CBP持續(xù)床旁血液凈化行業(yè)培訓

1、(cbp)持續(xù)床旁血液凈化持續(xù)床旁血液凈化 1知識分享一、發(fā)展史一、發(fā)展史lcrrt到cbp l1977年kramer臨床應用了連續(xù)性cavh技術，將其引入了血液透析領域，從此進入了連續(xù)性領域，在急性腎衰救治中得到推廣。l1995年在美國圣地亞哥召開首屆國際性crrt學術會議，對有關技術作統(tǒng)一命名l1999年解放軍腎病研究所在國內舉辦了首屆crrt學術研討會，此項技術在國內迅速發(fā)展l2000年我們認識到這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，每年一次的會議更名為cbpl2002年國際上也提出采用多器官功能支持治療most2知識分享連續(xù)性血液凈化適應癥連續(xù)性血液凈化適應癥l一、腎臟疾病一、腎臟疾病l

2、1.急性腎衰竭（急性腎衰竭（arf）larf合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫。合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫。larf合并心力衰竭、合并心力衰竭、ardslarf合并腦水腫合并腦水腫larf合并高分解代謝合并高分解代謝l全靜脈營養(yǎng)全靜脈營養(yǎng)l各種藥物治療各種藥物治療l血流動力學不穩(wěn)定，心臟外科手術后，心梗，血流動力學不穩(wěn)定，心臟外科手術后，心梗，膿毒癥膿毒癥3知識分享l2.慢性腎衰維持性血液透析慢性腎衰維持性血液透析l急性肺水腫急性肺水腫l血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定l3.慢性液體潴留慢性液體潴留l身形水腫身形水腫l腹水腹水l4.酸堿和電解質紊亂酸堿和電解質紊亂l代謝性酸代謝性酸/堿中毒堿中毒l

3、高高/低鈉血癥低鈉血癥l高鉀血癥高鉀血癥4知識分享透析與血濾區(qū)別l 透析 濾過l開展地點 專門透析室 床旁l應用原理 擴散/彌散 對流 l清除物質分子量 小分子 大中分子l對血流動力學影響 大（250-350） ?。?20-250）l對溶質的清除調節(jié) 隨時調節(jié)正常輸液l病人內環(huán)境變化 短時高效/波動大 連續(xù)緩和/維持穩(wěn)定l所用溶液 桶裝/系統(tǒng) 袋裝l透析器/濾器 一般 生物相容性好時間長/ 高通透性/特異性吸附l液體衡系統(tǒng) 精確5知識分享l二、非腎臟疾病二、非腎臟疾病l全身炎癥反應綜合癥全身炎癥反應綜合癥l多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥l急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥l擠壓綜合

4、癥擠壓綜合癥l乳酸酸中毒乳酸酸中毒l急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎l肝性腦病肝性腦病l藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒6知識分享連續(xù)性血液凈化并發(fā)癥連續(xù)性血液凈化并發(fā)癥一、技術并發(fā)癥一、技術并發(fā)癥l血管通路不暢血管通路不暢l管道連接不良使脫落空氣栓塞、破裂嘣血管道連接不良使脫落空氣栓塞、破裂嘣血l液體平衡失調液體平衡失調 稱失調稱失調l壓力監(jiān)測錯誤壓力監(jiān)測錯誤l濾器功能障礙濾器功能障礙 破膜破膜7知識分享l二、臨床并發(fā)癥二、臨床并發(fā)癥l出血出血l血栓血栓l生物相容性和過敏反應生物相容性和過敏反應(機器及相應濾器的選機器及相應濾器的選擇擇)l低溫低溫 大量液體交換大量液體交換l營養(yǎng)丟失營養(yǎng)丟失l感

5、染和膿毒癥感染和膿毒癥 局部局部/全身全身8知識分享透析與血濾基本原理透析與血濾基本原理l透析原理： 彌散（高濃度 低濃度）l 糖水l半透膜滲透壓（濃度差） 半透膜9知識分享l濾過原理：對流 （溶劑移動同時帶走溶質） 負壓力 正壓力l l 半透膜l 跨膜壓（壓力差） 半透膜 10知識分享透析濾過在濾器中的實現(xiàn)透析濾過在濾器中的實現(xiàn)l廢液 血液與置換液l（透析/置換/超濾）l中空纖維l透析液l l 回病人體內11知識分享12知識分享13知識分享透析濾過的實現(xiàn)透析濾過的實現(xiàn) 血泵血泵 置換液泵置換液泵l l l l 廢液泵廢液泵動脈壓動脈壓濾器前壓濾器前壓靜脈壓靜脈壓廢液壓廢液壓置換液透析液14知

6、識分享l壓力監(jiān)測系統(tǒng)（以壓力監(jiān)測系統(tǒng)（以prisma為例）為例）動脈壓動脈壓-50 - -150 mmhg濾器前壓濾器前壓+100 - +250 mmhg靜脈壓靜脈壓+50 - +150 mmhg 廢液壓廢液壓 +50 - -150 mmhg15知識分享l泵系統(tǒng)l血泵、置換液泵、透析液泵、廢液泵l稱系統(tǒng)l透析液稱、置換液稱、廢液稱l電腦軟件系統(tǒng)l負責統(tǒng)計記錄數(shù)據(jù)、完成稱與泵系統(tǒng)的負反饋調節(jié) 自檢自檢16知識分享血管通路l單針雙腔管17知識分享深靜脈置管的封管及護理 封管封管 用物準備：注射器：5毫升 2支（其中一支抽肝素加生理鹽水稀釋至27毫升） 20毫升 2支 （其中一支抽滿生理鹽水）l打開

7、置管端口敷料，戴手套，鋪無菌巾，消毒導管口，取下肝素帽，妥善置于無菌巾上，再次消毒導管口。l連接5毫升（空）注射器于靜脈端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝塊）棄掉。夾閉導管夾。換20毫升（空）注射器抽回血，看是否通暢，關閉導管夾。換20毫升（生理鹽水）注射器快速向導管內沖10毫升（將血液沖回），關閉導管夾。換5毫升（肝素）注射器封管（動脈端封13毫升，靜脈端14毫升）關閉導管夾。18知識分享l護理護理l置管只用于血液凈化，不能抽血、輸液等。翻身時置管處勿打折，減少機械性扭曲。合理安全的約束病人，（必要時上雙約束帶）以防病人拔管。l穿刺處每日換藥，如有外滲及污染隨時換藥。并隨時觀察局部有無

8、滲血、滲液及紅腫。l在使用肝素抗凝血濾期間及結束后3-4小時內（肝腎功能障礙者適當延長），病人抽血后（尤其動脈血氣），穿刺點指壓5-10分鐘后沙袋按壓20分鐘，并隨時觀察穿刺點有無滲血（如有應適當延長按壓時間如 轉運病人，）。l每12小時封管一次l請?zhí)崆鞍胄r聯(lián)系19知識分享l同法封動脈端，消毒導管口后，旋回肝素帽l導管口用無菌敷料包裹，并妥善固定。l注意事項：1、操作過程要求無菌l 2、肝素帽旋的勿太緊l 3、封管液注射劑量要準確l科外封管 操作與用物一致20知識分享通過壓力評價濾器情況通過壓力評價濾器情況lp：濾器下降壓（濾器前壓：濾器下降壓（濾器前壓-靜脈壓）濾器垂靜脈壓）濾器垂直方向壓

9、力直方向壓力 濾絲濾絲0150mmhg 正常范圍正常范圍 150200mmhg偏高偏高250mmhg最高限值最高限值200mmhg以上以上考慮更換配套考慮更換配套原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等降低血流速降低血流速（但仍（但仍100ml/min）無有效降無有效降低低p時應在時應在15min內更換配套或停止治療內更換配套或停止治療當當p已達到已達到250mmhg并不能有效降并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓低時，請勿回血，以免引起血栓靜脈壓升高？21知識分享ltmp：跨膜壓（濾器前壓：跨膜壓（濾器前壓+靜脈壓靜脈壓/2-廢液壓）廢液壓） 濾器水平壓力濾器

10、水平壓力 膜孔膜孔濾器正在阻塞中濾器正在阻塞中 tmp增加的幅度（比最初數(shù)值）增加增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmhgp的幅度（比最初數(shù)值）增加的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmhgtmp太高：太高： +350mmhgtmp 過度：過度： +450mmhg（濾膜最高可接受（濾膜最高可接受的跨膜壓）的跨膜壓）濾器凝血濾器凝血1.當當 tmp達到或超過達到或超過450mmhg2. 或或p達到或超過達到或超過+250 mmhg22知識分享cbp前準備l了解患者：了解患者：患者需要患者需要cbp治療時常有多個系統(tǒng)的功治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理能不全，需綜合評估，個體化護

11、理l生命體征：生命體征：t、p、r、bp、spo2l心：泵功能、容量心：泵功能、容量l神經：神志、意識，原有疾病神經：神志、意識，原有疾病l胃腸道：飲食、排便胃腸道：飲食、排便l腎臟：原有功能、有無尿量腎臟：原有功能、有無尿量l皮膚：局部、全身皮膚：局部、全身l精神心理精神心理:加劇了患者的不良情緒加劇了患者的不良情緒(緊張、恐懼不安緊張、恐懼不安)l 給予適當解釋與約束給予適當解釋與約束23知識分享預沖前準備工作l機器準備： 調校 稱/壓力 旭化成不用調24知識分享l用物準備：用物準備：l濾器及配套管路l置換液/配方液、透析液、生理鹽水3000/500/100毫升、肝素鈉12500單位5支l

12、治療盤、一次性無菌治療巾、消毒用噴子、手消凝膠l5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、輸液器4支、25知識分享管路預沖l配制預沖液 ns3000毫升+肝素鈉1支l選擇相應的治療模式安裝管路l進行預沖排氣，不斷的輕拍濾器或改變管路內壓力盡量排盡空氣l使管路肝素化l檢測濾器是否完好（是否有漏液、漏氣）l預沖后進行機器自檢26知識分享引血l檢查深靜脈置管通常與否l清醒病人與之解釋取得配合l依據(jù)病人生命體征情況設置引血流速（60100毫升/分鐘）l開機引血：密切注視生命體征變化l逐步提升血流速至治療流速l據(jù)醫(yī)囑調節(jié)各治療參數(shù)開始治療27知識分享治療期間的監(jiān)測治療期間的監(jiān)測l持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征變化。l合理約束病人，向病人解釋配合的重要性（減少停止機會可延長濾器使用壽命）l及時解除報警，保證治療安全l每2至4小時查離子、血氣、凝血功能以便依情況隨時調整配方及肝素用量。l隨時觀察病人有無出血傾向，各引流液的顏色及量l作好記錄，每班統(tǒng)計超濾量28知識分享回血l回血時機：回血時機：l濾器凝血l濾器突然堵塞 沖管l壓力升高達到警戒值l達到治療預期目的l濾器達到使用時間，更換配套。29知識分享正?；匮绦蛘；匮绦騦準備用物