附件1：腫瘤防治中心評審實施細則2024年修訂版

附件1腫瘤防治中心評審實施細則（2024年修訂版）中心基本信息單位名稱醫(yī)院級別醫(yī)院性質參與建設科室參與建設科室開放床位數工作聯系人聯系電話總得分表1.組織管理保障與部門設置（25分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分一、功能定位縣域腫瘤防治中心是在“百縣工程”背景下，以縣醫(yī)院腫瘤科為核心，緊密型縣域醫(yī)共體為平臺，發(fā)揮龍頭作用，加強上下協同，構建輻射縣域腫瘤防治網絡的核心。中心通過體系協同、資源整合、模式創(chuàng)新，全面提升縣域腫瘤綜合防治能力，為縣域腫瘤患者提供全周期閉環(huán)管理，實現腫瘤患者的治療回流縣級醫(yī)院，管理下到基層醫(yī)療機構，提升主要癌腫的早期診斷率和5年生存率。1.依托緊密型縣域醫(yī)共體，成立腫瘤防治中心辦公室，制定腫瘤防治工作的中長期發(fā)展規(guī)劃，明確中心功能與任務，發(fā)揮中心牽頭醫(yī)院龍頭作用，構建輻射縣域腫瘤防治網絡，更好地滿足縣域內人民群眾對腫瘤防治服務的需求。1分1.是否有紅頭文件；方案中領導小組及各模塊工作小組是否有縣衛(wèi)生健康局、縣級疾病預防控制中心、縣婦幼保健院、縣域衛(wèi)生院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣醫(yī)保辦等部門（得0.5分）；2.中長期發(fā)展規(guī)劃是否有腫瘤防治相關的提高腫瘤防治能力、強化危險因素綜合防控、推進腫瘤篩查及早診早治、開展腫瘤信息監(jiān)測、加強健康知識宣教、提升診療管理水平（規(guī)范化診療、TNM分期）、加強患者康復管理、加強防控人才隊伍培養(yǎng)等8個模塊的工作，是否有以上各部門的協作（得0.5分）。2.中心牽頭醫(yī)院具有衛(wèi)生健康行政部門核準登記的腫瘤診療科目以及相關輔助科室、設備設施和相關診療條件等。2分評審專家到與腫瘤診療有關的輔助科室現場評價，與有關工作人員進行交流，并現場查看是否具備腫瘤診療相關的設施設備、條件和技術。涉及體檢中心、病理科、超聲科、影像科、藥劑科、營養(yǎng)科、心理咨詢科等，相關設施設備須提供設備清單（得2分），無相關設施設備酌情扣分。3.區(qū)域內腫瘤早期診斷率逐年提升。1分評價中心建設前后該項指標的提升趨勢（早診率=縣域內重點癌癥篩查發(fā)現的癌癥患者中患早期癌的例數/篩查發(fā)現的患者總人數×100%）；縣域內高危人群篩查記錄及篩查發(fā)現的腫瘤患者的相關信息的管理記錄及歸檔管理情況，有提升得1分，無提升不得分。4.區(qū)域內腫瘤5年生存率逐年提升。1分查看縣級疾病預防控制中心、出具的報告，評價中心建設前后該項指標的上升趨勢；查看縣域患者管理的平臺及材料歸檔情況，有提升得1分，無提升不得分。5.區(qū)域內收治腫瘤病例數逐年上升。2分查看縣級疾病預防控制中心、出具的報告，評價中心建設前后該項指標的上升趨勢；查看縣域患者管理的平臺及材料歸檔情況，有提升得2分，無提升不得分。6.區(qū)域內TNM分期評估率逐年上升。2分1.評價中心建設前后該項指標的上升趨勢，有上升得1.5分，無上升不得分；2.現場抽查病歷TNM分期評估準確率，較為準確得0.5分，不準確酌情扣分。二、功能布局縣級醫(yī)院應有腫瘤科，對各系統的腫瘤患者進行統一管理。以腫瘤科為基礎建設的縣域中心防治中心至少包含腫瘤防治宣傳、早期腫瘤篩查、常見腫瘤治療、腫瘤疑難病例協作、治療后腫瘤健康管理等功能模塊及相應設施設備。7.中心牽頭醫(yī)院開設腫瘤科或腫瘤亞專業(yè)團隊；有專職人員對縣域內腫瘤患者的基礎信息進行統一管理。★1.評價中心是否有腫瘤科及相關紅頭文件；2.是否有專職人員及崗位職責；3.評審專家現場提問專職人員，是否有對縣域內患者基礎信息統一管理平臺，管理記錄等。上述3條不達標單項否決。8.中心統籌安排在縣域內開展腫瘤防治宣傳、早期腫瘤篩查、常見腫瘤診療和隨訪等。3分1.評價中心是否有對縣域內腫瘤防、篩、診、治、康全過程管理的中長期規(guī)劃（得1分）；2.是否有工作開展的記錄，記錄是否進行歸檔管理（得2分）。9.中心牽頭醫(yī)院設置病理科?！?.現場查看紅頭文件，是否設置病理科；2.現場查閱病理科開展腫瘤病理診斷與分期相關的HE、IHC病理報告及每月開展的病例數記錄。上述2條不達標單項否決。10.協同資源共享五大中心不斷提升腫瘤診療服務能力。2分查閱檔案，協同五大中心開展相關診療工作的痕跡（得2分）。三、組織管理保障（一）組織架構。由縣醫(yī)院主要負責同志或分管負責同志牽頭負責腫瘤防治中心建設工作?？h醫(yī)院支持腫瘤防治中心建設，提供相應人力保障、相關設備和財政支持，定期開展考核、質量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。11.中心主要負責人由牽頭單位主要負責人或分管領導擔任，定期組織召開中心建設工作推進會，并加以落實。0.5分查閱檔案，工作開展記錄及檔案管理情況（得0.5分），無工作開展記錄酌情減分。12.中心牽頭醫(yī)院有為發(fā)展腫瘤重點?？坪图訌娔[瘤防治人才保障、相關設備和財政支持的具體措施和明確的資金投入。1分1.評審專家評價是否有中心腫瘤重點?？平ㄔO在人才保障、相關設備和財政支持方面的中長期規(guī)劃（得0.4分）；2.中心建設過程中人才引進、設備配置等方面的情況及記錄；評審專家現場查看設備，以及人員配備情況（如學歷、專業(yè)、職稱等）（得0.6分）。13.醫(yī)共體充分整合醫(yī)療資源，對中心定期開展考核、質量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。定期接受省級質控中心考核。2分1.醫(yī)共體充分整合醫(yī)療資源，對中心定期開展考核、質量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。評審專家評價中心定期開展考核、質量控制等工作的記錄及檔案管理情況（包括定期開展日程、簽到表、現場照片、總結報告、整改情況等）（得1分），無工作開展記錄酌情減分；2.達到省質控中心的考核指標（得1分）。（二）制度建設。1.具備完善的管理制度，包括：腫瘤防治質量控制指標及管理制度、腫瘤篩查管理制度、腫瘤患者健康檔案管理制度、安全防護管理制度等。2.建立縣醫(yī)院醫(yī)務人員到省、市醫(yī)院定期進修的培訓制度。3.建立縣醫(yī)院對縣域內社區(qū)衛(wèi)生服務中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機構醫(yī)務人員定期培訓制度。14.中心牽頭醫(yī)院建立相關的管理制度，具備完善的腫瘤質控指標及腫瘤篩查、隨訪及安全防護管理制度等。0.5分評審專家評價中心是否具有各模塊的管理制度。是否具有可行性、針對性（得0.5分），無相關資料酌情減分。15.定期安排腫瘤專業(yè)醫(yī)、護、技人員到三甲醫(yī)院進修學習或培訓，其中，中級及以上職稱人員到省級及以上三甲醫(yī)院進修學習或培訓。1.5分1.評審專家評價中心安排腫瘤相關專業(yè)的醫(yī)、護、技人員到三甲醫(yī)院進修學習的證明；2.專家與參加進修的工作人員進行交流，積極參加一年一度的國家慢病健康管理—癌癥篩查與早診培訓項目（云南站），定期開展/參加（得1.5分），未定期開展/參加，專家根據進修需求酌情扣分。16.承擔培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員腫瘤相關知識的培訓工作，制訂相關培訓制度和工作方案并加以落實。1.5分1.評審專家評價中心有基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員腫瘤相關培訓制度和中長期工作方案；2.是否有培訓專員；3.是否定期開展培訓，是否有培訓記錄（包括開展日程、內容、簽到表、現場照片），記錄是否歸檔管理。以上3項都符合（得1.5分），任意一項不符合，不得分。（三）上下聯動。1.加強與上級醫(yī)院協同，具備遠程會診設施，為疑難復雜、高難度、高風險的腫瘤患者提供專家會診服務。2.建立腫瘤防治網絡、腫瘤防治縣域醫(yī)共體等，定期開展腫瘤防治專業(yè)能力提升培訓，提高基層醫(yī)療機構腫瘤的科普、篩查、鑒別和隨訪管理能力。加強對腫瘤患者開展健康教育、指導患者自我健康管理。17.具備遠程會診設施，為疑難復雜、高難度、高風險的腫瘤患者提供專家會診服務并有相關記錄。1分評審專家評價中心開展遠程會診服務的病例數及相關記錄，按要求全部開展（得1分），部分開展酌情扣分。18.制訂中長期開展指導和幫助基層醫(yī)療機構實施定期腫瘤防治培訓、科普、健康教育、指導患者自我健康管理等工作方案，并有具體措施。1分1.評審專家評價是否有腫瘤防治培訓、科普、健康教育、指導患者自我健康管理中長期工作方案，是否具有可行性、針對性和可及性（得0.2分）；2.開展的記錄及檔案管理情況，是否有考核評價及培訓效果評價的記錄（得0.8分），無培訓效果評價酌情扣分。19.是省級?？坡撁顺蓡T單位，并與省級?？坡撁寺搫?；與上級醫(yī)院及下級醫(yī)療機構簽署聯合救治合作協議，建立常規(guī)雙向轉診機制并有效落實。1分1.評審專家評價是否是省級專科聯盟成員單位并簽訂合作協議（得0.5分）；2.常態(tài)化開展雙向轉診的記錄及檔案管理情況（得0.5分）。20.有具體措施幫扶轄區(qū)內基層醫(yī)療機構提高腫瘤防治能力，并開展業(yè)務指導和培訓。1分1.評審專家評價是否有中長期實施方案，是否具有可行性、針對性（得0.3分）；2.開展的記錄及檔案管理情況，是否有考核評價及培訓效果評價的記錄（得0.7分），無培訓效果評價酌情扣分。表2.人力資源配置（10分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分人力資源具有穩(wěn)定的專業(yè)技術人才隊伍，包括腫瘤放療團隊、創(chuàng)傷介入治療團隊及相應的護理團隊。建立院內腫瘤多學科診療（MDT）團隊，由副高及以上職稱專家負責，團隊具有較豐富的腫瘤診療經驗，掌握腫瘤常見及疑難危重診療技術。設置腫瘤防治中心隨訪數據專職管理員和腫瘤早期篩查及防治宣傳團隊。1.具有穩(wěn)定合理的腫瘤防治團隊，包括腫瘤內、外科、放射治療、介入治療及相應的護理團隊，醫(yī)護人員配備滿足工作和發(fā)展需要，高級、中級、初級專業(yè)技術人員比例合理，人才梯隊建設合理，年齡構成基本均衡。2分評審專家根據實際情況評價中心在腫瘤專科診療相關的醫(yī)護人員的配置及人員年齡結構、職稱結構、專業(yè)結構是否合理（得2分），不合理酌情扣分。2.成立腫瘤多學科診療（MDT）團隊，MDT團隊由副高及以上職稱專家負責，人員包括放化療、外科、影像、病理、藥學、營養(yǎng)和護理組成的技術團隊，具備處理疑難重技術能力，并有實際開展的案例記錄。4分1.評審專家評價中心是否組建MDT團隊，是否有相關的管理制度（得1分）；2.現場查看開展MDT討論的記錄及檔案管理情況；根據收治的患者提供疑難病例的病例數，針對疑難病例、化療方案用藥方案未根據指南變更等情況開展MDT討論的比例至少達到90%（得3分）。3.中心有上級醫(yī)院專家（團隊）工作站等有效幫扶形式，并開展相關工作，有活動記錄，提高醫(yī)院臨床、科研、教學水平，有專科人才培養(yǎng)方案。4分1.評審專家評價中心在腫瘤?？品矫娉闪⒌膶＜夜ぷ髡炯皩＜叶ㄆ陂_展工作的記錄和檔案管理（得1分）；2.成立專家工作站后，中心在學科建設、人才隊伍培養(yǎng)、科研產出方面的成效，有?？迫瞬排囵B(yǎng)方案（得3分）。4.設置腫瘤防治中心隨訪數據專職管理員和腫瘤早期篩查及防治宣傳團隊?！?.評審專家評價中心是否有腫瘤隨訪專職管理員及崗位職責、是否有腫瘤早期篩查及防治宣傳團隊，是否有中長期規(guī)劃；2.現場查看腫瘤患者隨訪平臺，并與專職管理員現場交流；3.專家評價開展科普宣教工作的中長期計劃是否可行、可評估；4.查閱開展科普宣教工作的記錄及檔案管理。上述4條不達標單項否決。表3.醫(yī)療服務能力（45分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分一、病理檢測能力掌握活體組織檢查、脫落和細針穿刺細胞學檢查，建議掌握術中冰凍切片檢查、免疫組織化學檢查、相關基因檢測等。1.掌握活體組織檢查、脫落和細針穿刺細胞學檢查和診斷。1分1.現場查閱病理科開展腫瘤病理診斷情況，包括HE、IHC病理報告及每月開展的病例數記錄（結合收治患者的總人數，得比至少80%以上）；2.評審專家現場與有關工作人員進行交流，按照實施細則掌握的技術情況酌情打分（得6分）。2.建議掌握術中冰凍切片檢查。2分3.應用免疫組織化學技術輔助診斷。2分4.熟悉腫瘤相關基因檢測工作，并能根據患者情況提出合理建議。1分二、健康管理組織協調醫(yī)院相關科室與醫(yī)共體內各級醫(yī)療機構，開展腫瘤患者出院后的康復指導及定期隨訪工作，組織相關健康教育活動，開展質控和數據上報等日常工作。5.組織協調醫(yī)院相關科室與醫(yī)共體內各級醫(yī)療機構，開展腫瘤患者出院后的康復指導及定期隨訪工作。3分1.是否制定康復指導和隨訪工作的中長期規(guī)劃，規(guī)劃是否可行（得0.5分）；2.定期開展腫瘤患者出院后的康復指導及隨訪工作，管轄內衛(wèi)生院的覆蓋率須達到100%（得1.5分），達不到100%不得分；3.查閱開展康復指導和隨訪工作的記錄（得1分），無工作記錄酌情扣分。6.組織協調醫(yī)院相關科室與醫(yī)共體內各級醫(yī)療機構開展相關健康教育活動、質控和數據上報等日常工作。5分1.查閱是否制定定期開展質控、數據上報工作的中長期規(guī)劃，是否可行（得1分）；2.開展質控工作管轄內衛(wèi)生院的覆蓋率須達到100%（得1分），達不到100%不得分；3.開展健康宣教、質量控制等工作的記錄（包括活動方案、簽到表）（得3分），無工作記錄酌情扣分。（二）具備常見腫瘤篩查及人群分類管理能力，對個體進行健康風險評估來識別出腫瘤高危人群，并指導基層醫(yī)療機構提供個性化、精準化健康服務。7.開展常見腫瘤（應至少包括肺癌、乳腺癌、結直腸癌肝癌、宮頸癌、甲狀腺癌等）篩查及人群分類管理工作，對個體進行健康風險評估來識別出腫瘤高危人群，并指導基層醫(yī)療機構提供個性化、精準化健康服務?！?.具備縣域內高發(fā)腫瘤的篩查能力；2.對縣域常見高發(fā)腫瘤篩查是否制定了中長期規(guī)劃，規(guī)劃是否可行，是否設置篩查管理專員，是否明確篩查管理專員的崗位職責；3.現場查看高危人群評估記錄、篩查記錄及篩查記錄錄入系統的完成情況、篩查陽性的人群的隨訪記錄；4.是否建立指導高危人群開展個性化、精準化健康服務的機制，并查閱落實記錄。上述4條不達標單項否決。（三）具備為診斷明確、病情穩(wěn)定的康復期患者信息化管理與長期隨訪管理的能力。提供腫瘤登記、定期專科體檢、并發(fā)癥篩查、康復治療與指導、護理和營養(yǎng)、心理支持等服務。8.為診斷明確、病情穩(wěn)定的康復期患者提供信息化管理與長期隨訪管理工作，形成閉環(huán)管理。2分1.是否建有相關工作機制（得0.5分）；2.查閱患者隨訪管理記錄，隨訪率要求不低于70%（得1.5分）。9.提供腫瘤登記、定期?？企w檢、并發(fā)癥篩查、康復治療與指導、護理和營養(yǎng)、心理支持等服務。2分現場有關工作人員進行交流；現場查閱開展相關工作的記錄，開展相關工作（得2分），未開展酌情扣分。（四）指導基層醫(yī)療機構開展腫瘤防治相關科普宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高人群的防癌意識。10.指導基層醫(yī)療機構開展腫瘤防治相關科普宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高人群的防癌意識?！?.是否制定中長期規(guī)劃，是否設置科普宣教領導小組、管理專員及明確的崗位職責；2.查閱開展科普宣教工作的記錄。上述2條不達標單項否決。三、化學治療和放射治療在上級腫瘤中心指導下，按照相關腫瘤診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關疾病的化學治療和放射治療方案。11.醫(yī)院能獨立或在上級醫(yī)院指導下，按照相關腫瘤診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關疾病的化學治療和放射治療方案。5分現場與有關工作人員進行交流、現場查看或抽調工作記錄：1.是否按診療指南和臨床路徑開展診療工作；2.，特殊治療方案（超范圍用藥、超指南或路徑治療）,；2.是否有科室討論記錄或專家指導記錄。以上2項都符合（得5分），任意一項不符合，酌情扣分。分級管理抗腫瘤藥物，具備處理化療引起的常見不良反應、嚴重不良反應的能力。12.醫(yī)院制定并落實抗腫瘤藥物分級管理制度，具備處理化療引起的常見不良反應、嚴重不良反應的能力。5分1.是否制定管理制度，查看執(zhí)行記錄（得2分）；2.查看有無藥物不良反應處理的應急預案（得1分）；3.查看藥物不良反應處理記錄（醫(yī)囑或者病程記錄等）（得2分）。具有抗腫瘤藥物臨床合理應用管理制度，采用信息化手段開展抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應用監(jiān)測與評價，評估藥物使用合理性。13.醫(yī)院制定抗腫瘤藥物臨床合理應用管理制度，采用信息化手段開展抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應用監(jiān)測與評價，評估藥物使用合理性★。1.是否制定管理制度；2.是否采用信息化手段進行藥物應用監(jiān)測和評價。上述2條不達標單項否決。四、微創(chuàng)介入和手術治療（一）在上級腫瘤中心指導下，按照相關腫瘤診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關疾病的微創(chuàng)介入治療和手術治療方案以及轉診流程。14.醫(yī)院能獨立或在上級醫(yī)院指導下，按照相關腫瘤診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑，相關病種臨床路徑入徑率不斷提升；制定并實施各類腫瘤相關疾病的微創(chuàng)介入治療和手術治療方案以及轉診流程。2分1.現場查看或抽調工作記錄，評估是否按診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑開展診療工作，相關病種入徑率不斷提高，特殊治療方案（超范圍用藥、超指南或路徑治療）是否有科室討論記錄或專家指導記錄，（得1分）；2.是否制定腫瘤相關疾病的微創(chuàng)介入治療和手術治療方案以及轉診流程，查看落實記錄（得1分）。15.嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度。2分查看手術醫(yī)師的資格證明；查看手術分級授權管理制度落實記錄（得2分），未落實到位不得分。（二）具備開展介入穿刺活檢、腫瘤血管介入治療（包括經動脈藥物灌注及動脈栓塞）和非血管介入治療（主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學消融等）的相關能力與條件。16.具備開展介入穿刺活檢、腫瘤血管介入治療（包括經動脈藥物灌注及動脈栓塞）和非血管介入治療（主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學消融等）的相關能力與條件。3分1.現場與有關工作人員進行交流，查看相關技術人員的資質證明；2.評估是否具備技術實施的硬件設施。以上2項都符合（得3分），無相關技術人員資質證明不得分。（三）具備開展腫瘤根治性手術、姑息性手術、修復性手術、診斷性或分期性手術、內分泌腺體切除手術、預防性手術、胸、腹腔鏡下手術等相關能力與條件。17.具備開展腫瘤根治性手術、姑息性手術、修復性手術、診斷性或分期性手術、內分泌腺體切除手術、預防性手術、胸、腹腔鏡下手術等相關能力與條件。3分1.查看相關技術人員的資質證明，如資格證書或進修情況等；現場與有關工作人員進行交流（得2分）；2.評審專家現場評價是否具備技術實施的硬件設施（得1分）。建立腫瘤患者多學科會診制度，重點提升縣域內高發(fā)病率、高死亡率的腫瘤病種的手術及微創(chuàng)介入治療能力。18.制定腫瘤多學科聯合診療管理相關制度、流程等，并組織實施，并為患者制定最佳的診療方案。3分1.查看相關制度文件（得1分）；2.查看制度的落實記錄，了解多學科會診的數量（得2分）。具備腫瘤患者圍手術期綜合診治及管理能力。19.具備腫瘤患者圍手術期管理能力。醫(yī)院建立圍手術期質量與安全管理制度，對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等指標實施管理與評價，持續(xù)改進手術質量與安全。1分1.是否建立圍手術期質量與安全管理制度，制度是否規(guī)范合理，是否有執(zhí)行記錄（得1分）；2.是否建立圍手術期管理等重點環(huán)節(jié)的緊急意外情況應急處置預案，預案是否可行（得1分）；3.住院腫瘤患者死亡登記記錄及病死率數據，病死率是否低于全省平均水平或逐年下降（得2分）。20.建立圍手術期管理等重點環(huán)節(jié)的緊急意外情況有應急處置預案。1分21.醫(yī)院住院腫瘤患者病死率低于全省縣級醫(yī)院平均水平或逐年下降。2分表4.設施設備（10分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分?？圃O備開設符合縣域居民需求的腫瘤病區(qū)床位，設置符合標準的腫瘤重癥監(jiān)護病房或收治腫瘤手術后患者的監(jiān)護病床。1.開展腫瘤內科治療的醫(yī)院具備內科臨床科室的相關設施設備，并有腫瘤病區(qū)床位。3.5分1.現場評價是否具有內科治療的設施設備及床位；2.評審專家現場與醫(yī)護交流。有相關設施設備及床位（得3.5分），設備不全或無床位酌情扣分（須提供相關設備清單）。2.開展腫瘤外科治療的醫(yī)院具備外科臨床科室的相關設施設備，并有腫瘤病區(qū)床位。3.5分1.現場評價是否具有外科治療的設施設備及床位；2.評審專家現場與醫(yī)護交流。有相關設施設備及床位（得3.5分），設備不全或無床位酌情扣分（須提供相關設備清單