肝硬化非靜脈曲張破裂出血臨床與內(nèi)鏡分析

1、肝硬化非靜脈曲張破裂出血臨床與內(nèi)鏡分析【摘要】 目的 觀察肝硬化非靜脈曲張破裂出血的臨床表現(xiàn)及胃鏡檢查結(jié)果，尋找其原因。方法 對125例肝硬化并上消化道出血患者行急診胃鏡檢查，分析其中59例非靜脈曲張破裂出血患者的臨床與胃鏡表現(xiàn)。結(jié)果 59例患者中門脈高壓性胃?。≒HG）43例，肝源性潰瘍（HU）15例，不明原因出血1例。食管靜脈曲張輕度與重度間并PHG出血及出現(xiàn)PHG的嚴(yán)重程度差異有顯著性（P<0.05），Child-Pugh分級A級與B級、A級與C級間PHG嚴(yán)重程度差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 非靜脈曲張破裂出血是肝硬化并發(fā)上消化道出血的重要病因，以PHG

2、最常見，其嚴(yán)重程度及出血率與食管靜脈曲張程度及肝功能狀況有密切關(guān)系。 【關(guān)鍵詞】 肝硬化；上胃腸道；出血；止血，內(nèi)窺鏡急性上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一，除了食管靜脈曲張破裂出血（EVB），還有相當(dāng)一部分為非靜脈曲張破裂出血（NEVB）。筆者現(xiàn)就我院經(jīng)急診胃鏡檢查證實(shí)為NEVB的59例患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析如下：1 資料及方法1.1 一般資料 自2003年1月2005年12月，我院對125例肝硬化并上消化道出血患者行急診胃鏡檢查，證實(shí)為NEVB共59例（47.20），其中男53例，女6例，年齡2867歲，平均45.8歲。肝炎后肝硬化45 例，酒精性肝硬化12 例，不明原

3、因肝硬化2例。曾行食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)（EIS）12例。肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級21例，C級24例。1.2 首發(fā)表現(xiàn) 嘔血伴黑便24例，僅有黑便35例。1.3 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用富士EG400型電子胃鏡，在出血2448h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查。門脈高壓性胃病（PHG）按照Frank分類法1分為輕度和重度；食管靜脈曲張的診斷參照2000年3月中華消化內(nèi)鏡學(xué)會昆明會議通過的分級標(biāo)準(zhǔn)2分為輕度、中度和重度。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 出血病因 PHG 43例；肝源性潰瘍（HU）15例：胃潰瘍5例，十二指腸球部潰瘍8例，復(fù)合性潰瘍2例；不明原因

4、出血1例。均合并有食管靜脈曲張，輕度16例，中度20例，重度23例。2.2 食管靜脈曲張與PHG及HU的關(guān)系 食管靜脈曲張輕度與重度間并發(fā)PHG出血以及出現(xiàn)PHG的嚴(yán)重程度差異有顯著性（2分別為4.67，6.11，P均<0.05），輕度與中度、中度與重度間出現(xiàn)PHG差異無顯著性（2分別為0.08，1.86，P均>0.05）。不同程度食管靜脈曲張之間出現(xiàn)HU差異無顯著性（2分別為0.23，3.18，1.86，P均>0.05），見表1。表1 食管靜脈曲張程度與PHG及HU的關(guān)系（略）a：1例為不明原因出血2.3 Child-Pugh分級與PHG及HU的關(guān)系

5、 Child-Pugh分級各級間并PHG及HU出血兩兩相比差異無顯著性（2分別為3.73，0.02，3.48；2.33，0.36，2.09，P均>0.05），但Child-Pugh分級A級與B級、A級與C級間PHG嚴(yán)重程度差異有顯著性（2分別為4.38，5.98，P均<0.05），見表2。表2 Child-Pugh分級與PHG及HU的關(guān)系（略）a：1例為不明原因出血2.4 EIS后上消化道出血胃鏡表現(xiàn) 12例EIS術(shù)后患者中食管靜脈曲張輕度7例，中度5例，有9例表現(xiàn)為PHG并發(fā)出血，其中輕度PHG 3例，重度PHG 6例。另外2例為胃潰瘍，1例不明原因出血。3 討論

6、 肝硬化上消化道出血原因包括EVB和NEVB，既往肝硬化一旦出現(xiàn)上消化道出血多考慮EVB，常常采用三腔二囊管壓迫，但并非都能達(dá)到止血效果。隨著急診胃鏡的廣泛開展，肝硬化并發(fā)NEVB正逐漸得到認(rèn)識和重視，其中以PHG和HU最常見3，其他還包括異位靜脈曲張（EV），胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（GAVE）和肝性胃腸功能衰竭（HGIF）。本組中PHG和HU 58例，占46.40（58/125），也表明PHG和HU是肝硬化上消化道出血的常見病因。 PHG的發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)4：肝硬化門脈高壓時(shí)門靜脈血液回流受阻，胃粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲，易破裂出血；胃粘膜下微血管普遍擴(kuò)張淤血導(dǎo)致胃粘膜屏障功能減退；肝

7、功能減退導(dǎo)致肝臟對胃泌素、組織胺等激素的滅活能力下降，胃壁細(xì)胞泌酸增加，損害胃粘膜；肝臟解毒功能和免疫功能低下，毒素滯留，胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，胃粘膜屏障功能受損。以上多種致病因素綜合作用，導(dǎo)致胃粘膜防御機(jī)制減弱，繼而發(fā)生潰瘍。 本組資料顯示，肝硬化患者出現(xiàn)PHG的嚴(yán)重程度與食管靜脈曲張的程度有密切關(guān)系，食管靜脈曲張輕度與重度間并發(fā)PHG出血以及出現(xiàn)PHG的嚴(yán)重程度差異有顯著性，由于食管靜脈曲張程度直接反映門脈高壓的程度，提示門脈高壓是PHG的主要原因；輕度與中度、中度與重度食管靜脈曲張間并發(fā)PHG差異無顯著性，考慮與部分患者行EIS治療有關(guān)，EIS治療后血流局部被阻斷，微循環(huán)淤血，血流阻斷程度越

8、重，阻斷的時(shí)間越長，PHG的發(fā)病率也越高。本組12例EIS術(shù)后患者有9例并發(fā)PHG出血，提示EIS可能增加PHG的發(fā)病率及其出血的機(jī)會。肝功能障礙也是導(dǎo)致PHG的重要原因，本組資料顯示，肝功能受損的程度更多的是影響PHG的程度，肝功能受損的程度越重，PHG的程度越重，但肝硬化患者并發(fā)PHG出血與肝功能受損程度并無明顯關(guān)系，PHG出血應(yīng)是多因素影響的結(jié)果。 HU是肝硬化NEVB的另一重要原因，發(fā)病機(jī)理尚不明確，目前大多認(rèn)為與門脈高壓及肝功能異常有關(guān)。本組結(jié)果顯示，肝硬化患者并發(fā)HU出血與食管靜脈曲張的程度及肝功能受損的程度并無明顯關(guān)系，考慮HU并出血也受其他因素影響，例如胃酸、幽門螺桿菌感染等攻

9、擊因子的影響，以及EIS阻斷胃粘膜局部血流造成胃粘膜屏障的破壞也是可能的原因。由于本組病例較少，有待進(jìn)一步的研究。 由此，我們認(rèn)為臨床上處理肝硬化患者并發(fā)上消化道出血，不應(yīng)盲目使用三腔二囊管壓迫，尤其是曾行規(guī)范的硬化劑治療和近期胃鏡檢查為食管靜脈曲張輕度者，應(yīng)考慮是否為PHG或HU等NEVB，可先用生長抑素等藥物降門脈壓、質(zhì)子泵抑制劑抑酸，在補(bǔ)充血容量、輸血等搶救后，應(yīng)積極行急診胃鏡檢查，以盡快明確出血部位及病因，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療及其它有針對性的治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Iber FL.Portal hypertensive gastropathy J.Am J Gastroenterol，1993，88（11）：1812-1813.2 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案