copd阻塞性肺氣腫課件

1、慢性阻塞性肺疾病浙江省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王新華12 何謂何謂copdcopd慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive lung diseasechronic obstructive lung disease，copdcopd）是）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與展，與 肺肺 部部 對(duì)對(duì) 或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?；蛴泻怏w或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。34流行病學(xué)流行病學(xué)患病率4%6%，我國(guó)15歲以上人群為3.17%全世界死亡原因中居第4位2020年將成為世界上

2、醫(yī)療費(fèi)用第5位的疾病流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會(huì)增加危險(xiǎn)因素 - 宿主因素（-at缺乏、ahr、其它） - 環(huán)境因素（吸煙、職業(yè)環(huán)境、空氣污染等）是全世界普遍存在的一個(gè)公共衛(wèi)生問題，一定 要通過國(guó)際協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況 goldcopdcopd發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制膽堿能神經(jīng)張力增高氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡5發(fā)病機(jī)制-炎癥6copd中的炎癥細(xì)胞中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞t淋巴細(xì)胞 b淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與參與copd的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)趨化因子：趨化因子：ltb4:吸引中性粒細(xì)胞和吸引中性粒細(xì)胞和t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞il-8: 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吸引中

3、性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：致炎因子：tnf- ,il-6:放大炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- : 誘導(dǎo)小氣道纖維化誘導(dǎo)小氣道纖維化 copd：一種以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病7結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮支氣管收縮全身效應(yīng)全身效應(yīng)粘液纖毛粘液纖毛功能障礙功能障礙氣流受限氣流受限炎癥細(xì)胞數(shù)量炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加活性增加炎癥介質(zhì)水平升高炎癥介質(zhì)水平升高: il-8, tnf-a, ltb-4 引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生/ 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化氣道纖維化肺泡破壞肺泡破壞

4、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差bmi降低降低骨骼肌損傷骨骼肌損傷虛弱無力虛弱無力萎縮萎縮失去肺泡附著失去肺泡附著彈性回縮力喪失彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)平滑肌收縮增強(qiáng)il = 白介素白介素ltb-4 = 白三烯白三烯 b4tnf- = 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子- 氣道炎癥氣道炎癥粘液分泌過多粘液分泌過多粘液粘稠粘液粘稠粘液纖毛運(yùn)輸減粘液纖毛運(yùn)輸減少少粘膜損傷粘膜損傷copd的氧化應(yīng)激反應(yīng)8黏液分泌增多黏液分泌增多nf- bil-8中性粒細(xì)募集中性粒細(xì)募集tnf- 血漿漏出血漿漏出支氣管狹窄支氣管狹窄異前列腺素異前列腺素抗氧化劑抗氧化劑vitamins c and en-acetyl cysteineg

5、lutathione analoguesnitrones (spin trap)o2-, h202oh., onoo-抗蛋白酶抗蛋白酶slpi 1-at蛋白酶蛋白酶發(fā)病機(jī)制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡9中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(mmp)1,9,12顆粒蛋白酶等1-抗胰蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑膽堿能神經(jīng)張力增高10引自: hansel t/barnes p. an atlas of copd. 2004 中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)氣道上皮副交感神經(jīng)節(jié)achachach炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺膽堿能受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多cop

6、d發(fā)病機(jī)制：迷走神經(jīng)張力增高111. barnes pj , nejm 2000;343;4; p269-2802. barnes pj , am j med. 2004;117(12a):24s32s.氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）有害物質(zhì) 刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥介質(zhì)釋放?發(fā)病機(jī)制-總結(jié)12barnes pj .chest.1999.肺泡巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細(xì)胞因子(il-8)炎癥介質(zhì) (ltb4)cd8+ 淋巴細(xì)胞蛋白酶有害物質(zhì) 刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣炎癥通路正常人肺氣腫正常人cop

7、d13病理和病理生理病理和病理生理病理 -中央氣道炎癥為主 -周圍氣道重塑為主 -肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫 -肺血管炎癥、損害、重塑病理生理 主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān) 鍵所在,最終形成血?dú)饨粨Q失常。 copd病理14 不吸煙正常人不吸煙正常人 copdsaetta. 1998copd大氣道的病理改變15黏液腺增生黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生黏液過渡分泌黏液過渡分泌痰液中性粒細(xì)胞痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生上皮鱗狀化生巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞無基底膜增厚無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯氣道平滑肌增生不明顯 cd8+ 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞source: peter j. barnes, md中央氣道（

8、氣管、內(nèi)徑2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、cd8+t淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生copd小氣道病理改變16肺泡附著破壞肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化支氣管周圍纖維化淋巴濾泡淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)source: peter j. barnes, md 外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑cd 4+) 纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出氣道腔炎性滲出,氣道狹窄氣道狹窄17肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細(xì)血管床減少 炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞, cd8+ 淋巴

9、細(xì)胞source: peter j. barnes, mdcopd 的肺實(shí)質(zhì)改變的肺實(shí)質(zhì)改變copd的肺動(dòng)脈病理改變18內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生平滑肌增生平滑肌增生 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞, cd8+ 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞)source: peter j. barnes, md肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞 t淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生copd的病理生理特征19粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽慢性咳嗽,痰多痰多氣流受限氣流受限 氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力下降肺彈性回縮力下降氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺

10、動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺心病肺心病病理生理20 可逆因素可逆因素 支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物 中央和外周氣道平滑肌的中央和外周氣道平滑肌的收縮收縮 運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度copd氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性縮窄氣道纖維化性縮窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉2122 pv曲線2324252627肺肺氣氣腫腫和和肺肺大大泡泡形形成成28copd晚期并晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、發(fā)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺

11、源性心臟病29303132333435copd的診斷的診斷1.要點(diǎn) copd 的診斷根據(jù)： -危險(xiǎn)因素接觸史 -存在不能完全可逆的氣流受限 -可伴有或不伴有癥狀 凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危險(xiǎn)因素接觸史 者，應(yīng)進(jìn)行氣流受限檢測(cè)，無論病人有無氣 急癥狀 36肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)估copd 的金標(biāo)準(zhǔn)， 它是檢測(cè)氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn) 化和最客觀的方法。fev1/fvc 70% 以及 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 fev1 80% 預(yù)計(jì)值, 表明存在不能完全可逆的氣流受限如果 fev1 40% 預(yù)計(jì)值或臨床上有呼吸衰 竭或右心衰竭體征時(shí)，應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治鯿opd的診斷的診斷（續(xù)-1）37copd的診斷的診

12、斷（續(xù)- 2)2.copd 的診斷 凡有咳嗽、咳痰、或氣急，和/或有危險(xiǎn)因素接觸史的任何病人，都應(yīng)考慮copd。然后通過肺功能測(cè)定確診，即fev1/fvc 70%, 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 fev1 80% 預(yù)計(jì)值，表明病人存在不能完全可逆的氣流受限。38copd的診斷的診斷（續(xù)-5）5.附加檢查 對(duì)進(jìn)入期及其以上的copd病人，下面各項(xiàng)檢查是有用的：l支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)l糖皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)l胸部 x線l動(dòng)脈血?dú)夥治鰈a1-抗胰蛋白酶缺陷檢測(cè)鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌肺囊性纖維化彌漫性泛細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎3940并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病41copd的穩(wěn)

13、定期治療戒煙支氣管舒張劑： 祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療吸入性糖皮質(zhì)激素42copd分級(jí) 43gold 3級(jí)級(jí)gold 2級(jí)級(jí)氣流受限氣流受限gold 0 (若有癥狀若有癥狀)或正?；蛘old 1級(jí)級(jí)fev1 %預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值gold 4級(jí)級(jí)gold 2009治療指南44i：輕度：輕度ii：中度：中度iii：重度：重度iv：極重度：極重度fev1/fvc0.70fev180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值fev1/fvc0.7050%fev180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值fev1/fvc0.7030%fev150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值fev1/fvc0.70fev130%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值或值或fev150%預(yù)預(yù)計(jì)值并伴有慢性計(jì)值并伴有慢性呼吸衰

14、竭呼吸衰竭積極降低危險(xiǎn)因素；流感疫苗積極降低危險(xiǎn)因素；流感疫苗增加短效支氣管舒張劑（需要時(shí)）增加短效支氣管舒張劑（需要時(shí)）使用一種或一種以上長(zhǎng)效支氣管舒張劑進(jìn)行規(guī)則治療使用一種或一種以上長(zhǎng)效支氣管舒張劑進(jìn)行規(guī)則治療（需要時(shí)）；康復(fù)治療（需要時(shí)）；康復(fù)治療如反復(fù)急性加重，加用吸入性糖皮質(zhì)如反復(fù)急性加重，加用吸入性糖皮質(zhì)激素激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭長(zhǎng)期氧療，考竭長(zhǎng)期氧療，考慮外科手術(shù)慮外科手術(shù)指南中的治療方案基于fev1的分級(jí)2011年gold指南新的評(píng)估方法聯(lián)合評(píng)估一.肺功能等級(jí):fev 1.0占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)二.癥狀評(píng)分: mmrc評(píng)分,cat評(píng)分三.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：急性發(fā)作次數(shù) 低危：

15、1 高危：2四.并發(fā)癥評(píng)估 4546mmrc 呼吸困難量表呼吸困難量表 評(píng)分 與活動(dòng)有關(guān)的呼吸困難程度 0 只在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)才有呼吸困難 1 平地上快步行走或爬小斜坡時(shí)有氣急 2 在平地上比多數(shù)人走得慢，行走 1 英里（約 1.61 公里）左右要停下，或按自己的速度行走 15分鐘后要停下 3 行走約 100 碼（約 91.4 米）或平地上行走幾分鐘后要停下來喘氣 4 呼吸困難很嚴(yán)重，無法外出，或脫衣服時(shí)有呼吸困難 copd評(píng)估測(cè)試(cat)n選用經(jīng)過驗(yàn)證的8個(gè)問卷項(xiàng)目n總分40分，分值代表疾病影響4748cdab風(fēng)險(xiǎn)：急性加重歷史風(fēng)險(xiǎn)：gold氣流受限的分級(jí)432121癥狀（mmrc評(píng)分或cat

16、評(píng)分）mmrc，0-1cat10mmrc2cat10聯(lián)合評(píng)估49labaics或或lamalabaics或或lamasaba或或sama（必（必要時(shí)）要時(shí)）laba或或lama風(fēng)險(xiǎn)：急性加重歷史風(fēng)險(xiǎn)：gold氣流受限的分級(jí)432121癥狀（mmrc評(píng)分或cat評(píng)分）mmrc，0-1cat10mmrc2cat10藥物治療copd（首選）50長(zhǎng)期家庭氧療（ltot）pao2=55mmhg或sao2 =88,有或沒有高碳酸癥pao2 55-50mmhg或sao2 15小時(shí)51 copd急性加重期的治療copdcopd急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短急性加重期是指在疾病過程中，患

17、者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?；虬Y狀輕微。52gold2011gold2011急性加重的管理急性加重的管理53copd急性加重是: “一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致藥物治療的改變。 ”gold 2011 p40急性加重的重要性54“頻繁急性加頻繁急性加重者重者”生活質(zhì)量更差生活質(zhì)量更差死亡率更高死亡率更高肺功能下降更

18、快肺功能下降更快氣道炎癥更顯著氣道炎癥更顯著（一）（一） 確定確定copdcopd加重的原因加重的原因1. 1. 感染感染 病毒感染、細(xì)菌感染；病毒感染、細(xì)菌感染；2. 2. 吸入環(huán)境刺激物吸入環(huán)境刺激物; ;3. 3. 藥物治療中斷藥物治療中斷. .4. 4. 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等律失常等 5556急性加重的誘因及影響急性加重的誘因及影響wedzicha, ja, seemungal t. lancet 2007;370:786-96.誘發(fā)因素細(xì)菌病毒污染物copd炎癥性氣道加重的氣道炎癥反應(yīng)全身

19、炎癥心血管合并癥影 響急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度通氣呼氣性氣流受限支氣管收縮水腫，粘液57雙重感染冠狀病毒肺炎衣原體呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒b型流感a型流感鼻病毒呼吸道病毒和急性加重高達(dá)60%的copd急性加重與病毒相關(guān)痰標(biāo)本比鼻拭子標(biāo)本中更易見am j respir crit care med. 2001 nov 1;164(9):1618-23.eur respir j. 2000 oct;16(4):677-83.thorax. 2003 jan;58(1):37-42.（二）診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（二）診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)1 1、感染嚴(yán)重程度、感染嚴(yán)重程度 痰量多少、易咯程度、血象情況痰量多

20、少、易咯程度、血象情況2 2、神志情況、神志情況3 3、血?dú)夥治?、血?dú)夥治? 4、營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況58（三）（三） 治療方案治療方案1.1. 氧療：鼻導(dǎo)管或氧療：鼻導(dǎo)管或venturiventuri面罩吸氧；必要時(shí)給予無創(chuàng)性人工通面罩吸氧；必要時(shí)給予無創(chuàng)性人工通氣，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。氣，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?.2. 給予支氣管擴(kuò)張劑：短效給予支氣管擴(kuò)張劑：短效受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑如不能迅速見效，加用抗膽堿藥（吸入劑）如不能迅速見效，加用抗膽堿藥（吸入劑）如病情嚴(yán)重或治療效果欠佳，再加用茶堿類藥物（靜脈給藥）如病情嚴(yán)重或治療效果欠佳，再加用茶堿類藥物（靜脈給藥）可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴(kuò)張

21、劑?？刹捎渺F化吸入的方法給予支氣管擴(kuò)張劑。593. 3. 糖皮質(zhì)激素：必要時(shí)口服或靜脈給藥。糖皮質(zhì)激素：必要時(shí)口服或靜脈給藥。4.4. 其他治療：根椐病情需要抗感染治療。其他治療：根椐病情需要抗感染治療。清除痰液，通暢氣道，考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機(jī)械通氣清除痰液，通暢氣道，考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療合并存在的肺心病、心衰、心律失?；蚱渌委熀喜⒋嬖诘姆涡牟　⑿乃?、心律失常或其他合并癥，一般性治療、營(yíng)養(yǎng)支持、密切監(jiān)護(hù)、注意體液平衡等。合并癥，一般性治療、營(yíng)養(yǎng)支持、密切監(jiān)護(hù)、注意體液平衡等。 60抗感染治療抗感染治療1.1.重錘猛擊重錘猛擊(hitting hard)(hitting hard)2.2.序

22、貫治療序貫治療(sequential)(sequential)3.3.降階梯治療降階梯治療(stepdown(stepdown）病原學(xué)特異性治療病原學(xué)特異性治療: :不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌: :碳青霉烯類碳青霉烯類氟喹諾酮加氨基糖甙類、氨曲南、頭孢他氟喹諾酮加氨基糖甙類、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟。啶、頭孢曲松、頭孢噻肟。次選：次選：內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ / 內(nèi)酰胺抑制劑內(nèi)酰胺抑制劑6162copd治療中的幾個(gè)問題一、copd急性加重期的氧療 a、低氧血癥不伴二氧化碳增高：吸氧濃度可稍 高 b、伴低氧血癥二氧化碳增高：持續(xù)低流量吸氧 （30%左右） (血氧含量=1.34hbsao2+0.023 pao2)636465二、有關(guān)呼吸興奮劑 1、cpod穩(wěn)定期不使用 2、急性加重期：選擇性使用 權(quán)衡氣道阻力與呼吸肌的力量copd治療中的幾個(gè)問題66copd治療中的幾個(gè)問題三、有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑三、有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑是最主要的對(duì)癥治療方法首選吸入給藥 -2 激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿三者或混合劑 型根據(jù)個(gè)體治療反應(yīng)及副作用來衡量選用（穩(wěn)定期茶堿口服每天6-8mg/kg 血藥濃度在5-10mg/l 急性期靜脈用