的資源；n規(guī)定測(cè)量每個(gè)過(guò)程的有效性和效率的方法；規(guī)定測(cè)量每個(gè)過(guò)程的有效性和效率的方法；n應(yīng)用這些測(cè)量方法確定每個(gè)過(guò)程的有效性和效率；應(yīng)用這些測(cè)量方法確定每個(gè)過(guò)程的有效性和效率；n確定防止不合格并消除產(chǎn)生原因的措施；確定防止不合格并消除產(chǎn)生原因的措施；n建立和應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程建立和應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程；n質(zhì)量管理的組織質(zhì)量管理的組織n病人路徑病人路徑n員工路徑員工路徑n病歷路徑病歷路徑n設(shè)施路徑設(shè)施路徑n持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) n提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行

4、三查七對(duì)制度查七對(duì)制度n提高病房與門(mén)診用藥的安全性提高病房與門(mén)診用藥的安全性n建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑n建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報(bào)告制報(bào)告制n嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生n嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范n防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生n鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 n進(jìn)一步完善與落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)

5、，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法（不得僅以房號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。n在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要用主動(dòng)與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。n完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識(shí)別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書(shū) 手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間管理的識(shí)別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書(shū) 產(chǎn)房與病房之間流程管理的識(shí)別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書(shū)n建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度：至少應(yīng)對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療

6、活動(dòng)中均應(yīng)作用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段；并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 n病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。n病房計(jì)劃經(jīng)濟(jì)柜存放高危藥品的有規(guī)范：不得與其它藥物混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）肌肉松馳劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志。n病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置。n所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對(duì)程序，認(rèn)真遵循。n在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥配伍禁忌。n病房建立重點(diǎn)

7、藥物腹膜藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)師知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。n藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。n進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜輸注流速 、預(yù)防輸液反應(yīng)。 n對(duì)緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時(shí)有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥的情況下）事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。n對(duì)接獲的口頭或電話(huà)通知的“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。n臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“

8、危急值”報(bào)告制度。n“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。n“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。n對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。n建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。n有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患

9、者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。n制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。n制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中、使用的無(wú)菌醫(yī)療器械（器具）、手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 n認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。n建立跌倒與壓瘡的報(bào)告與認(rèn)定制度。n做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房上崗護(hù)士配比為1:0.4。 n醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。n積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。n形成良好的醫(yī)

10、療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件有措施。n醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上，從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進(jìn)案例。 n知識(shí)、技能不足或概念誤差知識(shí)、技能不足或概念誤差n工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真n過(guò)度疲勞或精力不足過(guò)度疲勞或精力不足 n政府醫(yī)院的事故發(fā)生率比社區(qū)醫(yī)院高政府醫(yī)院的事故發(fā)生率比社區(qū)醫(yī)院高5%，比私立醫(yī)院高比私立醫(yī)院高3倍倍n一般醫(yī)院比教學(xué)醫(yī)院高一般醫(yī)院比教學(xué)醫(yī)院高1倍倍n“窮人醫(yī)院窮人醫(yī)院”比條件好的醫(yī)院高出很多比條件好的醫(yī)院高出很多n急診最高（急診最

11、高（70%的負(fù)面結(jié)果為責(zé)任事故）的負(fù)面結(jié)果為責(zé)任事故） n事故發(fā)生在手術(shù)性的和非手術(shù)性的臨床活事故發(fā)生在手術(shù)性的和非手術(shù)性的臨床活動(dòng)中幾乎各占一半動(dòng)中幾乎各占一半n而在非手術(shù)性事故中，與藥有關(guān)的事故為而在非手術(shù)性事故中，與藥有關(guān)的事故為最高（尤其是抗菌素類(lèi)、化療類(lèi)及抗凝劑最高（尤其是抗菌素類(lèi)、化療類(lèi)及抗凝劑為最多）為最多）n最常見(jiàn)的責(zé)任事故是病程管理方面的，而最常見(jiàn)的責(zé)任事故是病程管理方面的，而技術(shù)操作失誤在技術(shù)操作失誤在1/3-1/2之間之間 n產(chǎn)科的責(zé)任事故多數(shù)是在診斷產(chǎn)科的責(zé)任事故多數(shù)是在診斷/判斷方面；判斷方面；而婦科則多數(shù)是在操作技能方面而婦科則多數(shù)是在操作技能方面n在外科，事故的出

12、現(xiàn)在操作方面和病程管理在外科，事故的出現(xiàn)在操作方面和病程管理方面各占一半方面各占一半n在麻醉科，多數(shù)的事故出在操作段而不是觀在麻醉科，多數(shù)的事故出在操作段而不是觀察段察段n在放射科，診斷錯(cuò)誤則占放射科失誤的絕大在放射科，診斷錯(cuò)誤則占放射科失誤的絕大多數(shù)多數(shù) n顯性的損失：顯性的損失： 協(xié)商與法庭裁定的賠償金額協(xié)商與法庭裁定的賠償金額n隱性的損失：隱性的損失： 潛在的個(gè)人和家庭的人身安全、工作損失潛在的個(gè)人和家庭的人身安全、工作損失時(shí)間耽誤，職業(yè)上的負(fù)面記錄，在醫(yī)院和時(shí)間耽誤，職業(yè)上的負(fù)面記錄，在醫(yī)院和社區(qū)里的負(fù)面影響，和最重要的，精神上社區(qū)里的負(fù)面影響，和最重要的，精神上的傷害的傷害 n選擇做

13、醫(yī)生的人，應(yīng)有愛(ài)心，天性體諒善選擇做醫(yī)生的人，應(yīng)有愛(ài)心，天性體諒善解。他們的職業(yè)也是建立在與人溝通和合解。他們的職業(yè)也是建立在與人溝通和合作基礎(chǔ)上的，而不是沖突和敵對(duì)（如警作基礎(chǔ)上的，而不是沖突和敵對(duì)（如警察）。通常他們都很自尊，作為醫(yī)生，他察）。通常他們都很自尊，作為醫(yī)生，他們也很自信。們也很自信。n而面對(duì)官司，在法庭上受到瀆職、傷害他而面對(duì)官司，在法庭上受到瀆職、傷害他人的指控，他們的愛(ài)心和能力受到質(zhì)疑，人的指控，他們的愛(ài)心和能力受到質(zhì)疑，自尊與自信都受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)自尊與自信都受到嚴(yán)重挑戰(zhàn) n解釋和道歉解釋和道歉 30%n改正錯(cuò)誤改正錯(cuò)誤 20n賠償損失賠償損失 14n及時(shí)糾正治療方案及時(shí)糾

14、正治療方案 12n承認(rèn)錯(cuò)誤承認(rèn)錯(cuò)誤 11n醫(yī)院或有關(guān)第三方調(diào)查醫(yī)院或有關(guān)第三方調(diào)查 3n紀(jì)律處分紀(jì)律處分 3n認(rèn)真傾聽(tīng)，不把人當(dāng)瘋子認(rèn)真傾聽(tīng)，不把人當(dāng)瘋子 4n誠(chéng)實(shí)誠(chéng)實(shí) 3 n盡可能多做操練，爭(zhēng)取一次做對(duì)，而不是在盡可能多做操練，爭(zhēng)取一次做對(duì)，而不是在不斷出錯(cuò)的過(guò)程中學(xué)習(xí)不斷出錯(cuò)的過(guò)程中學(xué)習(xí)n鼓勵(lì)對(duì)差錯(cuò)、險(xiǎn)情、隱患的報(bào)告，保證差錯(cuò)鼓勵(lì)對(duì)差錯(cuò)、險(xiǎn)情、隱患的報(bào)告，保證差錯(cuò)報(bào)告對(duì)個(gè)人設(shè)有負(fù)面的反彈結(jié)果報(bào)告對(duì)個(gè)人設(shè)有負(fù)面的反彈結(jié)果n創(chuàng)造這樣的工作氛圍：信息流通在不同職級(jí)創(chuàng)造這樣的工作氛圍：信息流通在不同職級(jí)間是平等的、無(wú)拘束的，鼓勵(lì)多用有聲交流間是平等的、無(wú)拘束的，鼓勵(lì)多用有聲交流n盡可多的從已發(fā)事故

15、中汲取教益，避免他人盡可多的從已發(fā)事故中汲取教益，避免他人已犯錯(cuò)誤的再次發(fā)生已犯錯(cuò)誤的再次發(fā)生 n主動(dòng)預(yù)防：嚴(yán)格審查新設(shè)備、新技術(shù)、新主動(dòng)預(yù)防：嚴(yán)格審查新設(shè)備、新技術(shù)、新操作程序的合理性與無(wú)害性，決不想當(dāng)然操作程序的合理性與無(wú)害性，決不想當(dāng)然n設(shè)計(jì)提醒、警告、防錯(cuò)、糾錯(cuò)功能設(shè)計(jì)提醒、警告、防錯(cuò)、糾錯(cuò)功能你的你的操作系統(tǒng)讓人沒(méi)法出錯(cuò)操作系統(tǒng)讓人沒(méi)法出錯(cuò)n留出足夠的留出足夠的“多余多余”和和“超量超量”（Redundancy）n提高信息使用的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，重視執(zhí)提高信息使用的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，重視執(zhí)行結(jié)果信息反饋循環(huán)，爭(zhēng)取治理隱患而非行結(jié)果信息反饋循環(huán)，爭(zhēng)取治理隱患而非處理事故處理事故 n以患者安全為首要來(lái)設(shè)計(jì)工作程序以患者安全為首要來(lái)設(shè)計(jì)工作程序n避免對(duì)記憶的依靠避免對(duì)記憶的依靠n避免對(duì)精力避免對(duì)精力“高度集中高度集中”的依靠的依靠n利用對(duì)人的某些自然限制和強(qiáng)迫功能利用對(duì)人的某些自然限制和強(qiáng)迫功能n簡(jiǎn)化關(guān)鍵步驟簡(jiǎn)化關(guān)鍵步驟n操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化 n防患于未然防患于未然既老又新的觀念既老又新的觀念n預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生比處理事