闌尾炎護(hù)理查房

1、闌尾炎護(hù)理查房 闌尾炎護(hù)理查房闌尾炎護(hù)理查房（acute appendicitis）新醫(yī)大一附院新醫(yī)大一附院 闌尾炎護(hù)理查房解剖概要解剖概要o闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸接于盲腸、闌盲瓣、闌盲瓣o管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通與盲腸相通o腸壁含有淋巴組織，有腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能一定免疫功能o位置隨盲腸位置而變異位置隨盲腸位置而變異o尖端可伸向不同的方向尖端可伸向不同的方向闌尾炎護(hù)理查房概述概述o闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)， 其體表投影在臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外約1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾

2、切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。闌尾炎護(hù)理查房急性闌尾炎急性闌尾炎o(hù)急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。闌尾炎護(hù)理查房【病因】【病因】o 闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見(jiàn)病因）o 細(xì)菌感染o 胃腸功能紊亂闌尾炎護(hù)理查房【病理類(lèi)型病理類(lèi)型】o 急性單純性闌尾o 急性化膿性闌尾炎o(hù) 壞疽性及穿孔性闌尾炎o(hù) 闌尾周?chē)撃[闌尾炎護(hù)理查房【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】 o 1、炎癥消退：?jiǎn)渭冃钥上瞬粡?fù)發(fā)； 化膿性即使炎癥消退

3、但易復(fù)發(fā)o 2、炎癥局限：闌尾周?chē)撃[o 3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。闌尾炎護(hù)理查房【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】癥狀：癥狀：o1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（ 由臍周右下腹全腹） 呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇 穿孔時(shí)突然減輕隨后逐漸加劇o2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。闌尾炎護(hù)理查房【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】o3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱：一般38 若T39多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜炎 高熱、寒戰(zhàn)；門(mén)靜脈炎黃疸闌尾炎護(hù)理查房【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】體征體征：o1、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn)o2、腹膜刺激征 肌

4、緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失 o3、右下腹包塊 邊界不清、固定o4、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ovsing氏征）（） 腰大肌試驗(yàn) （）（后位） 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（）（低位） 直腸指檢 直腸右前方觸痛 （盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）闌尾炎護(hù)理查房【處理原則】【處理原則】o（一）手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) （適于單純性） 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性） 3、闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù)（闌尾周?chē)撃[）（一般三月后再切除闌尾） 闌尾炎護(hù)理查房【處理原則】【處理原則】o（二）非手術(shù)治療 禁食 半坐臥位 補(bǔ)液 胃腸減壓（穿孔者用） 應(yīng)用抗生素

5、中草藥 針炙闌尾炎護(hù)理查房【護(hù)理】【護(hù)理】o（一）術(shù)前評(píng)估 健康狀況 身體狀況（腹部、全身、輔助檢查） 心理和社會(huì)支持狀況o（二）術(shù)后評(píng)估 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況 康復(fù)狀況闌尾炎護(hù)理查房【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷及及目標(biāo)】目標(biāo)】 (一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等 ） 預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 闌尾炎護(hù)理查房【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）手術(shù)前護(hù)理（一）手術(shù)前護(hù)理o1、心理護(hù)理o2、觀(guān)察：全身狀況T P WBC變化（4-6h 測(cè)T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀(guān)察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。o3、術(shù)前準(zhǔn)備 禁食（胃腸減壓一般可不用） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 其他準(zhǔn)

6、備（備皮、簽字）闌尾炎護(hù)理查房（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理o1、觀(guān)察（全身、腹部、切口、引流）。o2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。o3、禁食,排氣后可進(jìn)食。o4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓）o5、應(yīng)用抗菌素o6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)闌尾炎護(hù)理查房【健康教育】【健康教育】o（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。o（二）及時(shí)治療好腸道疾病。o（二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。o（四）闌尾周?chē)撃[者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。o（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。闌尾炎護(hù)理查房【病史簡(jiǎn)介】【病史簡(jiǎn)介】o37床，劉紅升，男，26歲?；颊咦栽V2天前無(wú)明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，

7、陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無(wú)它處放射，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、黑便，無(wú)里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2013年8月13日入院，首測(cè)T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。 主訴：右下腹疼痛2天。 門(mén)診以“急性闌尾炎”收住闌尾炎護(hù)理查房 查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無(wú)腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。o8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。o8-14 切口周?chē)闆r可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。o8-16 腸蠕

8、動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。闌尾炎護(hù)理查房o8-18 腹腔引流管拔出，切口有所紅腫，擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出，拆除皮膚縫線(xiàn)，見(jiàn)大量濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，清除膿液，見(jiàn)較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底清除壞死組織，通暢引流。o8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)部分軟組織壞死，創(chuàng)面可見(jiàn)較多褐色膿液，有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面，接負(fù)壓引流裝置，觀(guān)察膿液吸引良好。闌尾炎護(hù)理查房o實(shí)驗(yàn)室檢查: 8-13 血常規(guī) wbc 15.42109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL 闌尾炎護(hù)理查房 8-1

9、5 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.79109/L 8-18 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.47109/L 闌尾炎護(hù)理查房o輔助檢查： 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回聲增強(qiáng)（考慮：炎性反應(yīng)）o治療： 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù) 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染 闌尾炎護(hù)理查房術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時(shí)一次靜點(diǎn)抗炎

10、，邦亭2u止血，加羅寧解痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂(lè)同怡、欣坤暢營(yíng)養(yǎng)支持治療。 8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.195g每八小時(shí)一次加強(qiáng)抗炎 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù)闌尾炎護(hù)理查房【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】o術(shù)前術(shù)前 1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 2.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)o術(shù)后術(shù)后o1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎o(hù)2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān) 闌尾炎護(hù)理查房o3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)o4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)o5、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)

11、有關(guān)o6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)o7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)闌尾炎護(hù)理查房【術(shù)前護(hù)理措施】【術(shù)前護(hù)理措施】o一、一、疼痛疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施： 1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水，以減輕腹脹腹痛 3 、觀(guān)察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受闌尾炎護(hù)理查房o二、二、焦慮焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者

12、情緒穩(wěn)定措施： 1 、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理闌尾炎護(hù)理查房【術(shù)后護(hù)理措施】【術(shù)后護(hù)理措施】o三、三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻梗阻 闌尾殘株炎闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 1、加強(qiáng)病情的觀(guān)察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，

13、防止腸粘連發(fā)生。 闌尾炎護(hù)理查房 3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。 4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 6、及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥闌尾炎護(hù)理查房o四、四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施： 1、提供適宜的環(huán)境 2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物 3、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出 4、盡可能滿(mǎn)足患者的合理需求評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿(mǎn)足闌尾炎護(hù)理查房o五、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿

14、反應(yīng)有關(guān)五、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀(guān)察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 2、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀(guān)察變化；37。4，每天測(cè)4次；38.5，每天測(cè)6次。 闌尾炎護(hù)理查房3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評(píng)價(jià):患者

15、體溫降至正常范圍闌尾炎護(hù)理查房o六、六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)流管有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿(mǎn)足措施： 1、滿(mǎn)足患者日常生活需要 2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性評(píng)價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿(mǎn)足闌尾炎護(hù)理查房o七、七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)置有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施 2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮膚清潔 4、及時(shí)更換被服，保

16、持床單位清潔 5、做好引流管周?chē)つw的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整闌尾炎護(hù)理查房o八、八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)措施： 1、與患者交流，滿(mǎn)足病員需求 2、根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 3、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理闌尾炎護(hù)理查房o九、九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施： 1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)

17、勝疾病的信心 3盡量滿(mǎn)足病員的各種需要 4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕闌尾炎護(hù)理查房【VSD負(fù)壓引流的護(hù)理】負(fù)壓引流的護(hù)理】o用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù)o技術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)傷：大面積的撕脫傷，脫套傷以及皮毛組織大面積缺損。燒傷：一期無(wú)法植皮的，可使用此療法。骨髓炎：配合微創(chuàng)鉆孔，可以直達(dá)病灶，治療效果非常好其他：褥瘡、傷口不愈合、以及糖尿病足闌尾炎護(hù)理查房管道護(hù)理o引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)面的愈合。o引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于傷口60100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài) 。o每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時(shí)能應(yīng)更換引流瓶。o觀(guān)察引流量的量、性質(zhì)、顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。闌尾炎護(hù)理查房飲食護(hù)理o由于患者長(zhǎng)期 臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。闌尾炎護(hù)理查房心理護(hù)理o針對(duì)患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心向患者介紹VSD相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼感，增強(qiáng)治療信心。緩解其壓力積極配合治療。闌尾炎護(hù)理查房【健康教育】【健康教育】o（一）患者及時(shí)就診。（一）患者及時(shí)就診。 o（二）應(yīng)攝入營(yíng)養(yǎng)豐富齊全的食物，以