合理用藥實用PPT課件PPT課件

1、 抗菌藥物的合理使用 處方管理辦法的執(zhí)行 藥品不良反應(yīng)緊急應(yīng)對措施與上報程序 臨床藥師的培養(yǎng)與實踐中的作用第1頁/共53頁抗菌藥物的合理使用第2頁/共53頁臨床藥物治療學(xué)水平臨床藥物治療學(xué)水平第3頁/共53頁抗菌藥物使用存在的關(guān)鍵問題 缺乏必要的制度 缺乏必要的培訓(xùn) 缺乏必要的監(jiān)管 缺乏必要的落實第4頁/共53頁抗菌藥物使用要求 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 處方管理辦法 軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定 抗菌藥物合理使用已列入各項檢查標(biāo)準(zhǔn)（國家，軍隊，等級評審）第5頁/共53頁等級醫(yī)院評審要求 抗生素合理使用 有抗生素使用管理制度及培訓(xùn)記錄 百張?zhí)幏娇股厥褂寐?感染病例使用抗

2、生素前菌檢率 第6頁/共53頁行風(fēng)檢查要求 藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度的建立和實施情況第7頁/共53頁2009年總后藥品安全監(jiān)督檢查 抗生素占藥費的百分率 是否實行抗菌藥物分級管理制度第8頁/共53頁抗菌藥物使用常見的問題 把感染性疾病不加分析，直接與抗菌藥物聯(lián)系（如：百病一方） 無指癥用藥：輕癥呼吸道感染、病毒感染、非細(xì)菌性炎癥等 錯誤用藥：應(yīng)選用窄譜抗生素而用了廣譜抗生素第9頁/共53頁 用藥劑量過度或療程過長 無指癥連用 手術(shù)預(yù)防感染選藥不當(dāng) 在無循證依據(jù)支持下，使用新的、昂貴的抗生素第10頁/共53頁與抗生素使用不當(dāng)有關(guān)的死亡病例 病例一 現(xiàn)病史： 患者高某，女性，74歲，漢族，陜

3、西籍，主因尿頻、尿急3天，加重1天，無發(fā)熱，自述口服抗生素（阿莫西林）4天后未見好轉(zhuǎn)，門診以1.泌尿系感染，2.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后于2007年9月10日入院。 既往史： 患者于2000年9月8日及2001年10月22日，因患腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，在陜西省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。 第11頁/共53頁病情進(jìn)展： 2008年3月20日輕度紫紺、喘息加重、無尿、血壓下降、心肺功能衰竭、肺部感染。 2008年3月21日，呼吸停止，光反射消失，撓動脈消失，雙側(cè)瞳孔放大，患者死亡。第12頁/共53頁抗菌藥物使用情況氨芐青霉素 2g 2/日（9.2212.01）頭孢呋辛鈉 1

4、.5g 2/日（12.02）氨芐青霉素 2g 2/日（12.032.21）頭孢他啶 2g 3/日（12.223.02）亞安培南西司他汀鈉 1g 2/日（3.033.21） 藥敏實驗結(jié)果時間 細(xì)菌種類 敏感抗生素2.07 MRSA 替考拉寧、萬古霉素 第13頁/共53頁 結(jié)果討論 患者入院時，單純泌尿系感染，雙肺呼吸音清、未聞及干濕羅音，從死亡前1個月開始發(fā)生肺部感染，雙肺一直有干濕羅音，右側(cè)較重（獲得型感染）。 至死亡時患者長期使用抗生素，住院期間使用過10種抗菌藥物（半合成青霉素類、頭孢類、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、碳青霉烯類、抗真菌類），每次更換抗生素?zé)o藥敏結(jié)果支持。 2008年2

5、月27日的藥敏結(jié)果提示MRSA感染，藥物治療方案不能控制致病菌。感染性不能控制導(dǎo)致死亡？第14頁/共53頁 病例二 現(xiàn)病史： 患者汪某，男，75歲，于3月30日騎自行車摔倒，當(dāng)時意識喪失，四肢感覺消失，活動受限，于3月31日入院。 查體： 心肺腹未見異常，急診CT提示：頸5左側(cè)脊弓根及棘突骨折，頸椎骨質(zhì)增生，后縱韌帶骨化致椎管狹窄。頸5-6椎間隙成前寬后窄改變，不排除小關(guān)節(jié)脫位。以“頸椎外傷并高位截癱”收治入院。第15頁/共53頁 病情歸轉(zhuǎn)： 4-12 突然深度嗜睡，意識朦朧，呼之不應(yīng)，瞳孔對光反射減弱，雙肺濕羅音。 4-14 意識清楚，排痰護(hù)理，進(jìn)行氣管切開術(shù)。 5-18 8：10呼吸淺慢，

6、口唇紫紺，呼之不應(yīng)，意識不清，經(jīng)積極搶救無效死亡。 死亡診斷：腦干出血，肺部感染。第16頁/共53頁抗菌藥物使用情況頭孢米諾鈉 3g 2/日（3.314.2）頭孢孟多酯鈉 3g 2/日（4.3）鹽酸頭孢吡肟 3g 2/日（4.4）頭孢曲松鈉 2g 3/日（4.54.7）鹽酸頭孢吡肟 3g 2/日（4.84.12）美羅培南 0.5g 3/日（4.134.18）哌拉西林鈉/三唑巴坦鈉 4.5g 3/日（4.194.21）頭孢曲松鈉 2g 3/日（4.215.17）第17頁/共53頁 用藥分析： 抗菌藥物選用不當(dāng)：級別過高，更換頻繁，且未做藥敏試驗，大多為無指癥換藥，均為頭孢三代以上，并有合并使用同

7、類藥物現(xiàn)象，最終導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象。 頭孢曲松給藥方式有誤，其半衰期較長，一日一次給藥即可。第18頁/共53頁影響抗感染治療的關(guān)鍵因素 祛出感染病灶 針對細(xì)菌選擇抗菌藥物 提高患者免疫力 選擇抗菌譜較寬的抗菌藥物 經(jīng)驗用藥第19頁/共53頁第20頁/共53頁處方管理辦法的執(zhí)行第21頁/共53頁 改革開放后的總體情況： 制藥工業(yè)迅速發(fā)展 外企大量涌入 醫(yī)藥市場競爭激烈 流通領(lǐng)域開始不規(guī)范運作第22頁/共53頁 醫(yī)療機構(gòu)機器醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)浮躁現(xiàn)象： 處方不規(guī)范 調(diào)劑不規(guī)范 不合理用藥逐漸嚴(yán)重 有的因素影響安全用藥第23頁/共53頁回顧 原稱處方制度1982年 對此修訂，一直視為“管理制度”，并在此范疇內(nèi)進(jìn)

8、行規(guī)定 內(nèi)容比較簡單，主要規(guī)范處方書寫 20多年已經(jīng)不適合當(dāng)今醫(yī)藥大形勢第24頁/共53頁 2002年3月開始組織起草處方管理辦法 2004年8月頒布處方管理辦法（試行 提升為衛(wèi)生部規(guī)范性文件 試行兩年各界對處方管理辦法（試行）的評價第25頁/共53頁 符合實際 有較強可操作性 有利于促進(jìn)合理用藥 保護(hù)患者用藥利益 也有不足 認(rèn)識有差距 有的醫(yī)療機構(gòu)對有的規(guī)定沒有執(zhí)行 但也存在某些不足和需完善之處第26頁/共53頁2006年初的形勢 衛(wèi)生部提出開具處方時要用藥品通用名稱 衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)召開專家會征求意見 新的處方管理辦法于2007年2月12日公布，并以衛(wèi)生部令的形式發(fā)布，5月1日起執(zhí)行。第27頁/

9、共53頁中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令 第5353號 處方管理辦法已于20062006年1111月2727日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自20072007年5 5月1 1日起實施。 部長 高強 二00七年十二月二十四日第28頁/共53頁處方管理辦法宗旨 在第一章總則第一條做了規(guī)定“規(guī)范處方 管理，提高相互放質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全” 對糾正目前醫(yī)藥環(huán)境中一些不規(guī)范現(xiàn)象是有實際意義 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn) 有利于發(fā)揮醫(yī)師、藥師專業(yè)作用第29頁/共53頁處方管理方法適用范圍： 按本辦法第二條規(guī)定：“適用于與處方開具、調(diào)劑、保管箱福安的醫(yī)療機構(gòu)

10、及其人員” 所有醫(yī)療機構(gòu)記起一事、藥師和護(hù)理人員：病房領(lǐng)取、保存和使用以及病區(qū)基數(shù)藥品 靜脈用藥混合調(diào)配等都屬本辦法監(jiān)管范疇 預(yù)防、保健機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)師、藥師和護(hù)理人員第30頁/共53頁處方管理辦法的特點 有明確針對性的目的 醫(yī)藥市場混亂和無需激烈競爭 假劣藥對人民權(quán)重的傷害 不合理用藥較嚴(yán)重 提出開處方用藥品通用名稱 遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則第31頁/共53頁法律地位和權(quán)威上升 部長令發(fā)布 充分體現(xiàn)以患者為中心的原則 法律、法規(guī)依據(jù)明確 增加“監(jiān)督管理”和“法律責(zé)任”兩章，強化了法律責(zé)任補充、完善了處方管理辦法（試行）以提高處方管理辦法的科學(xué)性、可操作性和權(quán)威性。第32頁/共53頁 對

11、藥事管理和藥學(xué)部門工作明顯加強藥學(xué)部門和藥師作用明顯加強 醫(yī)院藥學(xué)部門是醫(yī)療衛(wèi)生技科室之一 醫(yī)、藥、護(hù)、技是醫(yī)療工作的四大技術(shù)支持系統(tǒng) 對醫(yī)師和藥師培養(yǎng)、職責(zé)、任務(wù)都是對應(yīng)的、要求是一樣的要求醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視、支持醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和藥師作用的發(fā)揮 改變醫(yī)院藥學(xué)部門技術(shù)力量弱、人才結(jié)構(gòu)不合理的狀況 必須改變非藥學(xué)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作的情況第33頁/共53頁建立處方點評制度目的： 1、充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性 2、加速建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)機制，糾 正不合理用藥 3、提高醫(yī)療機構(gòu)藥物治療水平，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源 4、有利于改善醫(yī)患關(guān)系和構(gòu)建和諧社會第34頁/共53頁藥品不良反應(yīng)緊急應(yīng)對

12、措施第35頁/共53頁 美國近期統(tǒng)計資料表明，住院患者中有6.7%發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，0.32%為致死性不良反應(yīng)，居住院病人死因的4-6位 我國約5000萬-8000萬殘疾人，1/3位聽力殘疾，其致聾原因60%-80%與使用過氨基糖苷類抗生素有關(guān)第36頁/共53頁 藥品風(fēng)險大事記2006-5 2006-6 2006-7 2007-3 2007-7 2008-6 20XX齊二藥事件亮菌甲素注射液魚腥草事件魚腥草有關(guān)注射劑欣弗事件克林霉素磷酸酯注射劑百易事件白蛋白注射劑華聯(lián)事件甲氨蝶呤注射劑江西博雅事件免疫球蛋白注射劑.第37頁/共53頁 藥品不良反應(yīng)的定義 藥品不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在

13、正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)督管理辦法 2004年3月4日國家衛(wèi)生部與食品藥品監(jiān)督管理局共同頒布第38頁/共53頁 正確認(rèn)識藥品的不良反應(yīng) ADR 藥品質(zhì)量問題（偽劣產(chǎn)品） ADR 醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯 ADR 藥物濫用（吸毒） ADR 超量誤用第39頁/共53頁 WHO藥品不良反應(yīng)分類 A類（量變型異常）：由于藥物的藥理作用增強所 致，與藥物劑量有關(guān)，約占要無不良反應(yīng)病例數(shù)的70%-80%。特點：常見、劑量相關(guān)、時間關(guān)系較明確、可重復(fù)性，上市之前?？砂l(fā)現(xiàn)。包括副作用、毒性作用、后遺反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)等 。 如：胃復(fù)安椎體外系反應(yīng)第40頁/

14、共53頁 B類（質(zhì)變型異常）：與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，可分為藥物異常性和病人異常性兩種，與藥物劑量無直接關(guān)系，約占藥物不良反應(yīng)病例數(shù)的20%-30%.特點：罕見、非預(yù)期的、較嚴(yán)重，時間關(guān)系明確，包括過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、致癌、致畸等。 如：注射用青霉素鈉過敏性休克第41頁/共53頁C類(遲發(fā)型反應(yīng)）：一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時間關(guān)系，難以預(yù)測。特點：背景發(fā)生率高、非特異性（指藥物）、沒有明確的時間關(guān)系、不可重現(xiàn)、機制不清。如：乙烯雌酚陰道腺癌第42頁/共53頁藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率 十分常見：1/10 常見: 1/100，1/10 偶見: 1/1000，1/10

15、0 罕見: 1/10000，1/1000 十分罕見: 1/10000第43頁/共53頁藥品天然風(fēng)險的起因 上市前研究局限性:動物實驗臨床試驗藥品天然風(fēng)險的起因設(shè)計范圍人數(shù)受試者時間第44頁/共53頁藥品人為風(fēng)險的起因齊二藥事件 欣弗事件 百易事件誤投輔料， 無理由調(diào) 擅自更引起腎衰 整生產(chǎn)工藝， 改質(zhì)檢竭致死 導(dǎo)致滅菌 規(guī)程 不完全 第45頁/共53頁我國藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評價五條評定準(zhǔn)則： 時間方面的關(guān)系 過往史 混雜因素 撤藥后的結(jié)果 再次用藥的結(jié)果第46頁/共53頁具體內(nèi)容 肯定：用藥以來的時間順序是合理的 該反應(yīng)與已知的藥品不良反應(yīng)相符 無法用并用藥物和病人的其他疾病來合理解釋 停藥后反應(yīng)停止 重新給藥，反應(yīng)再現(xiàn) 很可能：用藥以來的時間順序是合理的 該反應(yīng)與已知的藥品不良反應(yīng)相符 無法用并用藥物和病人的其他疾病來合理解釋 停藥后反應(yīng)停止 沒有重復(fù)用藥 第47頁/共53頁 可能：用藥以來的時間順序是合理的 該反應(yīng)與已知的藥品不良反應(yīng)相符 患者疾病或其他治療也可造成這樣的結(jié)果 可疑：用藥以來的時間順序是合理的 不能合理的以并用藥和患者疾病來解釋并用 不可能：僅能以并用藥物和病人的其他疾病來解釋 不符合上述其他各項標(biāo)準(zhǔn) 第48頁/共