有關(guān)糖尿病合并急性冠脈綜合征患者出院后的治療分析

1、有關(guān)糖尿病合并急性冠脈綜合征患者出院后的治療分析摘要：急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈硬化易損斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞，引起急性或亞急性心肌供氧減少。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死）。關(guān)鍵詞：ACS 糖

2、尿病 藥物治療前言糖尿病患者患心血管疾病的危險(xiǎn)是無糖尿病者的24倍。無心肌梗死病史的糖尿病患者在未來810年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%,約等同于已患心肌梗死者再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)。而曾發(fā)生心肌梗死的糖尿病患者未來再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)超過40%。所以糖尿病合并ACS出院后的治療非常重要。出院后的治療ACS發(fā)病的前1-2個(gè)月演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。所以出院后復(fù)查時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無發(fā)作性胸悶和胸痛的癥狀，糖尿病患者常常出現(xiàn)無痛或無癥狀性心肌缺血，所以更應(yīng)注意，必要時(shí)查心電圖。如患者急性期未行血運(yùn)重建即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），出

3、院后經(jīng)藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，應(yīng)再次住院治療。急性期后1-3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同。無論患者是否行血運(yùn)重建治療，患者血管的動(dòng)脈粥樣硬化仍然存在，所以，出院后患者應(yīng)堅(jiān)持住院期間的治療方案，且適合門診治療的特點(diǎn)，同時(shí)消除和控制存在的冠心病危險(xiǎn)因素。所謂的ABCDE方案(A，阿司匹林，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)和抗心絞痛；B，受體阻滯劑和控制血壓；C,降低膽固醇和戒煙；D，合理膳食和控制糖尿?。籈，給予患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng))對(duì)于治療有幫助。出院后的藥物治療：出院后藥物治療包括三方面：1.改善預(yù)后；2.控制缺血癥狀；3.

4、控制主要危險(xiǎn)因素。改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:所有患者只要沒有用藥禁忌癥都應(yīng)該服用，最佳劑量范圍為7515Omg/d，最好使用腸溶型。注意主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受的患者，可改用氯批格雷75mg/日，作為替代治療。ACS阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷9-12個(gè)月，行PCI置入裸金屬支架者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷1至少個(gè)月以上，置入藥物支架者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷12個(gè)月，如提前停用氯吡格雷有增加冠脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。雙密達(dá)莫（潘生?。┰谝恍┽t(yī)院仍在應(yīng)用，此藥因有引起心臟竊血作用，冠心病患者應(yīng)避免使用。2.受體阻滯劑:長期接受受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率。雖然受體阻滯劑可能對(duì)糖代

5、謝有不良影響，但糖尿病患者仍可在減少心血管事件方面獲益。無禁忌證時(shí)應(yīng)使用受體阻滯劑。可選擇1選擇性及、選擇性藥物，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，不強(qiáng)調(diào)靶劑量，以安靜狀態(tài)心率55-60次/分為宜。受體阻滯劑治療缺血無效時(shí)或受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重副作用時(shí)可使用鈣拮抗劑，但除變異型心絞痛除外，應(yīng)避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑。3.調(diào)脂治療:ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值2.59mmol/L(l00mg/dl)，糖尿病合并ACS患者應(yīng)將

6、LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。他汀類藥物治療除調(diào)脂外，還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.04mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂異常，特別是甘油三脂(TG)>2.26mmol/L(200mg/dl)的患者，可小心加用貝特類或煙酸類藥物。如他汀聯(lián)合貝特類時(shí)，最好選微粒化非諾貝特，兩類藥均應(yīng)用小劑量。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C，生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激

7、酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。 4.ACEI:ACS合并糖尿病都屬于高?；颊撸瑹o禁忌都應(yīng)使用ACEI。如不能耐受可服ARB，ACEI中雷米普利、培哚普利證據(jù)較確實(shí)，臨床常用的ACEI均可選用。改善預(yù)后的藥物無禁忌應(yīng)長期應(yīng)用。患者出院后來社區(qū)復(fù)查，出院時(shí)開的藥物不一定每種都有，除氯吡格雷不能隨意換用或停用外，原則上可在同類中選擇換用?？刂迫毖Y狀：如硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣拮抗劑長效硝酸酯類即5單硝基類適于ACS出院后治療。控制心絞痛發(fā)作，一天一次或一天二次口服，用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥的發(fā)生。硝酸酯類屬控制癥狀藥物，與改善預(yù)后的藥物不同，如患者已行有效的

8、血運(yùn)重建，長期無癥狀，也可逐漸停用。鈣拮抗劑:鈣離子拮抗劑控制進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血。ACS，除變異性心絞痛外，在沒有聯(lián)合使用受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)避免使用快速釋放的短效二氫吡啶類，所有鈣離子拮抗劑在ACS獲益主要限于控制缺血癥狀，因此建議將二氫吡啶類鈣拮抗劑作為硝酸酯和受體阻滯劑后的第二或第三選擇。不能使用受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓?？刂浦饕ｋU(xiǎn)因素：控制血糖能減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平糖化血紅蛋白(HbAlC)6.5%。因ACS出院后如出現(xiàn)低血糖所造成的危險(xiǎn)比一過性高血糖還要大，所以原則上是在不出現(xiàn)低血糖的情況下盡量血糖達(dá)標(biāo)。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/8