房室間期優(yōu)化在生理性起搏中的作用ppt課件

1、房室間期優(yōu)化在生理性起搏中的作用北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院張張 萍萍u生理性房室間期生理性房室間期u病理性房室間期病理性房室間期u起搏房室間期及優(yōu)化起搏房室間期及優(yōu)化生理性房室間期生理性房室間期 一、房室間期的概念 心房開場除極到心室開場除極的時間，在體表心電圖上表現(xiàn)為PR間期正常為0.120.20s 心房開場收縮到心室開場收縮的間距。 機械運動房室間期生理性房室間期生理性房室間期二、房室間期在整個心動周期中的位置二、房室間期在整個心動周期中的位置生理性房室間期生理性房室間期三、房室間期的作用三、房室間期的作用收縮期收縮期舒張期舒張期n保證心房輔助泵功能：心房收縮對心排出量的奉獻可達20

2、%40% n添加心室的充盈n房室同步，維持正常的前負荷，保證心室在最正確時機收縮生理性房室間期生理性房室間期正常心肌機械運動圖正常心肌機械運動圖四、最正確房室間期概念四、最正確房室間期概念1.舒張期充盈更充分2.心房收縮終了后二尖瓣立刻封鎖，縮短收縮前期，保證心室到達最大舒張末容積后收縮3.最大程度地減少房室瓣反流 生理情況下房室間期多數(shù)在150ms左右生理性房室間期生理性房室間期病理性房室間期房室間期過長房室間期過長房室間期過短房室間期過短其他：房顫、三度其他：房顫、三度AVBAVB病理性房室間期一、房室間期過長n等容收縮時間延伸n心室收縮相對提早n心室有效舒張期縮短n舒張期二尖瓣反流n收縮

3、期二尖瓣反流n舒張功能受損、收縮功能下降收縮期收縮期舒張期舒張期n房室間期過長房室間期過長n EAEA交融：交融：n E E峰被峰被A A峰切峰切尾尾 n E E峰峰A A峰峰n 有效舒張期有效舒張期n 縮短縮短n n 病理性房室間期病理性房室間期二、房室間期過短二、房室間期過短n靜脈回流不充分靜脈回流不充分n左室充盈減少，左室充盈減少，n心室收縮時，左室心室收縮時，左室容積未到達最大容積未到達最大n左房壓力上升，左房壓力上升，n二尖瓣或三尖瓣反二尖瓣或三尖瓣反流。流。 收縮期收縮期舒張期舒張期房室間期過短： A峰被切尾 E峰A峰有效舒張期縮短病理性房室間期 房室間期對左室舒張功能的影響房室間

4、期對左室舒張功能的影響 房室間期過短或過長時，出現(xiàn)房室間期過短或過長時，出現(xiàn)A A峰或峰或E E峰切尾。峰切尾。由于由于E E峰峰+A+A峰是左室有效充盈期，峰是左室有效充盈期， A A峰或峰或E E峰被峰被切尾時舒張功能受損。切尾時舒張功能受損。 良好的房室間期充分發(fā)揚了心房的充盈作良好的房室間期充分發(fā)揚了心房的充盈作用用病理性房室間期起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化n生理性起搏就是使生理性起搏就是使起搏器任務更趨于起搏器任務更趨于心臟正常的傳導順心臟正常的傳導順序或糾正已存在的序或糾正已存在的異常傳導異常傳導n 1.1.盡能夠減少心盡能夠減少心室起搏室起搏n V

5、VI-DDD-AAIVVI-DDD-AAIn 與與VVI起搏相比，起搏相比，AAI和和DDD起搏使心排出量添加起搏使心排出量添加20%或更多或更多多項循證醫(yī)學證聽闡明：過多的右室心尖部起搏添加房顫和卒中的發(fā)生率多項循證醫(yī)學證聽闡明：過多的右室心尖部起搏添加房顫和卒中的發(fā)生率起搏的房室間期及優(yōu)化 2. 2.具有類生理性變時功能：頻率應對，具有類生理性變時功能：頻率應對，AVAV動態(tài)滯后動態(tài)滯后 啟動傳感器閾值啟動傳感器閾值運動負荷運動負荷感知器信號感知器信號(220 - Age) x 0.9(220 - Age) x 0.9Z Z Z Z16161 18 8起搏的房室間期及優(yōu)化3.3.糾正心臟電

6、機械異常糾正心臟電機械異常 心室再同步化治療心室再同步化治療CRTCRT從生理性從生理性起搏獲得起搏獲得血液動力血液動力學益處學益處80S-90S初初 90S中中 90S后后 如今如今房室同步性房室同步性變時性變時性心室同步性心室同步性生理性起搏認識的三步曲生理性起搏認識的三步曲起搏的房室間期及優(yōu)化均需求均需求優(yōu)化房優(yōu)化房室間期室間期80S-90S初初 90S中中 90S后后 如今如今房室同步性房室同步性變時性變時性心室同步性心室同步性生理性起搏認識的三步曲生理性起搏認識的三步曲起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化心功能正常：心功能正常：AVAV間期對間期對LVEFLVEF有影響有影響起搏

7、的房室間期及優(yōu)化n起搏房室間期優(yōu)化的選擇：起搏房室間期優(yōu)化的選擇：n1.1.房室傳導正常者：房室傳導正常者：n 不需求房室間期優(yōu)化，不需求房室間期優(yōu)化，AAIAAI方式最正確方式最正確n2.2.房室間固定的傳導阻滯：房室間固定的傳導阻滯：n 心功能正常時，急性期心功能正常時，急性期優(yōu)化優(yōu)化n 心功能不全時，隨訪優(yōu)心功能不全時，隨訪優(yōu)化化n3.3.房室間期變化房室間期變化n AVAV間期動態(tài)滯后間期動態(tài)滯后n 隨訪優(yōu)化隨訪優(yōu)化n n 起搏的房室間期及優(yōu)化n慢性三度房室阻滯慢性三度房室阻滯慢性三度慢性三度AVBAVB患者，需求永久性心室起搏，最正確房室間期的閱歷值為患者，需求永久性心室起搏，最正確

8、房室間期的閱歷值為150150170ms170ms建議：更為準確時，特別是存在心功能不全者，運用超聲優(yōu)化建議：更為準確時，特別是存在心功能不全者，運用超聲優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化n房室間期正常者或房室間期正常者或PRPR間期間期350ms350ms350ms者者n 目前有限的文獻顯示，該形狀下選用最小化心室起目前有限的文獻顯示，該形狀下選用最小化心室起搏并不一定獲益搏并不一定獲益n房室間期呈間歇性阻滯者：房室間期呈間歇性阻滯者：n 可選用最小化心室起搏方式可選用最小化心室起搏方式AAIsafe RAAIsafe R，MVPMVP等等n心功能不全者：心功能不全者：n 需求房室同步化、室內同步化、

9、室間同步化需求房室同步化、室內同步化、室間同步化n n 起搏的房室間期及優(yōu)化n房室間期正常者或房室間期正常者或PRPR間期間期350ms350ms350ms者者n 目前有限的文獻顯示，該形狀下選用最小化心室起搏并目前有限的文獻顯示，該形狀下選用最小化心室起搏并不一定獲益不一定獲益n房室間期呈間歇性阻滯者：房室間期呈間歇性阻滯者：n 可選用最小化心室起搏方式可選用最小化心室起搏方式AAIsafe RAAIsafe R，MVPMVP等等n心功能不全者：心功能不全者：n 需求房室同步化、室內同步化、室間同步化需求房室同步化、室內同步化、室間同步化n n 左束支阻滯對左室功能的影響左束支阻滯對左室功能

10、的影響心衰患者收縮功心衰患者收縮功能與舒張功能均能與舒張功能均有損害有損害起搏的房室間期及優(yōu)化心衰患者舒張功能明顯受損心衰患者舒張功能明顯受損1.1.舒張期相對縮短舒張期相對縮短 收縮功能下降，收縮功能下降， 收縮期延伸收縮期延伸心衰時心衰時正常時正常時收縮期延伸收縮期延伸舒張期縮短舒張期縮短起搏的房室間期及優(yōu)化心衰時心衰時正常時正常時收縮期延伸收縮期延伸心衰患者舒張功能明顯受損心衰患者舒張功能明顯受損1.1.舒張期相對縮短舒張期相對縮短 收縮功能下降，收縮功能下降， 收縮期延伸收縮期延伸2.2.有效舒張期縮短有效舒張期縮短 A.A.等容舒張期延伸等容舒張期延伸 B.PRB.PR短：短：A A

11、峰切尾峰切尾 PRPR長：長：E E峰切尾峰切尾有效舒張有效舒張期更短期更短等容舒張等容舒張期延伸期延伸起搏的房室間期及優(yōu)化心衰時心衰時正常時正常時收縮期延伸收縮期延伸有效舒張有效舒張期更短期更短等容舒張等容舒張期延伸期延伸收縮期收縮期舒張期舒張期有效舒有效舒張期張期EAEA 間期間期EA起搏的房室間期及優(yōu)化n心衰病人有效舒張期心衰病人有效舒張期EAEA間期明顯縮短間期明顯縮短n此時此時AVAV間期的不適當，可使間期的不適當，可使EAEA間期更短，間期更短，舒張功能受損更重舒張功能受損更重n n 1 1AVAV間期過短：間期過短：A A峰被切尾，峰被切尾，n E E峰峰A A峰有效舒張期縮短峰

12、有效舒張期縮短n 2 2AVAV間期過長：間期過長：E E峰被峰被A A峰切尾峰切尾 n EAEA交融，交融，E E峰峰A A峰有效舒峰有效舒n 張期縮短張期縮短n n AVAV間期過短間期過短QAQAEAEA間期縮短間期縮短AVAV間期過長間期過長QAQAEAEA間期縮短間期縮短CRTCRT最正確最正確AVAV間期能提高舒張功能間期能提高舒張功能起搏的房室間期及優(yōu)化測定跨二尖瓣血流獲最正確測定跨二尖瓣血流獲最正確AV間期，改善舒張功能間期，改善舒張功能優(yōu)化優(yōu)化CRTCRT的的AVAV間期間期 在超聲的指點下，調整在超聲的指點下，調整CRTCRT的的AVAV間期，最終獲得最間期，最終獲得最正確

13、正確EAEA間期有效舒張期，間期有效舒張期，改善舒張功能改善舒張功能起搏的房室間期及優(yōu)化切尾切尾EA 交融交融過短過短優(yōu)化后優(yōu)化后過長過長 AV80msAV200msAV130ms起搏的房室間期及優(yōu)化切尾切尾EA 交融交融過短過短優(yōu)化后優(yōu)化后過長過長 AV80msAV200msAV130ms獲得最獲得最正確跨正確跨二尖瓣二尖瓣血流，血流，舒張功舒張功能改善能改善起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化 AV AV間期的優(yōu)化改善左室充盈間期的優(yōu)化改善左室充盈 AVAV間期的優(yōu)化是調整間期的優(yōu)化是調整AVAV間期抑制間期抑制PRPR過短或過長時的過短或過長時

14、的A A峰或峰或E E峰切尾，由于峰切尾，由于E E峰峰+A+A峰是左室有效充盈期，峰是左室有效充盈期， A A峰峰或或E E峰被切尾時舒張功能受損。峰被切尾時舒張功能受損。 AVAV間期調整的目的是到達最正確的左房左室同步，間期調整的目的是到達最正確的左房左室同步，調整時需思索調整時需思索AAAA間期間期AVAV間期應間期應AAAA間期間期 AVAV間期優(yōu)化充分發(fā)揚了心房的充盈作用間期優(yōu)化充分發(fā)揚了心房的充盈作用起搏房室間期及優(yōu)化uAVAV優(yōu)化改善左室舒張功能機制優(yōu)化改善左室舒張功能機制u左房對左室輔助泵作用主要在舒張期，左房的自動收左房對左室輔助泵作用主要在舒張期，左房的自動收縮添加了左室

15、舒張期的充盈縮添加了左室舒張期的充盈n左房的自動收縮過程發(fā)生在左房的自動收縮過程發(fā)生在P P波之后，左房激動后的波之后，左房激動后的404060ms60ms電機械活動的偶聯(lián)電機械活動的偶聯(lián)n1 1心房顫抖或三度房室阻滯時，左房的這一功能完全心房顫抖或三度房室阻滯時，左房的這一功能完全喪失，嚴重影響左室功能全或無喪失，嚴重影響左室功能全或無n2 2PRPR間期不適時，部分喪失非全或無間期不適時，部分喪失非全或無起搏房室間期及優(yōu)化AVAV優(yōu)化改善左室舒張功能的機制優(yōu)化改善左室舒張功能的機制正常人，心房輔助泵的作用占左室功能的正常人，心房輔助泵的作用占左室功能的1515-45-45，心衰病人的左室功

16、能減退，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用那么更加重要泵的作用那么更加重要AVAV間期優(yōu)化，不僅使間期優(yōu)化，不僅使EAEA間期有效舒張期間期有效舒張期延伸，同時也提高了心房的輔助泵作用，延伸，同時也提高了心房的輔助泵作用，使左房輔助泵作用到達最正確形狀，改善使左房輔助泵作用到達最正確形狀，改善左室舒張功能左室舒張功能收縮期收縮期舒張期舒張期心房輔助泵心房輔助泵起搏房室間期及優(yōu)化超聲法優(yōu)化房室間期的方法測定跨二尖瓣血流獲最正確測定跨二尖瓣血流獲最正確AV間期，改善舒張功能間期，改善舒張功能n最正確最正確AV間期值的獲得間期值的

17、獲得n最正確最正確AV值確實定方法值確實定方法n1、閱歷數(shù)值、閱歷數(shù)值nAV 間期間期 50100ms時，可獲得較好的心肌收時，可獲得較好的心肌收縮性縮性nAV 間期間期 PR間期間期2575nPR間期間期P波起始至波起始至R波起始波起始nAV間期間期P波被感知至波被感知至R波起始，波起始，n 大約延遲大約延遲40msAV間期間期PR間期間期2、AV間期在超聲指點下的常規(guī)優(yōu)化方法間期在超聲指點下的常規(guī)優(yōu)化方法動態(tài)調整動態(tài)調整AV間期值間期值動態(tài)調整相應察看：跨二尖瓣、跨自動脈瓣的血流動態(tài)調整相應察看：跨二尖瓣、跨自動脈瓣的血流 多普勒多普勒先設置先設置AV間期與間期與PR間期相等長間期相等長A

18、V間期，間期， 再逐漸縮短再逐漸縮短AV間期，間期，直到心房波切尾景象出現(xiàn)短直到心房波切尾景象出現(xiàn)短AV間期間期在短在短AV間期值稍做調整略長一些而獲最正確間期值稍做調整略長一些而獲最正確AV間期間期AV間期的優(yōu)化3、Ritter法計算法，比常規(guī)法省時間程控短AV間期：丈量QA間期QRS起點到切尾A波終點之間的間期為QA1程控長AV間期心室奪獲：并使二尖瓣封鎖位于自動脈射血之前，丈量QA2計算最正確AV間期 AV1+(AV2- AV1)-(QA1-QA2)從公式中可以看出：AV2- AV1差值越大，最正確AV值 越大，QA1-QA2差值越大，最正確AV值越小AV間期的優(yōu)化4、Ishikawa法

19、法 比比Ritter法更為簡單法更為簡單1先程控略長的先程控略長的AV間期間期值，減去值，減去A峰終了到自動峰終了到自動脈射血起點的間期脈射血起點的間期2兩者差值即為最正確兩者差值即為最正確AV間期間期AV間期的優(yōu)化該方法的本質是該方法的本質是用一個較長的用一個較長的AVAV間期值減去其引間期值減去其引起不良作用的舒起不良作用的舒張期二尖瓣返流張期二尖瓣返流的間期。的間期。AV間期的優(yōu)化n最新研討結果闡明，最正確最新研討結果闡明，最正確AV與與VV間期值在間期值在CRT植入后不同時間植入后不同時間存在動態(tài)變化，其意味每個存在動態(tài)變化，其意味每個CRT患者需求多次、反復測定患者需求多次、反復測定

20、AV與與VV間期，尋覓最正確值，這使目前運用的方法面臨更大的困難。尋覓間期，尋覓最正確值，這使目前運用的方法面臨更大的困難。尋覓準確、適用、簡單的方法事在必行準確、適用、簡單的方法事在必行3M6M9M6W2W24hn2005年年PACE發(fā)表的一項研討結果發(fā)表的一項研討結果n63 例患者例患者, EF 150 ms n左室電極放置于冠狀靜脈側支和側后支左室電極放置于冠狀靜脈側支和側后支 n結果結果n只需只需3 例患者未發(fā)生改動例患者未發(fā)生改動n18例患者需求在每次隨訪時，調整最優(yōu)間期值例患者需求在每次隨訪時，調整最優(yōu)間期值n27例患者合計進展了例患者合計進展了73次次VV間期調整間期調整n21例患者合計進展了例患者合計進展了43次次AV間期調整間期調整 1ODonnell, et al. Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005). n快捷優(yōu)化快捷優(yōu)化AV間期的新方法間期的新方法n目的目的n最正確最正確AV間期是指能最大程度改善心衰患者的舒張功間期是指能最大程度改善心衰患者的舒張功能，進而改善收縮功能能，進而改善收縮功能n該當?shù)竭_該當?shù)竭_