保乳手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)論

1、保乳手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)論保乳手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)論天津腫瘤醫(yī)院乳腺一科 常新忠 1894年年halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù) 奠定了腫瘤外奠定了腫瘤外科的治療原則科的治療原則 1948年年patey創(chuàng)立乳腺癌改良根治創(chuàng)立乳腺癌改良根治術(shù)術(shù) 保留胸大肌、保留胸大肌、切除胸小肌切除胸小肌 1949年年margottini創(chuàng)立擴(kuò)大根治術(shù)創(chuàng)立擴(kuò)大根治術(shù) wanganste創(chuàng)立超根治術(shù)創(chuàng)立超根治術(shù) 1963年年auchincloss 首創(chuàng)改良根首創(chuàng)改良根治術(shù)治術(shù) 保留胸大、小保留胸大、小肌肌現(xiàn)代乳腺外科的發(fā)展歷史現(xiàn)代乳腺外科的發(fā)展歷史fisher 理論的形成理論的形成 乳腺癌一開始就是一種全身性疾病

2、，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式不會(huì)影響患者的生存率fisher 理論的形成理論的形成一個(gè)里程碑式的臨床試驗(yàn) nsabp b04 （1971年） 淋巴結(jié)陰性組，無論根治術(shù)、全乳切除放療還是單純?nèi)榍谐?，os和dfs無差別 淋巴結(jié)陽性組，根治術(shù)和全乳切除放療，os和dfs無差別 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在乳腺癌的死因中起絕對(duì)重要作用 局部區(qū)域治療策略的差異并不影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生 halsted的乳腺癌解剖學(xué)理論過渡到fisher的乳腺癌生物學(xué)理論 手術(shù)更小的保乳的可能 對(duì)乳腺癌本質(zhì)認(rèn)識(shí)的改變對(duì)乳腺癌本質(zhì)認(rèn)識(shí)的改變“局部病變”到“全身性疾病” 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 試驗(yàn)組試驗(yàn)組 nsabp b-06nsabp

3、b-06 milan i milan i nci nci eortc eortc igr igr隨訪（年隨訪（年） 20 20 20 20 10 10 10 10 15 15 局部復(fù)發(fā)（局部復(fù)發(fā)（% %） 保保 乳乳 根根 治治 14 10 14 10 9 2 9 2 16 6 16 6 20 12 20 12 9 14 9 14生存率（生存率（% %）保保 乳乳 根根 治治 47 46 47 46 59 59 59 59 77 75 77 75 65 66 65 66 73 65 73 65保乳治療的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)保乳治療的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)保乳治療適應(yīng)證保乳治療適應(yīng)證(1)(1)腫瘤大

4、小與乳房大小比例腫瘤大小與乳房大小比例u 3cm 3cm 單發(fā)病灶單發(fā)病灶u3-5cm3-5cm，2 24 4周期新輔助化療后腫瘤周期新輔助化療后腫瘤 可縮小到可縮小到3cm3cm以內(nèi)以內(nèi)unsabpnsabp標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)4cm4cm腫瘤位置腫瘤位置u周圍象限，腫瘤邊緣距乳暈邊緣周圍象限，腫瘤邊緣距乳暈邊緣2cm2cmn 病理類型病理類型u無特殊要求，但應(yīng)除外炎性乳癌無特殊要求，但應(yīng)除外炎性乳癌保乳治療適應(yīng)證保乳治療適應(yīng)證(2)(2)n 同側(cè)腋淋巴結(jié)同側(cè)腋淋巴結(jié)un01n 臨床檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移n 患者有保乳要求，并能完成術(shù)后放療患者有保乳要求，并能完成術(shù)后放療術(shù)前檢查術(shù)前檢查 mr

5、i的應(yīng)用問題？術(shù)前術(shù)前mri的應(yīng)用的應(yīng)用 術(shù)前mri檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和b超）可多發(fā)現(xiàn)10%以上的多中心病灶。 但如果不改變術(shù)式仍行保乳手術(shù)，術(shù)后加用放療后的局部復(fù)發(fā)率并未見顯著增加； 而改變術(shù)式即行全乳切除的患者，術(shù)后生存率也未有顯著改善保乳手術(shù)比率的問題保乳手術(shù)比率的問題 中國(guó)女性保乳率偏低，人種的差異還是觀念的差異？技術(shù)？ 西方國(guó)家的保乳手術(shù)率曾經(jīng)達(dá)到70%以上，近年來有了明顯的下降，如何看待？保乳手術(shù)比率的問題保乳手術(shù)比率的問題 保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率偏高 臨床發(fā)現(xiàn)dcis等廣泛病變的增加相關(guān) 近年來整形手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)提高 mri的應(yīng)用 brca1和brca2突變的關(guān)注和檢測(cè) 患者表示

6、在選擇治療決策時(shí)擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)是她們考慮的最重要因素保乳患者年齡問題保乳患者年齡問題 年輕乳腺癌患者的保乳問題保乳患者年齡問題保乳患者年齡問題伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌 鉬靶的廣泛應(yīng)用使許多臨床體檢未捫及腫塊的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(dcis) 得到了早期的診斷 彌漫可疑的或癌性微鈣化灶是絕對(duì)禁忌伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌伴有較為廣泛的微鈣化的導(dǎo)管內(nèi)癌 nsabp b-17 試驗(yàn)證實(shí)局灶性的dcis 用病灶切除術(shù)加術(shù)后放療治療,可獲得極低的同側(cè)乳房浸潤(rùn)性腫瘤復(fù)發(fā)率(8 年僅3. 9 %) nsabp b24試驗(yàn)證實(shí)包括廣泛性彌漫性dcis 及切緣陽性的病人在內(nèi),不論病

7、灶切緣情況或有無粉刺性壞死情況,同側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌復(fù)發(fā)率都因服用他莫昔芬而顯著降低接近乳頭乳暈的腫瘤接近乳頭乳暈的腫瘤 關(guān)于整形保乳的應(yīng)用問題 t2腫瘤的乳頭累及率平均為 33，t3超過50，保留nac乳房切除手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致難以接受的高局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此不應(yīng)提倡新輔助化療后的保乳新輔助化療后的保乳 切緣如何確定？如何標(biāo)記？ 考慮腫瘤的退縮方式？ 術(shù)后隨訪局部復(fù)發(fā)怎樣？新輔助化療后的保乳新輔助化療后的保乳 降期后保乳率明顯提高降期后保乳率明顯提高 但復(fù)發(fā)率高于原本即可保乳者但復(fù)發(fā)率高于原本即可保乳者 b-18b-18： 前者復(fù)發(fā)率前者復(fù)發(fā)率14.514.5，后者，后者6.96.9,p=0.04,p=0.04 eortc 10902:eortc 10902: 降期后生存期低于原本即可保乳者，降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04p=0.04脈管侵犯的問題脈管侵犯的問題保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的處理保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的處理 再次保乳還是全切？ 首次做前哨，復(fù)發(fā)后是否還做前哨？保乳術(shù)后復(fù)發(fā)