產(chǎn)科出血的診斷與治療ppt課件

1、產(chǎn)科出血的診斷及有效救治 內(nèi) 容產(chǎn)科出血基本知識預(yù)測預(yù)防處理 產(chǎn)前出血 母體+胎兒 終止妊娠 產(chǎn)后出血 止血 隱性出血 顯性出血產(chǎn)科出血子宮破裂子宮破裂子宮體部或下段發(fā)生的破裂常發(fā)生于妊娠各期分為瘢痕子宮破裂與非瘢痕子宮破裂瘢痕子宮破裂約占大多數(shù)可有非產(chǎn)科因素子宮破裂子宮破裂按組織學(xué)解釋： 子宮破裂 是指子宮肌層組織的缺陷，胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，常伴有急腹癥和（或）失血表現(xiàn)。 子宮裂開 子宮肌層組織分離，無胎兒部分和羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。子宮裂開的部位多見于子宮下段，約占80%。1 1、自發(fā)性、自發(fā)性 破裂破裂子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除等是 梗阻性難產(chǎn)：胎位不正、巨大兒、

2、骨盆狹窄、縮宮藥物使用不當(dāng)宮腔操作損傷胎盤植入：人流、剖宮產(chǎn)有關(guān)子宮肌瘤：在孕期或分娩期子宮破裂非常少見子宮畸形：殘角子宮、雙角子宮妊娠等2 2、損傷性、損傷性 破裂破裂外傷：車禍、摔傷等產(chǎn)科手術(shù)損傷 ：困難助產(chǎn)手術(shù)等多產(chǎn)子宮破裂的危險因素前次手術(shù)瘢痕的位置、形式低位橫切口0.2%1.5%，低位縱切口1%7%， 古典4%9%，“T”4% 9%；切口延裂造成局部血腫和感染，更易發(fā)生?？p合方式 單層3.1% 雙層0.5% 連續(xù)or鎖邊手術(shù)次數(shù) 1次0.6% 0.8%，2次或以上數(shù)倍增長間隔時間 23 年較為安全剖宮產(chǎn)后疤痕子宮破裂的危險因素子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期胎盤植入后由于子宮內(nèi)膜以及肌層組

3、織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。子宮破裂的時間 典型的子宮破裂通過病史和臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷。 不同的病史，子宮破裂的時間、部位、范圍、出血量、胎兒以及胎盤的情況不同， 臨床表現(xiàn)變化多樣。 非典型病例需結(jié)合輔助檢查 如胎監(jiān)、超聲、MRI、腹腔穿刺、陰道檢查及生化指標(biāo)等診斷子宮破裂的診斷妊娠早期: 子宮切口妊娠 胎盤植入 子宮殘角妊娠及其子宮畸形等 臨床表現(xiàn)妊娠中晚期:多發(fā) 多為瘢痕子宮破裂， 偶爾為穿透性胎盤植入并子宮破裂患者常表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等可能有陰道流血臨床表現(xiàn)誤診為外科或內(nèi)科疾病 多數(shù)情況下 患者出血量不多 生命體征較為穩(wěn)定， 腹膜刺激征不明顯 妊娠生理性血容量增加，

4、 出血在 20% 左右可無血壓下降。 臨床表現(xiàn)妊娠中晚期: 破裂可誘發(fā)宮縮 宮縮多不協(xié)調(diào) 腹膜刺激征 移動性濁音 腹穿抽出不凝血 失血性休克 胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi) 破裂影響到了膀胱 血尿不明原因腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)分娩期: 非瘢痕性 瘢痕性 臨床表現(xiàn)分娩期非瘢痕性子宮破裂: 多見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn) 先兆子宮破裂 子宮破裂階段 完全性 不完全性 臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安、下腹脹痛難忍、排尿困難、血尿和少量陰道出血；胎動頻繁、胎兒窘迫病理縮復(fù)環(huán)陰道檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻 胎先露較緊的固定于骨盆入口處 較大產(chǎn)瘤或明顯顱骨重疊 先兆子宮破裂產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，隨之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎兒等進(jìn)入腹

5、腔出現(xiàn)休克體征 與陰道流血不符檢查時全腹壓痛及反跳痛，捫及胎體，胎心消失陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口較前縮小，先露上升，可捫及宮壁裂口 完全子宮破裂腹部檢查 破裂處有壓痛 子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫 在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則不完全子宮破裂腹部檢查 破裂處有壓痛 子宮側(cè)壁破裂形成闊韌帶血腫 在宮體一側(cè)觸及增大且有壓痛的包塊胎心音不規(guī)則疤痕子宮破裂子宮體破裂 多為完全性破裂 臨床表現(xiàn)同非瘢痕子宮破裂 不一定出現(xiàn)破裂時的突發(fā)性腹痛，休克才發(fā)現(xiàn)疤痕子宮破裂子宮下段破裂 不完全子宮破裂 出血少 腹膜覆蓋 缺乏明顯的癥狀與體征“安靜狀態(tài)破裂” 容易漏診疤痕子宮破裂產(chǎn)后期 很少見 生產(chǎn)時發(fā)生破裂

6、產(chǎn)后常規(guī)檢查時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎心監(jiān)護(hù)可疑連續(xù)CST 心動過速或過緩，重度或錯亂VD、LD持續(xù)較長時間且不恢復(fù) 超聲: 最為有效的手段 MRI：是子宮破裂超聲確診的重要補(bǔ)充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶 對于診斷胎盤植入并子宮破裂有重要意義， 血清中異常增高，可作為妊娠期提示穿透性胎盤的生化指標(biāo)。輔助檢查胎盤早剝 先兆子宮破裂發(fā)病因素 高血壓、外傷 頭盆不稱、分娩梗阻 子宮手術(shù)史腹痛 發(fā)病急，劇烈腹痛 子宮收縮強(qiáng)，煩躁不安陰道流血 內(nèi)、外出血， 出血量與全身失血癥狀 少量陰道出血，血尿 不成正比子宮 子宮板狀硬，壓痛， 病理縮復(fù)環(huán)，下段壓痛 胎位不清 胎位尚清B超 胎盤后血

7、腫 -胎盤檢查 早剝部分有凝血塊 -鑒別診斷子宮成形術(shù)后繼發(fā)妊娠子宮破裂 宮內(nèi)節(jié)育器殘留致子宮破裂子宮腺肌病妊娠發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮畸形妊娠破裂雙角子宮妊娠破裂 子宮破裂的特殊類型治療原則 先兆子宮破裂 鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮后盡快剖宮產(chǎn) 子宮破裂 抗休克+剖腹探查 力求簡單、迅速，快速達(dá)到止血目的子宮破裂的治療密切觀察生命體征一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即積極搶救至少建立 2 條靜脈通道快速補(bǔ)充液體吸氧大量抗生素預(yù)防感染，這在提高該病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。一般治療 在子宮破裂發(fā)生的30min內(nèi)施行外科手術(shù) 降低圍產(chǎn)期永久性損傷 降低胎兒死亡率 選擇合適的手術(shù)方式 最大程度的減少對母嬰的損害 子

8、宮破裂的手術(shù)治療 子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù): 較少應(yīng)用適于發(fā)生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕婦及胎兒情況良好的患者。在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后繼續(xù)妊娠至成功分娩。修補(bǔ)術(shù)后主要對病人采取支持療法并促胎肺成熟等， 盡量使其妊娠至孕34 周后再行剖宮產(chǎn)。子宮破裂的手術(shù)治療緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù): 一般狀態(tài)良好 將來有生育要求的年輕患者 橫行、位置較低的不完全子宮破裂； 破裂沒有延伸至闊韌帶、子宮動脈、宮頸或?qū)m頸旁； 出血容易控制； 無凝血機(jī)制障礙； 破裂邊緣整齊， 破裂時間小于24h，無明顯感染癥狀子宮破裂的手術(shù)治療 緊急剖宮產(chǎn)聯(lián)合子宮次全或全切除術(shù) 妊娠裂口過大 破裂時間過長

9、 邊緣不完整 縱形側(cè)邊裂口并損傷子宮動脈及其分支者 子宮橫行破裂伴有膀胱損傷 子宮多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂 古典式瘢痕子宮，整個瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有子宮內(nèi)翻； 子宮破裂伴嚴(yán)重的宮腔、盆腔感染。子宮破裂的手術(shù)治療穿透性胎盤植入并子宮破裂: 視胎盤植入部位、 植入面積及子宮破裂程度行全或次全子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù)以及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)； 如胎盤植入侵及盆腔其他器官，應(yīng)在手術(shù)時一同進(jìn)行修補(bǔ)。子宮破裂的手術(shù)治療闊韌帶內(nèi)有巨大血腫: 一般采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎、清理血塊的方法；也有報道采用壓迫止血法， 獲得滿意效果。子宮破裂的手術(shù)治療 降低剖宮產(chǎn)率 嚴(yán)格把握VBAC指征、助產(chǎn)手術(shù)指征 盡量減少

10、子宮手術(shù)包括宮腔操作 對妊娠合并子宮腺肌病、胎盤植入患者，在妊娠過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，分娩過程中避免產(chǎn)力過強(qiáng)等增加子宮破裂的危險因素，以降低子宮破裂的發(fā)生率。 預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h 內(nèi) 陰道分娩者出血量500 ml 剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血 胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量 1 000 ml難治性產(chǎn)后出血 是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的其他定義產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積（HCT）降

11、低10%以上失血量導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動力學(xué)（脈搏、心率、血壓）發(fā)生變化時可合并存在可互為因果中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力（占7090）產(chǎn)道損傷（占20）胎盤因素（占10）凝血功能障礙（占1）產(chǎn)后出血的綜合評估臨床表現(xiàn) 意識狀態(tài)、口渴感、血壓、脈搏、尿量、 皮膚濕冷常規(guī)生化指標(biāo) 血紅蛋白、纖維蛋白原心電監(jiān)護(hù)儀 氧飽和度血?dú)夥治?HCT、BE、Lac壓力指標(biāo) CVP容量指標(biāo) PICCO動態(tài)指標(biāo) 容量負(fù)荷試驗 出血量評估要到位 脈率 休克指數(shù)(SI) = 平均值 0.5 收縮壓 SI 估計出血量（ml）

12、占血容量（%） 0.60.9 500 20 1.0 1000 2030 1.5 1500 3050 2.0 2000 50重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的速度 出血速度150 ml/min 3 h 內(nèi)出血量超過總血容量的50% 24h 內(nèi)出血量超過全身總血容量重視高危孕產(chǎn)婦 預(yù)測 = 預(yù)防 ？識別高危因素 預(yù)防產(chǎn)后出血不要忽略引起產(chǎn)后出血的高危因素高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應(yīng)的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)

13、、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁的損傷子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)道損傷對應(yīng)的高危因素軟產(chǎn)道裂傷急產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)軟產(chǎn)道彈性差水腫或疤痕形成胎位不正胎頭位置過低剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)子宮底部胎盤第三產(chǎn)程處理不當(dāng)子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.胎盤

14、因素對應(yīng)的高危因素胎盤異常胎盤、胎膜殘留前置胎盤胎盤早剝胎盤植入既往有胎盤粘連史多次人工流產(chǎn)多次分娩史子宮手術(shù)史高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障礙對應(yīng)的高危因素血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病產(chǎn)科DIC遺傳學(xué)凝血功能疾病血小板減少癥重癥肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞度胎盤早剝死胎滯留時間長重度子癇前期休克晚期 初級預(yù)防 次級預(yù)防 高危 病因 產(chǎn)后 死亡 因素 出血治療 初級預(yù)防 次級預(yù)防 高危 病因 產(chǎn)后 死亡 因素 出血治療無高危因素？嚴(yán)重出血病例大多數(shù)能篩查出高危因素少部分發(fā)生在低風(fēng)險孕產(chǎn)婦警惕 任何一個孕產(chǎn)

15、婦都存在出血風(fēng)險2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識”.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；19（4）：247-251.預(yù)防性使用縮宮素 （縮宮素、麥角新堿、前列腺素類）延遲鉗夾臍帶胎盤娩出后觸摸子宮有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血高危時段產(chǎn)后2h，高危因素者產(chǎn)后4h 應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化產(chǎn)婦應(yīng)及時排空膀胱產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血原因的處理產(chǎn)后出血的擴(kuò)容治療產(chǎn)后出血原因的處理三個正確 正確按摩子宮 正確使用藥物 正確選擇手術(shù) 縮宮劑縮宮素麥角新

16、堿米索抓住“黃金時間”防治出血性疾病的首要目標(biāo)一般處理（尋找出血原因的同時）求助 包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等監(jiān)測 出血量和生命體征準(zhǔn)備 按摩子宮中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.一般處理（尋找出血原因的同時）準(zhǔn)備 通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備 建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量； 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧； 留置尿管記錄尿量 配血 抽血做血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，動態(tài)監(jiān)測。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.12578

17、按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑子宮壓縮縫合術(shù) 動脈栓塞術(shù)切除子宮 宮腔填塞術(shù)46結(jié)扎盆腔血管子宮收縮乏力的處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.止血藥物3最根本的方法：積極針對病因進(jìn)行處理治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮按摩子宮、宮縮劑產(chǎn)后宮縮乏力的處理原則中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室持續(xù)性出血 重新評估重新徹底檢查有無裂傷或殘留物手術(shù)治療干預(yù)和糾正并發(fā)的凝血功能障礙手術(shù)室（止血

18、技術(shù)掌握）宮腔填塞術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù) 時機(jī)？子宮體內(nèi)翻子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納；可在麻醉后還納 還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出；經(jīng)腹子宮還納術(shù)同時抗休克胎盤因素胎盤滯留伴出血胎盤殘留胎盤植入兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)率高導(dǎo)致前置胎盤及胎盤植入增加再次手術(shù)時術(shù)中出血增加疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血原因中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南.中華婦產(chǎn)科雜志，2014；49（9）：641-646.宮縮乏力對應(yīng)的高危因素子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等產(chǎn)道損傷對應(yīng)的高危因素剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷子宮破裂子宮手術(shù)史胎盤因素對應(yīng)的高危因素前置

19、胎盤胎盤植入胎盤、胎膜殘留子宮手術(shù)史疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥 子宮切口妊娠嚴(yán)重胎盤并發(fā)癥 植入性胎盤 前置胎盤（兇險性）子宮破裂sPPH 和 iPPH疤痕子宮再次妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防 切實控制剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能早發(fā)現(xiàn)、早處理再次手術(shù)子宮切口選擇 （避開胎盤）急行子宮切除術(shù)挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一步喪失生育能力第一次分娩是陰道分娩，剖宮產(chǎn)子宮切除的幾率1:30000 剖宮產(chǎn)， 1:1700二次及以上 1:220 Knihgt et al.補(bǔ)充血容量晶體液膠體液成分輸血自體回輸常用血液制品Rbc 懸液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鮮冰凍血漿 含有全部凝血因子，血漿蛋白6080g/L 纖維蛋白原 2 4g /L，冷沉淀 1U含有因子80 100U，纖維蛋白原約 0.25g血小板 機(jī)采一個治療量來源一捐血者，保存5天 手工一個治療量需要510人的血液，保存24H 凝血酶原復(fù)合物 含有凝血因子、大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）批次紅細(xì)胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣