子宮內(nèi)膜異位癥診療指南完整課件

子宮內(nèi)膜異位癥診療指南子宮內(nèi)膜異位癥診療指南1子宮內(nèi)膜異位癥

一定義

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)，簡稱內(nèi)異癥：是指子宮內(nèi)膜組織也就是腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位此時稱之為子宮內(nèi)膜異位癥。2子宮內(nèi)膜異位癥一定義2二發(fā)病機制1．子宮內(nèi)膜種植學說2.淋巴及靜脈播散學說33．體腔上皮化生學說4．免疫學說二發(fā)病機制1．子宮內(nèi)膜種植學說2.淋巴及靜脈播散學說31、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。白色病變陳舊性的病變肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法三子宮內(nèi)膜異位癥特點：3．達那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個月。得到患者充分的理解和知情同意，要如實的告知患者關于手術的風險子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑2、CA125的檢查免疫學說1．子宮內(nèi)膜種植學說大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜種植學說經(jīng)血逆流→輸卵管→卵巢→腹盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術→腹壁切口分娩后會陰切口1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法子宮內(nèi)膜種植學說4淋巴及靜脈播散學說

盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織淋巴及靜脈播散學說盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔5體腔上皮化生學說

經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)體腔上皮化生學說經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨6免疫學說

自身免疫性疾病？血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑巨噬細胞、NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞↓免疫學說自身免疫性疾?。垦狪gG、抗子宮內(nèi)7子宮內(nèi)膜異位癥

三子宮內(nèi)膜異位癥特點：多發(fā)于生育年齡的婦女；主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升的趨勢；臨床癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；病變廣泛粘連嚴重；激素的依賴性容易復發(fā)。8子宮內(nèi)膜異位癥三子宮內(nèi)膜異位癥特點：8四、臨床病理分型

一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變

早期病變藍色病變

典型病變白色病變

陳舊性的病變二、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥；Ⅰ型指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。Ⅱ型A型：特點是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術容易剝離B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離C型：異位種植灶往往穿透到囊腫壁，并向周圍擴展，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，并伴有纖維化或者是多房，卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術不宜剝離三、深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥；病灶浸潤深度大于等于5毫米，常常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等部位。直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方真性直腸陰道隔內(nèi)異癥：病灶位于腹膜外在直腸陰道隔內(nèi)，直腸子宮陷凹沒有明顯的解剖異常。四、其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥9四、臨床病理分型一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行.

10五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：102．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的患者合并有不孕，盆腔粘連輸卵管蠕動減弱，影響卵子排出、攝取或者是受精卵的運行;盆腔內(nèi)環(huán)境改變，及卵巢功能的異常。112．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)異常，約1/3的患者經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或者是經(jīng)前點滴出血280天數(shù)12月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)白色病變陳舊性的病變無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)臨床癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。紅色病變早期病變得到患者充分的理解和知情同意，要如實的告知患者關于手術的風險充分的術前評估和準備是手術的關鍵。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍色的結(jié)節(jié)。假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方A型：特點是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術容易剝離4．盆腔包塊巧克力囊腫可以觸及到盆腔包塊。5．特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥：（1）當消化道出現(xiàn)內(nèi)膜異位癥的時候，往往表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（2）泌尿道的子宮內(nèi)膜異位癥主要有尿頻、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。（4）瘢痕的內(nèi)膜異位癥主要有腹壁，瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在腹壁切口或者會陰切口。13白色病變陳舊性的病變4．盆腔包塊巧克力囊六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法2、CA125的檢查3、影像學檢查：B超檢查和核磁共振檢查4．靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等檢查也可以輔助發(fā)現(xiàn)相應部位的病灶。14六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法14七、婦科檢查

主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度的增大，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、后穹窿就會觸及到一些結(jié)節(jié)。盆腔檢查時，還可以發(fā)現(xiàn)附件出現(xiàn)囊性不活動的比較厚的包塊。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍色的結(jié)節(jié)。15七、婦科檢查主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊

B型超聲檢查

CA125值測定

4123八、診斷

腹腔鏡檢查是最佳診斷方法

516育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期17（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期17

EM的處理流程18EM的處理流程18九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;年輕無繼續(xù)生育重度;有生育要求保守術；無生育要求半保守或根治術；病變范圍廣泛；單一治療效果差；藥物療法手術治療綜合治療19九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進生育預防及減少復發(fā)4123

治療目的提高女性生活質(zhì)量520減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進生育預防及減少復發(fā)41（一）手術治療手術治療的目的是盡量切除病灶，恢復解剖結(jié)構(gòu)。手術治療的指征主要有卵巢巧克力囊腫，直徑大于5～6厘米21（一）手術治療21保留生育功能手術（腹腔鏡手術/剖腹手術）保留卵巢功能手術根治性手術手術治療22保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治性手術手術治療22（二）手術準備充分的術前評估和準備是手術的關鍵。得到患者充分的理解和知情同意，要如實的告知患者關于手術的風險深部浸潤性的內(nèi)異癥特別是病變累及陰道、直腸部位者，應該做好充分的腸道準備。有明顯宮旁深部浸潤病灶的患者，術前應檢查輸尿管和腎臟是否異常，必要的時候要請泌尿外科和普外科協(xié)助。

23（二）手術準備23（三）藥物治療藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成?？晒┻x擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、激素衍生物以及GnRH。24（三）藥物治療24藥物治療抑制卵巢功能；阻止內(nèi)異病灶的生長；減少內(nèi)異病灶的活性；減少粘連的形成；口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a25藥物治療抑制卵巢功能；口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnR1．口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6個月2．安宮黃體酮：每天給20～30mg，分2～3次口服連用6個月。3．達那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個月。4.孕三烯酮：口服每次2.5mg，每周2～3次，用6個月。5.GnRH：該藥皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3～6個月。6.為了防止GnRH的副作用，目前學者們提出在使用GnRH時可進行反向添加療法。它的理論基礎是根據(jù)“雌激素窗口劑量理論”。主要是雌孕激素聯(lián)合方案，每日結(jié)合雌激素0.3～0.625mg，加上安宮黃體酮每天2～5毫克，另一種方案是用替勃龍每日1.25mg。

261．口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6個月26感謝觀看感謝觀看27子宮內(nèi)膜異位癥診療指南子宮內(nèi)膜異位癥診療指南28子宮內(nèi)膜異位癥

一定義

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)，簡稱內(nèi)異癥：是指子宮內(nèi)膜組織也就是腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位此時稱之為子宮內(nèi)膜異位癥。29子宮內(nèi)膜異位癥一定義2二發(fā)病機制1．子宮內(nèi)膜種植學說2.淋巴及靜脈播散學說33．體腔上皮化生學說4．免疫學說二發(fā)病機制1．子宮內(nèi)膜種植學說2.淋巴及靜脈播散學說301、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。白色病變陳舊性的病變肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法三子宮內(nèi)膜異位癥特點：3．達那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個月。得到患者充分的理解和知情同意，要如實的告知患者關于手術的風險子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑2、CA125的檢查免疫學說1．子宮內(nèi)膜種植學說大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜種植學說經(jīng)血逆流→輸卵管→卵巢→腹盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術→腹壁切口分娩后會陰切口1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法子宮內(nèi)膜種植學說31淋巴及靜脈播散學說

盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織淋巴及靜脈播散學說盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔32體腔上皮化生學說

經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)體腔上皮化生學說經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨33免疫學說

自身免疫性疾病？血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑巨噬細胞、NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞↓免疫學說自身免疫性疾?。垦狪gG、抗子宮內(nèi)34子宮內(nèi)膜異位癥

三子宮內(nèi)膜異位癥特點：多發(fā)于生育年齡的婦女；主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升的趨勢；臨床癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；病變廣泛粘連嚴重；激素的依賴性容易復發(fā)。35子宮內(nèi)膜異位癥三子宮內(nèi)膜異位癥特點：8四、臨床病理分型

一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變

早期病變藍色病變

典型病變白色病變

陳舊性的病變二、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥；Ⅰ型指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。Ⅱ型A型：特點是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術容易剝離B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術比較容易剝離C型：異位種植灶往往穿透到囊腫壁，并向周圍擴展，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，并伴有纖維化或者是多房，卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術不宜剝離三、深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥；病灶浸潤深度大于等于5毫米，常常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等部位。直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方真性直腸陰道隔內(nèi)異癥：病灶位于腹膜外在直腸陰道隔內(nèi)，直腸子宮陷凹沒有明顯的解剖異常。四、其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥36四、臨床病理分型一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行.

37五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：102．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的患者合并有不孕，盆腔粘連輸卵管蠕動減弱，影響卵子排出、攝取或者是受精卵的運行;盆腔內(nèi)環(huán)境改變，及卵巢功能的異常。382．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)異常，約1/3的患者經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或者是經(jīng)前點滴出血280天數(shù)39月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)白色病變陳舊性的病變無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)臨床癥狀與體征及疾病的嚴重性不成比例；無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。紅色病變早期病變得到患者充分的理解和知情同意，要如實的告知患者關于手術的風險充分的術前評估和準備是手術的關鍵。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍色的結(jié)節(jié)。假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因為粘連而封閉的，病灶往往位于粘連的下方A型：特點是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術容易剝離4．盆腔包塊巧克力囊腫可以觸及到盆腔包塊。5．特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥：（1）當消化道出現(xiàn)內(nèi)膜異位癥的時候，往往表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（2）泌尿道的子宮內(nèi)膜異位癥主要有尿頻、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。（4）瘢痕的內(nèi)膜異位癥主要有腹壁，瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在腹壁切口或者會陰切口。40白色病變陳舊性的病變4．盆腔包塊巧克力囊六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法2、CA125的檢查3、影像學檢查：B超檢查和核磁共振檢查4．靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等檢查也可以輔助發(fā)現(xiàn)相應部位的病灶。41六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法14七、婦科檢查

主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度的增大，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、后穹窿就會觸及到一些結(jié)節(jié)。盆腔檢查時，還可以發(fā)現(xiàn)附件出現(xiàn)囊性不活動的比較厚的包塊。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍色的結(jié)節(jié)。42七、婦科檢查主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊

B型超聲檢查

CA125值測定

4123八、診斷

腹腔鏡檢查是最佳診斷方法

543育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期44（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期17

EM的處理流程45EM的處理流程18九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;年輕無繼續(xù)生育重度;有生育要求保守術；無生育要求半保守或根治術；病變范圍廣泛；單一治療效果差；藥物療法手術治療綜合治療46九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進生育預防及減少復發(fā)4123

治療目的提高女性生活質(zhì)量547減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進生育預防及減少復發(fā)41（一）手術治療手術治療的目的是盡量切除病灶，恢復解