心力衰竭的心臟再同步化治療

1、心力衰竭的心臟再同步化治療Circulation.2003;108:2596-2603對于中重度慢性收縮性心力衰竭伴心室失同步收縮的患者，目前有充分的依據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用心臟再同步化治療（CRT）或心房同步雙心室起搏治療。從機制研究、觀察評價和隨機對照試驗的結(jié)果來看：在紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級級和級心衰患者中，積極采用CRT能明顯改善心臟功能，提高生活質(zhì)量和活動能力1-3。CRT被證實能改善心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，同時最大程度地減少心衰惡化的危險1,2。2001年，第一個心臟再同步化裝置在美國市場上出現(xiàn)，隨后一年，另兩個裝置即雙心室起搏（BIVP）和埋入式心臟除顫器（ICDs）經(jīng)美國

2、FDA批準(zhǔn)使用。最近，更新的ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南推薦心衰患者采用起搏治療成為II a 級指征4。另一項大規(guī)模臨床試驗的初步報告顯示：進展性心力衰竭患者采用CRT，能明顯減少聯(lián)合終點死亡率和住院率5。本文簡短概述了CRT應(yīng)用于心衰治療的基本原理、機制，以及它的適應(yīng)征和局限，并在此基礎(chǔ)上進一步討論各項大規(guī)模的臨床試驗。心臟再同步化治療的基本原理近1/3 收縮性心衰患者的QRS時限超過120ms,常見于左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）6,7。在LBBB時，從右室（RV）傳導(dǎo)到室間隔、再到左室（LV）的激動被延遲；前間隔的激動早于室間隔中、下部，最后傳導(dǎo)到左室下壁和側(cè)壁，這就導(dǎo)致

3、了左、右心室收縮的不同步，室間隔的矛盾運動以及LV的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失8,9。LBBB也使主動脈延遲開放，主動脈瓣關(guān)閉、二尖瓣開放延遲，但并不影響右心室。主動脈瓣關(guān)閉時間延遲，導(dǎo)致LV充盈時間縮短；另外心室延遲除極和非正常的復(fù)極，使部分心室收縮轉(zhuǎn)為早期舒張，從而導(dǎo)致二尖瓣開放延遲，后者進一步縮短了LV充盈時間8。LBBB患者常常伴有室間隔運動異常，這與心室失同步收縮相關(guān)，并造成了左右心室之間壓力梯度的異常8。因為室間隔矛盾運動，左室收縮末期內(nèi)徑（LVES）增大，局部間隔EF下降。LBBB患者無論是否合并心臟疾病，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量、平均主動脈壓力和心室壓力階差dP/dt均下降8

4、,10,11。由于心室失同步收縮，可能出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，原因在于心房收縮之后沒有適時的心室收縮。如果時間延遲足夠長的話，會出現(xiàn)心室心房壓力剃度并可能造成舒張期的二尖瓣返流12。對于LV功能不良者，心室失同步收縮加重了心室的機械損傷，在原有心衰史的患者中，這種負面作用更加危險。長QRS時限的心衰患者死亡率增高與之相關(guān)13-15?；谝陨嫌^察，可以推測LV功能不良合并心室傳導(dǎo)延遲的患者能從起搏治療中受益，因為更快速的心室除極能恢復(fù)心室同步收縮，換言之，一種更有利的收縮模式能糾正心房之間和/或心室之間的傳導(dǎo)延遲，保持最理想的心房心室（AV）同步。激動時間的縮短也相應(yīng)延長了心肌灌注時限。從90年代中

5、期，這些概念使我們逐步認識到CRT恢復(fù)心室同步收縮、改善心臟泵功能的價值16。心臟再同步化治療的機制CRT如何改善心力衰竭伴心室失同步患者的左室功能，目前機制并不完全清楚。電再同步治療能改善LBBB導(dǎo)致的左、右心室失同步收縮和LV不協(xié)調(diào)運動。已經(jīng)證實，減少室內(nèi)非同步收縮能改善LV整體功能，增加LV充盈時間,減少室間隔矛盾運動及二尖瓣返流，最終改善血液動力學(xué)17,18（圖1）。心力衰竭患者長期接受CRT將從中獲益更多。圖1. 圖1. 心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機制A：房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒 張期充盈時間縮短。B：室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激

6、動，最后是LV。C：LV收縮 延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。D：CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈 時間。 E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。CRT能改善慢性心功能衰竭（CHF）所致的神經(jīng)激素分泌紊亂19。早期研究發(fā)現(xiàn),CRT能調(diào)節(jié)血漿去甲腎上腺素水平，但后來的研究沒有再重復(fù)證實20。最近的研究中有大量數(shù)據(jù)提示，腦鈉肽及其他一些神經(jīng)激素的分泌也能在治療中被調(diào)節(jié)。亦有數(shù)據(jù)顯示CRT能恢復(fù)心衰的自主（植物神經(jīng)）平衡。在兩項前瞻性研究中看到，BIVP能顯著改善心率變異度，提示心臟交感神經(jīng)活動減弱，

7、或副交感神經(jīng)活動增強，或兩者皆有3,21。另一些研究證實CRT對LV重構(gòu)有益。Yu CM22等對25例NYHA 或級心衰患者(基礎(chǔ)EF<40%, QRS >140ms）行BIVP治療并進行評估。在持續(xù)3個月的起搏治療及起搏治療停止后的4個星期中發(fā)現(xiàn)，在CRT期間心室的結(jié)構(gòu)和功能有明顯的改善。3個月中記錄到的EF、dP/dt、心指數(shù)和二尖瓣返流都有顯著改善；LV收縮末期和舒張末期容積（LVESV，LVEDV）都有所下降（分別從205±68mL到168±67mL，162±54mL到122±42mL ）。但這些療效都依賴于持續(xù)的起搏治療，當(dāng)治療結(jié)束

8、就會逐漸消失。研究者總結(jié)出采用BIVP治療CHF患者，能扭轉(zhuǎn)不利的LV重構(gòu)，LV同步機械收縮的改善是主要的治療機制。同樣的結(jié)果在大規(guī)模臨床試驗中也得到證實。在多中心隨機臨床研究（MIRACLE）中，323例NYHA 級和級心衰患者入選，接受了CRT1。在治療前、治療3個月和6個月分別用多普勒超聲心動圖檢查，6個月后治療組較對照組，LVESV、LVEDV減?。≒<0.001）,LV容積減少（P<0.01），EF增加（P<0.001），二尖瓣返流血流減少（P<0.001），心指數(shù)改善（P<0.001）。心臟再同步化治療的臨床研究表1總結(jié)了一系列CRT治療心力衰竭的短期

9、和長期研究16,17,23-29。早期的BIVP采用開胸方法將LV起搏電極植入心外膜，隨后使用經(jīng)靜脈電極植入技術(shù)，后來特別設(shè)計了專用的LV起搏電極，通過完全經(jīng)冠狀竇（CS）植入的方法，來起搏LV游離壁。經(jīng)CS植入電極技術(shù)無需全身麻醉而且避免了開胸手術(shù)，對于心衰患者更為安全。早期研究得出的結(jié)果，在以評價長期臨床療效的隨機對照試驗中也得到了同樣的證實。一些試驗最近已經(jīng)完成，而另一些目前在正進行中（表2）。這些臨床研究包括PATH-CHF試驗, MUSTIC試驗, MIRACLE試驗, MIRACLE ICD試驗, VENTAK CHFCONTAK CD研究, CARE HF研究 及 COMPANI

10、ON研究。PATH-CHFPATH-CHF是一項單盲、隨機、交叉、對照研究。在中重度CHF合并室間傳導(dǎo)阻滯患者中，分別應(yīng)用單心室起搏和BIVP，來評價BIVP的急性血液動力學(xué)效應(yīng)，以及長期的臨床療效3,30。研究分為兩步：（1）急性試驗即交叉對照階段，患者分別接受兩種不同的起搏表1. CRT治療心力衰竭的觀察研究 研究者 試驗 療效 Cazeau等(1994年) 1例54歲NYHA 級心衰患者合并LBBB、PR200ms 臨床癥狀改善房間傳導(dǎo)阻滯，行四通道起搏療，觀察6周 Foster等(1995年) 18例冠脈血管成形術(shù)后患者，行BIVP的短期觀察研究 血液動力學(xué)改善Cazeau等(1996

11、年) 8例 長QRS的終末期心衰患者，比較不同部位心室起搏治療 僅LV起搏或BIVP者的功能 療效（RV心尖部、RVOT、RV心尖部-LV、RVOT-LV），隨訪 和血液動力學(xué)改善 317個月 Blanc 等 (1997年) 急性血液動力學(xué)研究，27例伴度AVB、和/或IVCD的嚴(yán)重心 僅LV起搏或BIVP者的血液 衰患者，比較不同部位心室起搏治療療效（RV心尖部、RVOT、 動力學(xué)改善 LV、BIVP）Kass 等 (1999年) 急性血液動力學(xué)研究，18例進展性心衰患者，比較不同部位心 僅LV起搏或BIVP者的血液 室起搏治療療效（RV心尖部、RV間隔、LV游離壁、BIVP） 動力學(xué)改善

12、Saxon 等(1998年) 11例心臟術(shù)后LV功能衰竭患者，觀察BIVP治療療效 血液動力學(xué)改善 （InSync試驗的第一階段）Gras 等 (1998年) 歐洲和加拿大多中心研究，68例NYHA 或級DCM患 生活質(zhì)量、NYHA分級和6 者合IVCD，觀察BIVP療效，隨訪3個月 分鐘步行距離改善Leclercq等(1998年) 急性血液動力學(xué)研究，18例NYHA分級或級心衰患者，比 僅BIVP者血液動力學(xué)改善 較RV安裝DDD型起搏器和BIVP療效差異 InSync試驗 117例NYHA分級或級DCM患者合并IVCD，其中103例 生活質(zhì)量、NYHA分級和6 成功植入CRT裝置，長期隨訪

13、觀察療效 分鐘步行距離改善 (InSync試驗的第二階段) RV:右心室 LV：左心室 RVOT:右室流出道 IVCD：心室傳導(dǎo)延遲 DCM：擴張性心肌病模式（最佳的單心室起搏或BIVP），各持續(xù)4周。（2）慢性試驗，患者接受長期起搏治療。該研究的主要終點是極量運動試驗峰值氧耗量、無氧閾值和6分鐘步行距離。次級終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量和再住院率。同時超聲心動圖記錄各階段的LVEF，心輸出量，充盈模式的改變。該研究入選了42例患者。從研究最初和急性試驗階段記錄的主動脈壓和LV dP/dt看，BIVP和左室起搏較右室起搏能明顯增加dP/dt、主動脈壓（P<0.01）。慢性試驗的結(jié)果

14、令人鼓舞，在起搏治療期間，主要和次級終點均有被改善的趨勢3。由于存在樣本量小、單盲設(shè)計、主要終點是功能性終點、沒有設(shè)置非治療組或洗脫階段作為對照等缺點，使得研究結(jié)果有局限性，但在慢性試驗中，具有統(tǒng)計學(xué)意義的LVESV，LVEDV減少仍然得到證實。 MUSTICMUSTIC是采用單盲、隨機、交叉研究方法，以評價CRT的療效2。67 例病人入選，58例被隨機分組，而47例最終完成了該項研究的兩個階段。入選標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)接受最佳藥物治療(OPT)的NYHA 級CHF患者,正常竇性節(jié)律，無起搏治療指征，LVEF<35，LVED>60mm, IVCD（QRS>150ms）和6分鐘步行距離

15、<450m?；颊弑浑S機分為CRT組和非起搏組，3個月后交換治療方案再予3個月，之后根據(jù)患者選用的起搏模式長期隨訪。主要終點是6分鐘步行距離的改變；次級終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量、峰值氧耗量、住院率、心衰惡 表2.CRT治療心力衰竭的隨機對照試驗 研究 設(shè)計方法 入選標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果PATH-CHF 單盲 隨機 交叉 對照 42例 NYHA /級 原發(fā)性或缺血性 BIVP治療后主要終點和次級終點 DCM 有改善趨勢 MUSTIC 隨機 交叉 第一組:47例NYHA 級伴正常竇性節(jié) 6分鐘步行距離、NYHA分級和生 律 第二組:41例持續(xù)房顫且心室反應(yīng) 活質(zhì)量的改善，第一組較第二組 遲

16、緩 明顯 MIRACLE 前瞻性 隨機 雙盲 平行 453例 NYHA /級原發(fā)性或缺血性 顯著改善NYHA分級、生活質(zhì)量、 對照 DCM合并LV功能失調(diào)、IVCD 活動能力和心臟結(jié)構(gòu)功能；延緩 心衰加重，復(fù)合終點的下降 MIRACLE ICD 前瞻性 多中心 隨機 雙 560例 NYHA -級DCM合并LV功能 分級-級者的活動能力、生活 盲 平行對照 失調(diào)、IVCD且有ICD指征 質(zhì)量、NYHA分級有顯著改善，而 在級患者的改善未報道 CONTAK CD 前瞻性 隨機 交叉 平行 581例出現(xiàn)心衰癥狀DCM(LVEF35) 終點發(fā)生有下降趨勢，活動能力、 對照 合并IVCD有ICD指征 (

17、248例分入3 生活質(zhì)量和NYHA分級明顯改善 個月的交叉階段，333例分入6個月平 行對照階段)COMPANION 前瞻性 多中心 隨機 對 1520例(計劃2200例) NYHA分級/ 初步報告顯示主要終點總死亡 照 級DCM合并ICD 分別接受單獨藥物治 率和總住院率有明顯下降 療、藥物聯(lián)合CRT、藥物聯(lián)合CRT/ICDCARE HF 多中心 前瞻性 隨機 對 800例 DCM 隨機分入兩組分別接受OPT 2003年3月入選工作完成，結(jié) 照 或OPT聯(lián)合CRT 果預(yù)期2003年底或2004年初OPT:指理想藥物治療化、總死亡率和患者選擇的起搏模式。所有這些終點都被證實有明顯改善，患者在C

18、RT階段較非起搏治療階段，6分鐘步行距離平均提高了23（P<0.001）.MUSTIC后續(xù)研究（MUSTICAF）以同樣的終點，來評價伴房顫、心室失同步收縮、QRS>200ms的心衰患者接受BIVP后的療效31。盡管完成該研究的樣本量較小，仍然看到了顯著的主要、次級終點改善的結(jié)果。,MIRACLEMIRACLE是第一個前瞻性、隨機、雙盲、平行對照臨床試驗，旨在進一步評價CRT的療效和作用機理1。主要終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量積分和6分鐘步行距離。次級終點是心衰綜合評分、運動試驗、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、QRS時限和血漿神經(jīng)激素的改變等。該研究始于1998年10月，于2000年底

19、結(jié)束。入選了453例中重度心衰患者（LVEF<35% 及QRS>130ms），隨機分為CRT組（n228）和對照組(n=225),持續(xù)6個月，期間兩組均接受藥物治療1。與對照組相比，CRT組在各個終點都獲得明顯改善：生活質(zhì)量積分（18.0和對照組9.0,P0.001），6分鐘步行距離（39m 對10m，P0.005），NYHA分級（1.0 級對0.0級，P<0.001），踏車試驗時間（81s 對19s，P0.001），峰值氧耗量(1.1mL/（kg·min） 對 +0.1mL/（k·min）,P<0.01）和LVEF（4.6 對0.2，P<0.

20、001）。這些都提示，CRT使心衰患者的臨床狀態(tài)得到整體提升。治療期間，對照組16例死亡，CRT組12例（無顯著統(tǒng)計學(xué)差異）。因心衰惡化再次住院的比例（CRT組8和對照組15），需靜脈用藥比例（ 7和 15）。對照組 50例再次 支持CRT組 支持對照組 CRT組（n228） 對照組（n225） 各種原因死亡 死亡或心衰惡化住院 死亡或心衰惡化住院 或靜脈藥物治療 心衰惡化住院 心衰惡化靜脈藥物治療治療 圖2. MIRACLE試驗中CRT的療效 在MIRACLE試驗中證實了，CRT組的主要復(fù)合終點（總死亡率和住院率）和心衰綜合評估（因心衰惡化再次住院和需靜脈用藥）都得到了明顯改善，且結(jié)果具有統(tǒng)

21、計學(xué)意義，可信區(qū)間±95住院，其中34例累計住院日363天，CRT組25例再次住院，其中18例累計住院日83天 （P0.015 (住院危險性），P0.012（住院天數(shù)），CRT組總體住院日下降了77。另有8患者起搏器植入術(shù)未成功。VENTAK-CHF/CONTAK-CDVENTAK-CHF/CONTAK-CD也是一項隨機、對照、雙盲研究，以比較CRT和非起搏治療之間的差異32。該研究設(shè)計了3個月的交叉階段，和隨后的6個月平行對照階段。CRT方案為聯(lián)合使用BIVP和ICD。入選標(biāo)準(zhǔn)為：NYHA 級心衰患者，合并LVEF 35，QRS>120ms,且有ICD治療指征。主要復(fù)合終點是

22、死亡率，因心衰住院，及室性心動過速/室顫的持續(xù)時間。581例患者被隨機分組，248例進入前3個月的交叉階段，333例進入后6個月的平行對照階段33。研究證實了CRT組的主要聯(lián)合終點有明顯改善，并且CRT組較對照組（非起搏組治療）峰值氧耗量升高，6分鐘步行距離增加，NYHA心功能分級、生活質(zhì)量改善。特別是NYHA 級亞組患者，峰值氧耗量提高了1.8mL/(kg·min)，而對照組無改善(P0.003)。在這個研究中也看到了CRT組的LVED和 LVES減小。MIRACLE ICDMIRACLE ICD研究設(shè)計與MIRACLE相似，是一個前瞻性、多中心、隨機、雙盲、平行對照的臨床試驗，意

23、在評價CRT、ICD聯(lián)合治療的安全性和臨床療效。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA 級的DCM患者（LVEF35 ，LVED>55mm）,并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。主要終點和次級終點與MIRACLE試驗類同，還增加了對心臟除顫器功能的評價（包括BIVP抗心律失常的療效）。369例患者被隨機分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療）。6個月后,與對照組相比，試驗組的生活質(zhì)量積分改善(17.5 對11.0，P0.02），心功能分級(1對0，P0.007），但6分鐘步行距離沒有明顯變化（分別為55m，53m，P

24、0.36）34；峰值氧耗量在試驗組提高了1.1 mL/(kg·min),對照組僅0.1 mL/(kg·min)（P0.04）；踏車試驗中，試驗組增加了56s，而對照組減少了11s（P0.0006）。這些結(jié)果與MIRACLE研究相似，提示我們心衰患者無論有或無ICD指征，在CRT治療中獲益相當(dāng)。在研究中也發(fā)現(xiàn)，BIVP的療效明顯優(yōu)于RV起搏，ICD聯(lián)合CRT治療，將使患者受益更多。最后，在試驗組沒有觀察到心律失常的先兆，CRT也不影響除顫器的作用。COMPANION 和CARE-HFCOMPANION始于2000年初，是一項多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究，以比較單獨使用藥

25、物，藥物聯(lián)合CRT治療（單獨采用CRT或CRT與ICD聯(lián)合）的療效差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA 或級DCM患者，伴有IVCD、無論是否裝有ICD5。設(shè)計方案：2200例患者入選，被分為3組，第一組（n440）僅接受 OPT，第二組（n880）聯(lián)合藥物和BIVP，第三組(n880)聯(lián)合藥物、CRT和ICD。第一復(fù)合終點為總死亡率和因各種原因的住院，第二終點是心衰綜合評分或總死亡率。2002年11月初步報告了1520例結(jié)果。按統(tǒng)計學(xué)預(yù)報，取得主要終點事件目標(biāo)設(shè)定為>950例，而據(jù)研究者報告（2003年4月在芝加哥舉行的美國心臟病學(xué)院52屆科學(xué)年會），到2002年11月18日已經(jīng)達到設(shè)計規(guī)定的事件

26、數(shù)（1000），遠遠超出預(yù)期。該研究中，308 例被隨機分入設(shè)計方案的第一組，617例分入第二組，595例分入第三組?；颊叩钠骄挲g66歲，其中68是男性。平均LVEF 23，85患者為NYHA 級。作為基礎(chǔ)藥物治療，90患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或 血管緊張素受體拮抗劑（ARB），68患者服用受體阻滯劑，55服用螺內(nèi)酯。與第一組相比，主要終點事件在后兩組明顯下降，分別下降18.6和 19.3（P0.015 和P0.005）。死亡率第二組較第一組減少了24（P0.12），第三組較第一組減少了43（P0.002）。CARE-HF是另一項隨機對照試驗，以比較OPT，藥物聯(lián)合CRT（

27、無ICDs）的療效差異。800例患者參加該試驗，入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA 或級收縮性心力衰竭，合并心室失同步收縮（QRS150ms，或120msQRS<150ms但被證實為心室失同步）35。所有入選工作在2003年3月完成，研究結(jié)果有望在2003底或2004初獲得。心臟再同步化治療的臨床應(yīng)用指征雖然CRT的應(yīng)用還處于初步階段，一些臨床指南已根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果給出使用建議。心衰患者在接受了OPT而癥狀仍未改善的情況下考慮采用CRT。藥物治療應(yīng)包括ACEI（或ARB）和受體阻滯劑，及利尿劑、洋地黃制劑，除非患者不能耐受。CRT不能視作是藥物治療的代替。CRT的另一些臨床指征是QRS120ms、LV

28、EF35和LV擴張。CRT適合于NYHA 或級的患者。目前沒有足夠數(shù)據(jù)顯示NYHA 級的患者常規(guī)采用CRT是有益的，盡管理論上認為早期CRT能預(yù)防晚期心衰相關(guān)的并發(fā)癥，以及延緩疾病進展。此外，最初美國FDA未將房顫列入CRT的適應(yīng)征，早期的數(shù)據(jù)支持CRT對于房顫患者是有益的，但確切的數(shù)據(jù)仍然缺乏36,37。諸如此類問題仍有待解決，關(guān)鍵是選擇患者的最佳標(biāo)準(zhǔn)38。從已有的研究結(jié)果看，從CRT獲益的不僅限于QRS>120ms、束支傳導(dǎo)阻滯、各種病因的心衰。最近的數(shù)據(jù)顯示：CRT能幫助QRS時限正常的患者改善心室失同步收縮39。如果能夠證實對CRT產(chǎn)生反應(yīng)的最佳預(yù)測指標(biāo)是心室失同步收縮，那么在選

29、擇病人時，心電圖描繪的傳導(dǎo)延遲將變得不再重要。有待探討的一個問題是：CRT是否對合并RBBB的患者有療效。在MIRACLE和CONTAK-CD兩項小樣本試驗中，RBBB患者與LBBB的治療反應(yīng)相同，而另外一些研究者提出，RBBB患者只有同時合并室間非同步收縮才會對治療有反應(yīng)40。未來的研究將有助于我們規(guī)范NYHA 級患者采用CRT的適應(yīng)征，而另一些研究能幫助我們擴大CRT的應(yīng)用范圍，如輕度心衰，輕度心室失同步收縮的患者。現(xiàn)有的信息都來自 BIVP和LV起搏治療的比較，就這點而言，這些結(jié)果是不確定的，更深入的研究有待開展36,41。另一個突出的問題是：如果技術(shù)方法、速度和并發(fā)癥發(fā)生率都相似，是否

30、考慮用BIVP或LV起搏來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的RV心尖部起搏。隨著CRT越來越多地被使用，臨床醫(yī)師應(yīng)該注意到，最初于1974年建立的起搏器命名代碼已經(jīng)增加了一位，以用來命名多部位起搏治療42，它位于代碼系統(tǒng)的第五位，其中（O）表示無該項功能，（A）表示心房，（V）表示心室，（D）表示雙心腔或兩種反應(yīng)方式。裝有DDDR型起搏器的患者如果加予雙心室起搏治療，原有代碼應(yīng)變?yōu)镈DDRV。心臟再同步化治療的局限性和缺陷盡管CRT治療心衰顯示出美好的前景，但仍存在一些問題：在臨床試驗中，CRT（經(jīng)CS植入LV起搏電極技術(shù)）的成功率889243，意味著812%患者接受了手術(shù)但無法達到預(yù)期的目標(biāo)。而手術(shù)失敗的患者必須再

31、次嘗試其他部位植入LV電極或心外膜植入電極的方法，或者只能放棄CRT。該技術(shù)的并發(fā)癥和標(biāo)準(zhǔn)起搏器、ICD技術(shù)相似，還可能面臨冠狀竇破裂或穿孔的風(fēng)險，雖然發(fā)生率低，但會造成心衰患者的癥狀加重和死亡率上升。如同前面討論的，我們需要更規(guī)范CRT的適應(yīng)征，患者在選擇治療前應(yīng)了解更多的基礎(chǔ)知識。雖然樂觀的估計治療結(jié)果對患者是有益的，治療者仍需要向他們提供確切的信息。患者應(yīng)該認識到：CRT和藥物及其他治療一樣，盡管臨床試驗證明有顯著療效，大部分被治療者對BIVP也有良好的反應(yīng)，但不是每個人對CRT都有主觀和/或客觀的反應(yīng)。即使患者在接受CRT后得到了主觀和客觀的改善，如果心衰癥狀加重，仍然提示心衰病理過程

32、加重或CRT失效，或兩者皆有。CRT失效在心衰加重時變得更明顯，或者當(dāng)患者出現(xiàn)無誘因的疲乏和衰弱時，也提示治療失效的存在。此時患者必須就診，測定奪獲閾值，同時證實LV奪獲是否存在。當(dāng)然其他原因的存在，也可能出現(xiàn)LV起搏端良好而CRT失效的情況44。頻繁或持續(xù)抑制LV激動的因素都會導(dǎo)致“失同步” ：如果AV延遲模式設(shè)置過長，患者自身的房室傳導(dǎo)會抑制BIVP，治療失效的情況就出現(xiàn)了；即使AV延遲被設(shè)置成最佳，患者內(nèi)在的加速性AV傳導(dǎo)也會導(dǎo)致BIVP治療失??；頻繁的期前室性收縮也會抑制起搏器功能。其中心室異?；顒釉黾拥脑蛴写鞔_。根據(jù)心室變異的情況，無論室性心動過速持續(xù)性或非持續(xù)性，都需要調(diào)整心衰

33、的治療方案，加用特殊的抗心律失常藥或ICD。最后，CRT裝置和雙腔起搏器、ICDs一樣，存在裝置本身質(zhì)量和電池壽命的問題。CRT產(chǎn)生的最佳血液動力學(xué)不僅依賴LV激動部位45，也和最適的AV延遲12、左、右心室激動時間有關(guān)46。能獲得最佳療效的技術(shù)方法仍值得研究。心衰患者的慢性心功能不全及體力活動后心率的不適當(dāng)加速，會導(dǎo)致新的臨床癥狀。這多數(shù)由藥物改變引起，而非內(nèi)在竇房結(jié)功能喪失的結(jié)果。心衰患者對藥物的反應(yīng)較慢，因此即使調(diào)整了受體阻滯劑或其他藥物的治療方案，它的結(jié)果也并非立刻顯現(xiàn)。因而，患者在藥物治療方面作出的任何重大改變，都需要和起搏器監(jiān)測中心治療者溝通?？偨Y(jié) CRT為中重度心衰合并心室失同步

34、收縮患者的治療開創(chuàng)了一個新的局面。在臨床試驗中，患者接受該治療后不僅臨床癥狀減輕，而且活動能力和多項心功能檢測指標(biāo)也明顯改善，這些都證實CRT是安全有效的。在另一些研究中，CRT降低死亡率和再住院率被證實。因此，CRT應(yīng)該作為一種常規(guī)治療，在有適應(yīng)征的心衰患者中使用。參考文獻1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:19021905.2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T

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