支氣管哮喘課件-2016-10-23

1、 欽州市第一人民醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一區(qū)呼吸內(nèi)科一區(qū)陳文強陳文強目的 掌握：掌握：n 定義定義n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 診斷、鑒別診斷，診斷、鑒別診斷，n 治療治療 熟悉：熟悉：分期、（急性加重期分期、（急性加重期+慢性持續(xù)期）分級、并發(fā)慢性持續(xù)期）分級、并發(fā) 癥癥 了解：了解：病因、發(fā)病機制、病理及病生等病因、發(fā)病機制、病理及病生等美美國國跳跳水水名名將將洛洛加加尼尼斯斯美國女影星沙朗司通美國女影星沙朗司通著名港臺歌手：鄧麗君（1995年5月8日，鄧麗君在泰國清邁去逝，享年42歲 ） 支氣管哮喘支氣管哮喘 是一種是一種什么樣什么樣的疾病

2、？的疾?。縒hat is the asthma?由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢氣道慢性炎癥性疾病。性炎癥性疾病。 概概Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)慢性氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)Bronchoconstriction 氣道高反應(yīng)性是哮喘的病生特征 Epidemiology a severe global healthy problem 中國中國1-4%1-4%澳大利亞澳大利亞15%15% 新西蘭:11% 歐洲 : 13.5% 太平洋島嶼：65% 中國:1%-4%

3、普遍規(guī)律：普遍規(guī)律： 城市高于農(nóng)村 兒童多于成人 中國估計有哮喘患者約3000萬 全球保守估計至少有哮喘患者3億以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因與機制病因與機制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機每次哮喘發(fā)病扳機內(nèi)因：外因：免疫學(xué)機制免疫學(xué)機制 ( (IgE-mediated allergy) )氣道炎癥氣道炎癥 ( (chronic inflammation) )氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性( (bronchial hyper-responsiveness) )神經(jīng)機制神經(jīng)機制 (ne

4、uromechanism) 發(fā)病機制發(fā)病機制(pathogenesis)(pathogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫學(xué)機制免疫學(xué)機制 Th2B cell特異性IgE抗原信息與肥大細胞、嗜堿與肥大細胞、嗜堿粒細胞表面粒細胞表面R交聯(lián)交聯(lián)激活I(lǐng)L-4,IL-5,IL-10和和IL-13變應(yīng)原 與IgE交聯(lián) 激活酶原活性 靶細胞脫顆粒 釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質(zhì)到細胞外再次攻擊期（攻擊期（provoking stageprovoking stage） 支氣管平滑肌收縮、痙攣支氣管平滑肌收縮、痙攣 毛細血管擴張、通透性毛細血管擴張、通

5、透性 腺體分泌增多腺體分泌增多 炎細胞在氣道內(nèi)浸潤炎細胞在氣道內(nèi)浸潤效應(yīng)期效應(yīng)期(effective stage)(effective stage) 氣道慢性炎癥是氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì) 炎癥介質(zhì)、細胞因子與炎癥細胞互相作用構(gòu)成復(fù) 雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）氣道炎癥氣道炎癥 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑急性

6、炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作時間時間哮喘炎癥發(fā)展過程氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性(bronchial hyper-responsiveness） 是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一 氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素參與其中 神經(jīng)機制神經(jīng)機制 (neuromechanism) 膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)-迷走神經(jīng)張力亢進迷走神經(jīng)張力亢進 - 腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)-腎上腺素受體功能低下腎上腺素受體功能低下l NANC神經(jīng)系統(tǒng)病理病理 (pathology) 過度充氣過度充氣 氣道壁炎細胞浸潤氣道壁炎細胞浸潤 支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣 粘膜

7、充血水腫粘膜充血水腫 杯狀細胞增生，杯狀細胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息( (wheezing) ) 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 ( (breathlessness) ) 胸悶胸悶 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)（typical symptoms） 過度充氣狀態(tài)過度充氣狀態(tài) 兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮 喘的主要依據(jù)喘的主要依據(jù)u嚴重時出現(xiàn)寂靜胸（嚴重時出現(xiàn)寂靜胸（sile

8、nt chestsilent chest）奇 脈、胸腹反常運動和發(fā)紺 體征體征( (physical signs) )發(fā)病特征l發(fā)作性 -遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重l時間節(jié)律性 -常在夜間及凌晨發(fā)作或加重l季節(jié)性 -常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重l可逆性 -平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVACVA） 以慢性咳嗽作為其唯一或主要癥狀。 CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。 對CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測痰液中的嗜酸細胞是很必要的。 CVA應(yīng)與嗜酸細胞性支氣管炎相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細胞增加，但肺通氣功能和氣道反應(yīng)性正常。u

9、痰檢查痰檢查 ( (sputum examination) )u 呼吸功能測定呼吸功能測定( (pulmonary function tests ) ) 1.1.通氣功能檢測通氣功能檢測2.2.支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗3.3.支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗4.PEF4.PEF及其變異率測定及其變異率測定u 胸部胸部X X線線( (CXRCXR) )u 動脈血氣分析動脈血氣分析 (arterial blood gas analysis)u 特異性變應(yīng)原檢測特異性變應(yīng)原檢測( (allergen examinatio 體外：體外：檢測患者的特異性檢測患者的特異性IgE 體內(nèi)：體內(nèi)： 1）皮膚變應(yīng)

10、原測試）皮膚變應(yīng)原測試2）吸入變應(yīng)原測試）吸入變應(yīng)原測試實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 (investigations)呼吸功能測定呼吸功能測定 (pulmonary function tests )l 通氣功能測定 -阻塞性通氣功能障礙l 支氣管激發(fā)試驗（+）-高反應(yīng)性 -組胺吸入，F(xiàn)EVFEV1 1下降20%l 支氣管舒張試驗（+）-可逆性 -吸入支氣管舒張劑后FEV1改善12(或 200m)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。 l PEF晝夜變異率20%。-變異性PEF晝夜變異率 反映呼氣流速的指標明顯下降反映呼氣流速的指標明顯下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF

11、 反映充氣狀態(tài)指標增加反映充氣狀態(tài)指標增加 - RV, RV/TLC, TLC，F(xiàn)RC 通氣功能測定通氣功能測定01020304050正 常人間 歇-輕 度中 度 哮喘重 度 哮喘組 胺 吸入 累 積量FEV1下降 值 %0.981.953.97.80 048121620240100200300400500600重癥哮喘COPD夜間哮喘發(fā)作正常人時間PEF 發(fā)作期發(fā)作期 - -呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，提示病情嚴重病情嚴重 arterial blood gas analysis 過敏原

12、皮膚試驗: 該試驗簡便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當(dāng)，可出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果。 測定血清特異性IgE: 不比皮試結(jié)果更可靠，花費要高很多。該試驗用于評估變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的主要缺點是結(jié)果陽性并不意味著該患者在自然情況下也出現(xiàn)導(dǎo)致哮喘癥狀的變態(tài)反應(yīng)，某些患者盡管血清中有特異性IgE，但不引起任何臨床癥狀。 僅僅測定血清中總IgE對于特應(yīng)癥的診斷沒有價值。診診 斷斷 ( (diagnose) 病史病史- 誘因及反復(fù)發(fā)作史 體征體征- 雙肺哮鳴音 緩解方式緩解方式- 自行或治療緩解 排除其它排除其它- 排他 確診試驗確診試驗- 確證支氣管哮喘的分期 急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生

13、或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致 慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等） 臨床緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上表3哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點 輕度 中度 重度 危重氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時休息時體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮,尚安靜 時有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識模糊出汗 無 有 大汗淋

14、漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常30次/輔助呼吸肌活動 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音 散在,呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無減弱、乃至無脈率(次/) 120 脈率變慢或不規(guī)則奇脈 無,25 無,提示呼吸肌疲勞用2后預(yù) 80% 60%80% 60%或100/計值或個人最佳值% 或作用時間22(吸空氣) 正常正常 60 602 452(吸空氣,%) 95 9195 90 降低慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期嚴重度分級哮喘控制等級（2016GINA）臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（2次/周）每周2次出現(xiàn)3項部分控制的表現(xiàn)活動受

15、限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常3.5 18-36 1.25-1.50 地地塞塞米米松松 (Dexamethasone) 25 0.75 3.5-4.5 36-54 2.75 治療治療 白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑： 作用機制：調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時舒張支氣管。 代表藥物：孟魯司特、扎魯司特 治療治療色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物。 作用機制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細胞釋放介質(zhì),對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用 臨床應(yīng)用：預(yù)防用藥。 哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法 霧化吸入：特布他

16、林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入劑 舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特羅布地奈德 4.5/80治療治療3急性發(fā)作期的治療 目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。 哮喘急性發(fā)作期治療方案哮喘急性發(fā)作期治療方案 輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200500g）； 按需吸入2激動劑，效果不佳時口服2激動劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。 夜間哮喘可吸入長效2激動劑 哮喘急性發(fā)作期治療方案哮喘急性發(fā)作期治療方案 中度 每日定時吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500

17、1000g) 規(guī)律吸入2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長效2激動劑。 必要時使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 哮喘急性發(fā)作期治療方案哮喘急性發(fā)作期治療方案 重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入。 2）靜脈點滴沙丁胺醇、氨茶堿。 3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥 4）注意維持水電解質(zhì)平衡。 5）避免嚴重的酸中毒，pH值7.20時應(yīng)適量補堿。 6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。 8）祛除痰液。 常見吸入裝置及藥物常見吸入裝置及藥物 幾種常用藥品幾種常用藥品螺旋通道螺旋通道旋轉(zhuǎn)底座旋轉(zhuǎn)底座干燥劑貯存干燥劑貯

18、存空氣進口空氣進口劑量計算器劑量計算器空氣進口空氣進口都保新型新型干粉吸入裝置干粉吸入裝置-準納器準納器 治療治療4哮喘的長期治療 長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。 要監(jiān)測長期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案療方案 降降 級級 升升 級級第第1級級(間歇狀態(tài)間歇狀態(tài))第第2級級(輕度持續(xù)輕度持續(xù))第第3級級(中度持續(xù)中度持續(xù))第第4級級(重度持續(xù)重度持續(xù))第第5級級(危重危重)哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用按需使用短效短效2受體激受體激動劑動劑按需使用短效按需使用短效2受體激動劑受體激動劑控制性藥物控制性藥物 選用選用1種種選用選用1一種一種加用加用1種或以種或以上上加用加用1種或種或2種種低劑量的低劑量的ICS低劑量的低劑量的ICS加加LABA中高劑量的中高劑量的ICS加加LABA口服最小劑量