醫(yī)師資格認證與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊許可子項二(空)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格

2、證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè) 務 水 平考 核 機 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構(gòu)或組織的意見（包

3、括培訓時間及考核結(jié)果）印 章 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級 別:類 別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛

4、筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管

5、理局規(guī)定的有關醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印 章負責人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見印 章負責人： 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印 章 負責人：

6、 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級 別:類 別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表13由申

7、請人填寫，表45由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人上一次注冊的時間、審批機構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書編碼注銷注冊的原因、時間重新申請執(zhí)業(yè)注冊的理由擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵 政編 碼擬執(zhí)業(yè)類別身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果其他需說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構(gòu)或組織的意見（包括培訓時間及考核結(jié)果）印 章 負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機