附件1：腫瘤防治中心評審實施細(xì)則2024年修訂版

附件1腫瘤防治中心評審實施細(xì)則（2024年修訂版）中心基本信息單位名稱醫(yī)院級別醫(yī)院性質(zhì)參與建設(shè)科室參與建設(shè)科室開放床位數(shù)工作聯(lián)系人聯(lián)系電話總得分表1.組織管理保障與部門設(shè)置（25分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分一、功能定位縣域腫瘤防治中心是在“百縣工程”背景下，以縣醫(yī)院腫瘤科為核心，緊密型縣域醫(yī)共體為平臺，發(fā)揮龍頭作用，加強(qiáng)上下協(xié)同，構(gòu)建輻射縣域腫瘤防治網(wǎng)絡(luò)的核心。中心通過體系協(xié)同、資源整合、模式創(chuàng)新，全面提升縣域腫瘤綜合防治能力，為縣域腫瘤患者提供全周期閉環(huán)管理，實現(xiàn)腫瘤患者的治療回流縣級醫(yī)院，管理下到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升主要癌腫的早期診斷率和5年生存率。1.依托緊密型縣域醫(yī)共體，成立腫瘤防治中心辦公室，制定腫瘤防治工作的中長期發(fā)展規(guī)劃，明確中心功能與任務(wù)，發(fā)揮中心牽頭醫(yī)院龍頭作用，構(gòu)建輻射縣域腫瘤防治網(wǎng)絡(luò)，更好地滿足縣域內(nèi)人民群眾對腫瘤防治服務(wù)的需求。1分1.是否有紅頭文件；方案中領(lǐng)導(dǎo)小組及各模塊工作小組是否有縣衛(wèi)生健康局、縣級疾病預(yù)防控制中心、縣婦幼保健院、縣域衛(wèi)生院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣醫(yī)保辦等部門（得0.5分）；2.中長期發(fā)展規(guī)劃是否有腫瘤防治相關(guān)的提高腫瘤防治能力、強(qiáng)化危險因素綜合防控、推進(jìn)腫瘤篩查及早診早治、開展腫瘤信息監(jiān)測、加強(qiáng)健康知識宣教、提升診療管理水平（規(guī)范化診療、TNM分期）、加強(qiáng)患者康復(fù)管理、加強(qiáng)防控人才隊伍培養(yǎng)等8個模塊的工作，是否有以上各部門的協(xié)作（得0.5分）。2.中心牽頭醫(yī)院具有衛(wèi)生健康行政部門核準(zhǔn)登記的腫瘤診療科目以及相關(guān)輔助科室、設(shè)備設(shè)施和相關(guān)診療條件等。2分評審專家到與腫瘤診療有關(guān)的輔助科室現(xiàn)場評價，與有關(guān)工作人員進(jìn)行交流，并現(xiàn)場查看是否具備腫瘤診療相關(guān)的設(shè)施設(shè)備、條件和技術(shù)。涉及體檢中心、病理科、超聲科、影像科、藥劑科、營養(yǎng)科、心理咨詢科等，相關(guān)設(shè)施設(shè)備須提供設(shè)備清單（得2分），無相關(guān)設(shè)施設(shè)備酌情扣分。3.區(qū)域內(nèi)腫瘤早期診斷率逐年提升。1分評價中心建設(shè)前后該項指標(biāo)的提升趨勢（早診率=縣域內(nèi)重點癌癥篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥患者中患早期癌的例數(shù)/篩查發(fā)現(xiàn)的患者總?cè)藬?shù)×100%）；縣域內(nèi)高危人群篩查記錄及篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者的相關(guān)信息的管理記錄及歸檔管理情況，有提升得1分，無提升不得分。4.區(qū)域內(nèi)腫瘤5年生存率逐年提升。1分查看縣級疾病預(yù)防控制中心、出具的報告，評價中心建設(shè)前后該項指標(biāo)的上升趨勢；查看縣域患者管理的平臺及材料歸檔情況，有提升得1分，無提升不得分。5.區(qū)域內(nèi)收治腫瘤病例數(shù)逐年上升。2分查看縣級疾病預(yù)防控制中心、出具的報告，評價中心建設(shè)前后該項指標(biāo)的上升趨勢；查看縣域患者管理的平臺及材料歸檔情況，有提升得2分，無提升不得分。6.區(qū)域內(nèi)TNM分期評估率逐年上升。2分1.評價中心建設(shè)前后該項指標(biāo)的上升趨勢，有上升得1.5分，無上升不得分；2.現(xiàn)場抽查病歷TNM分期評估準(zhǔn)確率，較為準(zhǔn)確得0.5分，不準(zhǔn)確酌情扣分。二、功能布局縣級醫(yī)院應(yīng)有腫瘤科，對各系統(tǒng)的腫瘤患者進(jìn)行統(tǒng)一管理。以腫瘤科為基礎(chǔ)建設(shè)的縣域中心防治中心至少包含腫瘤防治宣傳、早期腫瘤篩查、常見腫瘤治療、腫瘤疑難病例協(xié)作、治療后腫瘤健康管理等功能模塊及相應(yīng)設(shè)施設(shè)備。7.中心牽頭醫(yī)院開設(shè)腫瘤科或腫瘤亞專業(yè)團(tuán)隊；有專職人員對縣域內(nèi)腫瘤患者的基礎(chǔ)信息進(jìn)行統(tǒng)一管理。★1.評價中心是否有腫瘤科及相關(guān)紅頭文件；2.是否有專職人員及崗位職責(zé)；3.評審專家現(xiàn)場提問專職人員，是否有對縣域內(nèi)患者基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理平臺，管理記錄等。上述3條不達(dá)標(biāo)單項否決。8.中心統(tǒng)籌安排在縣域內(nèi)開展腫瘤防治宣傳、早期腫瘤篩查、常見腫瘤診療和隨訪等。3分1.評價中心是否有對縣域內(nèi)腫瘤防、篩、診、治、康全過程管理的中長期規(guī)劃（得1分）；2.是否有工作開展的記錄，記錄是否進(jìn)行歸檔管理（得2分）。9.中心牽頭醫(yī)院設(shè)置病理科?！?.現(xiàn)場查看紅頭文件，是否設(shè)置病理科；2.現(xiàn)場查閱病理科開展腫瘤病理診斷與分期相關(guān)的HE、IHC病理報告及每月開展的病例數(shù)記錄。上述2條不達(dá)標(biāo)單項否決。10.協(xié)同資源共享五大中心不斷提升腫瘤診療服務(wù)能力。2分查閱檔案，協(xié)同五大中心開展相關(guān)診療工作的痕跡（得2分）。三、組織管理保障（一）組織架構(gòu)。由縣醫(yī)院主要負(fù)責(zé)同志或分管負(fù)責(zé)同志牽頭負(fù)責(zé)腫瘤防治中心建設(shè)工作。縣醫(yī)院支持腫瘤防治中心建設(shè)，提供相應(yīng)人力保障、相關(guān)設(shè)備和財政支持，定期開展考核、質(zhì)量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。11.中心主要負(fù)責(zé)人由牽頭單位主要負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，定期組織召開中心建設(shè)工作推進(jìn)會，并加以落實。0.5分查閱檔案，工作開展記錄及檔案管理情況（得0.5分），無工作開展記錄酌情減分。12.中心牽頭醫(yī)院有為發(fā)展腫瘤重點?？坪图訌?qiáng)腫瘤防治人才保障、相關(guān)設(shè)備和財政支持的具體措施和明確的資金投入。1分1.評審專家評價是否有中心腫瘤重點?？平ㄔO(shè)在人才保障、相關(guān)設(shè)備和財政支持方面的中長期規(guī)劃（得0.4分）；2.中心建設(shè)過程中人才引進(jìn)、設(shè)備配置等方面的情況及記錄；評審專家現(xiàn)場查看設(shè)備，以及人員配備情況（如學(xué)歷、專業(yè)、職稱等）（得0.6分）。13.醫(yī)共體充分整合醫(yī)療資源，對中心定期開展考核、質(zhì)量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。定期接受省級質(zhì)控中心考核。2分1.醫(yī)共體充分整合醫(yī)療資源，對中心定期開展考核、質(zhì)量控制等工作，確保腫瘤防治中心規(guī)范化運行。評審專家評價中心定期開展考核、質(zhì)量控制等工作的記錄及檔案管理情況（包括定期開展日程、簽到表、現(xiàn)場照片、總結(jié)報告、整改情況等）（得1分），無工作開展記錄酌情減分；2.達(dá)到省質(zhì)控中心的考核指標(biāo)（得1分）。（二）制度建設(shè)。1.具備完善的管理制度，包括：腫瘤防治質(zhì)量控制指標(biāo)及管理制度、腫瘤篩查管理制度、腫瘤患者健康檔案管理制度、安全防護(hù)管理制度等。2.建立縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到省、市醫(yī)院定期進(jìn)修的培訓(xùn)制度。3.建立縣醫(yī)院對縣域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)制度。14.中心牽頭醫(yī)院建立相關(guān)的管理制度，具備完善的腫瘤質(zhì)控指標(biāo)及腫瘤篩查、隨訪及安全防護(hù)管理制度等。0.5分評審專家評價中心是否具有各模塊的管理制度。是否具有可行性、針對性（得0.5分），無相關(guān)資料酌情減分。15.定期安排腫瘤專業(yè)醫(yī)、護(hù)、技人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，其中，中級及以上職稱人員到省級及以上三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或培訓(xùn)。1.5分1.評審專家評價中心安排腫瘤相關(guān)專業(yè)的醫(yī)、護(hù)、技人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的證明；2.專家與參加進(jìn)修的工作人員進(jìn)行交流，積極參加一年一度的國家慢病健康管理—癌癥篩查與早診培訓(xùn)項目（云南站），定期開展/參加（得1.5分），未定期開展/參加，專家根據(jù)進(jìn)修需求酌情扣分。16.承擔(dān)培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員腫瘤相關(guān)知識的培訓(xùn)工作，制訂相關(guān)培訓(xùn)制度和工作方案并加以落實。1.5分1.評審專家評價中心有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員腫瘤相關(guān)培訓(xùn)制度和中長期工作方案；2.是否有培訓(xùn)專員；3.是否定期開展培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)記錄（包括開展日程、內(nèi)容、簽到表、現(xiàn)場照片），記錄是否歸檔管理。以上3項都符合（得1.5分），任意一項不符合，不得分。（三）上下聯(lián)動。1.加強(qiáng)與上級醫(yī)院協(xié)同，具備遠(yuǎn)程會診設(shè)施，為疑難復(fù)雜、高難度、高風(fēng)險的腫瘤患者提供專家會診服務(wù)。2.建立腫瘤防治網(wǎng)絡(luò)、腫瘤防治縣域醫(yī)共體等，定期開展腫瘤防治專業(yè)能力提升培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤的科普、篩查、鑒別和隨訪管理能力。加強(qiáng)對腫瘤患者開展健康教育、指導(dǎo)患者自我健康管理。17.具備遠(yuǎn)程會診設(shè)施，為疑難復(fù)雜、高難度、高風(fēng)險的腫瘤患者提供專家會診服務(wù)并有相關(guān)記錄。1分評審專家評價中心開展遠(yuǎn)程會診服務(wù)的病例數(shù)及相關(guān)記錄，按要求全部開展（得1分），部分開展酌情扣分。18.制訂中長期開展指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施定期腫瘤防治培訓(xùn)、科普、健康教育、指導(dǎo)患者自我健康管理等工作方案，并有具體措施。1分1.評審專家評價是否有腫瘤防治培訓(xùn)、科普、健康教育、指導(dǎo)患者自我健康管理中長期工作方案，是否具有可行性、針對性和可及性（得0.2分）；2.開展的記錄及檔案管理情況，是否有考核評價及培訓(xùn)效果評價的記錄（得0.8分），無培訓(xùn)效果評價酌情扣分。19.是省級?？坡?lián)盟成員單位，并與省級?？坡?lián)盟聯(lián)動；與上級醫(yī)院及下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署聯(lián)合救治合作協(xié)議，建立常規(guī)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并有效落實。1分1.評審專家評價是否是省級?？坡?lián)盟成員單位并簽訂合作協(xié)議（得0.5分）；2.常態(tài)化開展雙向轉(zhuǎn)診的記錄及檔案管理情況（得0.5分）。20.有具體措施幫扶轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高腫瘤防治能力，并開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。1分1.評審專家評價是否有中長期實施方案，是否具有可行性、針對性（得0.3分）；2.開展的記錄及檔案管理情況，是否有考核評價及培訓(xùn)效果評價的記錄（得0.7分），無培訓(xùn)效果評價酌情扣分。表2.人力資源配置（10分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分人力資源具有穩(wěn)定的專業(yè)技術(shù)人才隊伍，包括腫瘤放療團(tuán)隊、創(chuàng)傷介入治療團(tuán)隊及相應(yīng)的護(hù)理團(tuán)隊。建立院內(nèi)腫瘤多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊，由副高及以上職稱專家負(fù)責(zé)，團(tuán)隊具有較豐富的腫瘤診療經(jīng)驗，掌握腫瘤常見及疑難危重診療技術(shù)。設(shè)置腫瘤防治中心隨訪數(shù)據(jù)專職管理員和腫瘤早期篩查及防治宣傳團(tuán)隊。1.具有穩(wěn)定合理的腫瘤防治團(tuán)隊，包括腫瘤內(nèi)、外科、放射治療、介入治療及相應(yīng)的護(hù)理團(tuán)隊，醫(yī)護(hù)人員配備滿足工作和發(fā)展需要，高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)人員比例合理，人才梯隊建設(shè)合理，年齡構(gòu)成基本均衡。2分評審專家根據(jù)實際情況評價中心在腫瘤?？圃\療相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員的配置及人員年齡結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理（得2分），不合理酌情扣分。2.成立腫瘤多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊，MDT團(tuán)隊由副高及以上職稱專家負(fù)責(zé)，人員包括放化療、外科、影像、病理、藥學(xué)、營養(yǎng)和護(hù)理組成的技術(shù)團(tuán)隊，具備處理疑難重技術(shù)能力，并有實際開展的案例記錄。4分1.評審專家評價中心是否組建MDT團(tuán)隊，是否有相關(guān)的管理制度（得1分）；2.現(xiàn)場查看開展MDT討論的記錄及檔案管理情況；根據(jù)收治的患者提供疑難病例的病例數(shù)，針對疑難病例、化療方案用藥方案未根據(jù)指南變更等情況開展MDT討論的比例至少達(dá)到90%（得3分）。3.中心有上級醫(yī)院專家（團(tuán)隊）工作站等有效幫扶形式，并開展相關(guān)工作，有活動記錄，提高醫(yī)院臨床、科研、教學(xué)水平，有?？迫瞬排囵B(yǎng)方案。4分1.評審專家評價中心在腫瘤?？品矫娉闪⒌膶＜夜ぷ髡炯皩＜叶ㄆ陂_展工作的記錄和檔案管理（得1分）；2.成立專家工作站后，中心在學(xué)科建設(shè)、人才隊伍培養(yǎng)、科研產(chǎn)出方面的成效，有?？迫瞬排囵B(yǎng)方案（得3分）。4.設(shè)置腫瘤防治中心隨訪數(shù)據(jù)專職管理員和腫瘤早期篩查及防治宣傳團(tuán)隊?！?.評審專家評價中心是否有腫瘤隨訪專職管理員及崗位職責(zé)、是否有腫瘤早期篩查及防治宣傳團(tuán)隊，是否有中長期規(guī)劃；2.現(xiàn)場查看腫瘤患者隨訪平臺，并與專職管理員現(xiàn)場交流；3.專家評價開展科普宣教工作的中長期計劃是否可行、可評估；4.查閱開展科普宣教工作的記錄及檔案管理。上述4條不達(dá)標(biāo)單項否決。表3.醫(yī)療服務(wù)能力（45分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分一、病理檢測能力掌握活體組織檢查、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，建議掌握術(shù)中冰凍切片檢查、免疫組織化學(xué)檢查、相關(guān)基因檢測等。1.掌握活體組織檢查、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和診斷。1分1.現(xiàn)場查閱病理科開展腫瘤病理診斷情況，包括HE、IHC病理報告及每月開展的病例數(shù)記錄（結(jié)合收治患者的總?cè)藬?shù)，得比至少80%以上）；2.評審專家現(xiàn)場與有關(guān)工作人員進(jìn)行交流，按照實施細(xì)則掌握的技術(shù)情況酌情打分（得6分）。2.建議掌握術(shù)中冰凍切片檢查。2分3.應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)輔助診斷。2分4.熟悉腫瘤相關(guān)基因檢測工作，并能根據(jù)患者情況提出合理建議。1分二、健康管理組織協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)科室與醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展腫瘤患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)及定期隨訪工作，組織相關(guān)健康教育活動，開展質(zhì)控和數(shù)據(jù)上報等日常工作。5.組織協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)科室與醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展腫瘤患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)及定期隨訪工作。3分1.是否制定康復(fù)指導(dǎo)和隨訪工作的中長期規(guī)劃，規(guī)劃是否可行（得0.5分）；2.定期開展腫瘤患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)及隨訪工作，管轄內(nèi)衛(wèi)生院的覆蓋率須達(dá)到100%（得1.5分），達(dá)不到100%不得分；3.查閱開展康復(fù)指導(dǎo)和隨訪工作的記錄（得1分），無工作記錄酌情扣分。6.組織協(xié)調(diào)醫(yī)院相關(guān)科室與醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)健康教育活動、質(zhì)控和數(shù)據(jù)上報等日常工作。5分1.查閱是否制定定期開展質(zhì)控、數(shù)據(jù)上報工作的中長期規(guī)劃，是否可行（得1分）；2.開展質(zhì)控工作管轄內(nèi)衛(wèi)生院的覆蓋率須達(dá)到100%（得1分），達(dá)不到100%不得分；3.開展健康宣教、質(zhì)量控制等工作的記錄（包括活動方案、簽到表）（得3分），無工作記錄酌情扣分。（二）具備常見腫瘤篩查及人群分類管理能力，對個體進(jìn)行健康風(fēng)險評估來識別出腫瘤高危人群，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個性化、精準(zhǔn)化健康服務(wù)。7.開展常見腫瘤（應(yīng)至少包括肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌肝癌、宮頸癌、甲狀腺癌等）篩查及人群分類管理工作，對個體進(jìn)行健康風(fēng)險評估來識別出腫瘤高危人群，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個性化、精準(zhǔn)化健康服務(wù)?！?.具備縣域內(nèi)高發(fā)腫瘤的篩查能力；2.對縣域常見高發(fā)腫瘤篩查是否制定了中長期規(guī)劃，規(guī)劃是否可行，是否設(shè)置篩查管理專員，是否明確篩查管理專員的崗位職責(zé)；3.現(xiàn)場查看高危人群評估記錄、篩查記錄及篩查記錄錄入系統(tǒng)的完成情況、篩查陽性的人群的隨訪記錄；4.是否建立指導(dǎo)高危人群開展個性化、精準(zhǔn)化健康服務(wù)的機(jī)制，并查閱落實記錄。上述4條不達(dá)標(biāo)單項否決。（三）具備為診斷明確、病情穩(wěn)定的康復(fù)期患者信息化管理與長期隨訪管理的能力。提供腫瘤登記、定期專科體檢、并發(fā)癥篩查、康復(fù)治療與指導(dǎo)、護(hù)理和營養(yǎng)、心理支持等服務(wù)。8.為診斷明確、病情穩(wěn)定的康復(fù)期患者提供信息化管理與長期隨訪管理工作，形成閉環(huán)管理。2分1.是否建有相關(guān)工作機(jī)制（得0.5分）；2.查閱患者隨訪管理記錄，隨訪率要求不低于70%（得1.5分）。9.提供腫瘤登記、定期?？企w檢、并發(fā)癥篩查、康復(fù)治療與指導(dǎo)、護(hù)理和營養(yǎng)、心理支持等服務(wù)。2分現(xiàn)場有關(guān)工作人員進(jìn)行交流；現(xiàn)場查閱開展相關(guān)工作的記錄，開展相關(guān)工作（得2分），未開展酌情扣分。（四）指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腫瘤防治相關(guān)科普宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高人群的防癌意識。10.指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腫瘤防治相關(guān)科普宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高人群的防癌意識?！?.是否制定中長期規(guī)劃，是否設(shè)置科普宣教領(lǐng)導(dǎo)小組、管理專員及明確的崗位職責(zé)；2.查閱開展科普宣教工作的記錄。上述2條不達(dá)標(biāo)單項否決。三、化學(xué)治療和放射治療在上級腫瘤中心指導(dǎo)下，按照相關(guān)腫瘤診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關(guān)疾病的化學(xué)治療和放射治療方案。11.醫(yī)院能獨立或在上級醫(yī)院指導(dǎo)下，按照相關(guān)腫瘤診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關(guān)疾病的化學(xué)治療和放射治療方案。5分現(xiàn)場與有關(guān)工作人員進(jìn)行交流、現(xiàn)場查看或抽調(diào)工作記錄：1.是否按診療指南和臨床路徑開展診療工作；2.，特殊治療方案（超范圍用藥、超指南或路徑治療）,；2.是否有科室討論記錄或?qū)＜抑笇?dǎo)記錄。以上2項都符合（得5分），任意一項不符合，酌情扣分。分級管理抗腫瘤藥物，具備處理化療引起的常見不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)的能力。12.醫(yī)院制定并落實抗腫瘤藥物分級管理制度，具備處理化療引起的常見不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)的能力。5分1.是否制定管理制度，查看執(zhí)行記錄（得2分）；2.查看有無藥物不良反應(yīng)處理的應(yīng)急預(yù)案（得1分）；3.查看藥物不良反應(yīng)處理記錄（醫(yī)囑或者病程記錄等）（得2分）。具有抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理制度，采用信息化手段開展抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價，評估藥物使用合理性。13.醫(yī)院制定抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理制度，采用信息化手段開展抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價，評估藥物使用合理性★。1.是否制定管理制度；2.是否采用信息化手段進(jìn)行藥物應(yīng)用監(jiān)測和評價。上述2條不達(dá)標(biāo)單項否決。四、微創(chuàng)介入和手術(shù)治療（一）在上級腫瘤中心指導(dǎo)下，按照相關(guān)腫瘤診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，制定并實施各類腫瘤相關(guān)疾病的微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療方案以及轉(zhuǎn)診流程。14.醫(yī)院能獨立或在上級醫(yī)院指導(dǎo)下，按照相關(guān)腫瘤診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，相關(guān)病種臨床路徑入徑率不斷提升；制定并實施各類腫瘤相關(guān)疾病的微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療方案以及轉(zhuǎn)診流程。2分1.現(xiàn)場查看或抽調(diào)工作記錄，評估是否按診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑開展診療工作，相關(guān)病種入徑率不斷提高，特殊治療方案（超范圍用藥、超指南或路徑治療）是否有科室討論記錄或?qū)＜抑笇?dǎo)記錄，（得1分）；2.是否制定腫瘤相關(guān)疾病的微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療方案以及轉(zhuǎn)診流程，查看落實記錄（得1分）。15.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度。2分查看手術(shù)醫(yī)師的資格證明；查看手術(shù)分級授權(quán)管理制度落實記錄（得2分），未落實到位不得分。（二）具備開展介入穿刺活檢、腫瘤血管介入治療（包括經(jīng)動脈藥物灌注及動脈栓塞）和非血管介入治療（主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融等）的相關(guān)能力與條件。16.具備開展介入穿刺活檢、腫瘤血管介入治療（包括經(jīng)動脈藥物灌注及動脈栓塞）和非血管介入治療（主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融等）的相關(guān)能力與條件。3分1.現(xiàn)場與有關(guān)工作人員進(jìn)行交流，查看相關(guān)技術(shù)人員的資質(zhì)證明；2.評估是否具備技術(shù)實施的硬件設(shè)施。以上2項都符合（得3分），無相關(guān)技術(shù)人員資質(zhì)證明不得分。（三）具備開展腫瘤根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、修復(fù)性手術(shù)、診斷性或分期性手術(shù)、內(nèi)分泌腺體切除手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)、胸、腹腔鏡下手術(shù)等相關(guān)能力與條件。17.具備開展腫瘤根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、修復(fù)性手術(shù)、診斷性或分期性手術(shù)、內(nèi)分泌腺體切除手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)、胸、腹腔鏡下手術(shù)等相關(guān)能力與條件。3分1.查看相關(guān)技術(shù)人員的資質(zhì)證明，如資格證書或進(jìn)修情況等；現(xiàn)場與有關(guān)工作人員進(jìn)行交流（得2分）；2.評審專家現(xiàn)場評價是否具備技術(shù)實施的硬件設(shè)施（得1分）。建立腫瘤患者多學(xué)科會診制度，重點提升縣域內(nèi)高發(fā)病率、高死亡率的腫瘤病種的手術(shù)及微創(chuàng)介入治療能力。18.制定腫瘤多學(xué)科聯(lián)合診療管理相關(guān)制度、流程等，并組織實施，并為患者制定最佳的診療方案。3分1.查看相關(guān)制度文件（得1分）；2.查看制度的落實記錄，了解多學(xué)科會診的數(shù)量（得2分）。具備腫瘤患者圍手術(shù)期綜合診治及管理能力。19.具備腫瘤患者圍手術(shù)期管理能力。醫(yī)院建立圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度，對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等指標(biāo)實施管理與評價，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。1分1.是否建立圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度，制度是否規(guī)范合理，是否有執(zhí)行記錄（得1分）；2.是否建立圍手術(shù)期管理等重點環(huán)節(jié)的緊急意外情況應(yīng)急處置預(yù)案，預(yù)案是否可行（得1分）；3.住院腫瘤患者死亡登記記錄及病死率數(shù)據(jù)，病死率是否低于全省平均水平或逐年下降（得2分）。20.建立圍手術(shù)期管理等重點環(huán)節(jié)的緊急意外情況有應(yīng)急處置預(yù)案。1分21.醫(yī)院住院腫瘤患者病死率低于全省縣級醫(yī)院平均水平或逐年下降。2分表4.設(shè)施設(shè)備（10分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分?？圃O(shè)備開設(shè)符合縣域居民需求的腫瘤病區(qū)床位，設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤重癥監(jiān)護(hù)病房或收治腫瘤手術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)病床。1.開展腫瘤內(nèi)科治療的醫(yī)院具備內(nèi)科臨床科室的相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并有腫瘤病區(qū)床位。3.5分1.現(xiàn)場評價是否具有內(nèi)科治療的設(shè)施設(shè)備及床位；2.評審專家現(xiàn)場與醫(yī)護(hù)交流。有相關(guān)設(shè)施設(shè)備及床位（得3.5分），設(shè)備不全或無床位酌情扣分（須提供相關(guān)設(shè)備清單）。2.開展腫瘤外科治療的醫(yī)院具備外科臨床科室的相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并有腫瘤病區(qū)床位。3.5分1.現(xiàn)場評價是否具有外科治療的設(shè)施設(shè)備及床位；2.評審專家現(xiàn)場與醫(yī)護(hù)交流。有相關(guān)設(shè)施設(shè)備及床位（得3.5分），設(shè)備不全或無床位酌情扣分（須提供相關(guān)設(shè)備清單