顱腦損傷康復(fù)

1、一、概述二、常見類型三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療五、預(yù)后第一節(jié) 概 述 外界暴力作用于頭部所致的腦組外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，織損傷，可可導(dǎo)致意識喪失、記憶導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。缺失和神經(jīng)功能障礙。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。一。顱腦損傷（顱腦損傷（TBI）是暴力）是暴力作用于頭部而引起頭皮、作用于頭部而引起頭皮、顱骨、腦膜、腦血管和腦顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的創(chuàng)傷。包括組織的創(chuàng)傷。包括頭部軟頭部軟組織損傷組織損傷、顱骨骨折顱骨骨折和和腦腦損傷損傷，尤以腦損傷后果嚴，尤以腦損傷后果嚴重，不少患者遺留軀體、重，不少患者遺留軀體、智力、心理、

2、社會殘疾。智力、心理、社會殘疾。 利用各種綜合康復(fù)手段，對患者身體、精神、利用各種綜合康復(fù)手段，對患者身體、精神、職業(yè)上的功能障礙進行訓(xùn)練，使其減輕或消除職業(yè)上的功能障礙進行訓(xùn)練，使其減輕或消除功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生活、勞動能力并參加社會活動活、勞動能力并參加社會活動顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷的康復(fù)發(fā)病情況v年齡分布年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即布呈兩極分化，即1524歲青少年（歲青少年（200/10萬人口），萬人口），6575歲老年人（歲老年人（200/10萬人口）萬人口）居多

3、居多v發(fā)生率發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性；男性TBI死亡率是女性的死亡率是女性的34倍倍.v原因原因：半數(shù)：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)與交通事故有關(guān) 另另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致。由墜落、遭人打劫和其他原因所致。第二節(jié) 臨床分類v按損傷方式：按損傷方式：開放性開放性顱腦損傷顱腦損傷 閉合性閉合性顱腦損傷顱腦損傷 臨 床 分 類前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通

4、者。完整，腦組織不與外界溝通者。v按損傷部位：按損傷部位：局部局部顱腦損傷顱腦損傷 彌漫彌漫性性顱腦損傷顱腦損傷臨 床 分 類v按損傷性質(zhì)：按損傷性質(zhì)：原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 腦震蕩腦震蕩原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 腦挫裂傷腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷 腦水腫腦水腫繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 腦腫脹腦腫脹 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫臨 床 分 類癥狀特點 輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會出現(xiàn)持續(xù)不同時間的頭痛、易疲勞、記憶力差、眩暈、情緒不穩(wěn)定和煩躁等腦外傷綜合征表現(xiàn)，影響正常的工作與生活。 嚴重顱腦損傷的患者則表現(xiàn)為不同程度的意識、運動、感覺、認知、行為和心理等方面的障礙，甚至植物

5、狀態(tài)、死亡等。 臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。 意識障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，意識障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以30分鐘為參考時限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。 （3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。 （4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度

6、挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。 （5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、其底面，小者為點狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。壞死、出血。 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%50% 按血腫的來源和部位分：按血腫的來源和部位分： 1、硬腦膜外血腫（、硬腦膜外血腫（epidural hematoma） 2、硬腦

7、膜下血腫（、硬腦膜下血腫（subdural hematoma 3、腦內(nèi)血腫（、腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma） 意識障礙：中間清醒期意識障礙：中間清醒期（lucid interval）：原發(fā)）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時間短，清醒后可有損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識好轉(zhuǎn)或清醒時間，稱中間清醒期。最有一段意識好轉(zhuǎn)或清醒時間，稱中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)。昏迷昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓ICP升高升高 動眼神經(jīng)損傷引起動眼神經(jīng)

8、損傷引起患側(cè)瞳孔散大患側(cè)瞳孔散大 錐體束證，病變錐體束證，病變對側(cè)對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn)或傷后一段時間出現(xiàn)或呈進行性呈進行性加重的肢體活動障礙加重的肢體活動障礙 CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況 意識障礙：進行性加重意識障礙：進行性加重 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 瞳孔改變瞳孔改變 神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影 主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表

9、現(xiàn)同硬膜下血腫硬膜下血腫 顱腦損傷與腦卒中的不同之處顱腦損傷與腦卒中的不同之處 腦卒中腦卒中顱腦損傷顱腦損傷發(fā)病原因發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血外傷外傷前提條件前提條件高血壓、動脈硬化、腦血高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟病管畸形、心臟病病變性質(zhì)病變性質(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組部腦血供障礙和腦組織受壓織受壓多為彌漫性、多灶性損害；多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高發(fā)生率非常高癥狀癥狀常有典型偏癱常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認知及行為

10、情感異常和認知及行為障礙障礙康復(fù)治療康復(fù)治療以運動療法為主的綜合康以運動療法為主的綜合康復(fù)治療復(fù)治療以認知功能訓(xùn)練為主的綜以認知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療合康復(fù)治療主要功能障礙v意識障礙：意識障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷睡、淺昏迷、深昏迷v認知功能障礙：認知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、感知、注意、記憶、思維、失用、失認失認v原因原因：半數(shù)：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)與交通事故有關(guān) 另另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致。由墜落、遭人打劫和其他原因所致。病 例 病史病史：患者：患者xx，女，女，34歲，因歲，因“昏迷、運動障礙

11、昏迷、運動障礙6月余月余”入入院。院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示示“腦挫傷、原發(fā)性腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血血”，當(dāng)時，當(dāng)時GCS評分評分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷患者昏迷20余天后清醒。余天后清醒。 查體查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力，雙下肢近端肌力+，遠端肌力，遠端肌力。雙側(cè)。雙側(cè)指鼻試驗不準(zhǔn)確，閉目難立征陽性。指鼻

12、試驗不準(zhǔn)確，閉目難立征陽性。 功能狀態(tài)功能狀態(tài)：獨立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡：獨立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級，級，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。小部分自理。問 題 1、入院診斷、入院診斷 2、主要存在的問題、主要存在的問題 3、康復(fù)訓(xùn)練方法、康復(fù)訓(xùn)練方法 4、康復(fù)治療的長期目標(biāo)、康復(fù)治療的長期目標(biāo)第三節(jié) 康復(fù)評定 康復(fù)評定的意義康復(fù)評定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后 以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案，以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案，

13、判斷康復(fù)治療的療效判斷康復(fù)治療的療效 早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具 康復(fù)評定內(nèi)容康復(fù)評定內(nèi)容 意識障礙、運動意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、交流功能障礙、認知認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等（一）（一） 嚴重程度的評定嚴重程度的評定 顱腦損傷程度主要通過意識障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深度和持續(xù)時間是判斷TBI嚴重程度的指標(biāo)。國際上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）來判斷急性損傷期意識情況。 （一）（一） 嚴重程度的評定嚴重程度的評定輕型輕型：總分：總分13-

14、15分，傷后昏迷分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者分鐘以內(nèi)者中型中型：總分：總分9-12分，傷后昏迷分，傷后昏迷20分鐘分鐘-6小時小時重型重型：總分：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小小時以上時以上特重型特重型：總分：總分3-5分分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預(yù)后也有估測意義。對預(yù)后也有估測意義。 在重度腦損傷中，在重度腦損傷中，PVS占占10，是，是大腦廣泛性缺血性損害大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留而腦干功能仍然保留的結(jié)果。的結(jié)果。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：認知功能喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼：認知功能

15、喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解和表達言語；覺醒周期；不能理解和表達言語；能自動睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動；能自動睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動；丘腦下部及腦干功能基本正常。丘腦下部及腦干功能基本正常。 以上以上7個條件持續(xù)個條件持續(xù)1個月以上。個月以上。 昏迷：是一種昏迷：是一種喪失意識喪失意識的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應(yīng)和沒有覺醒周期，對指令沒有反應(yīng)和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過語言，昏迷存在于

16、損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。周。（二）運動功能障礙評定評定內(nèi)容：評定內(nèi)容： 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等步行能力等評定方法：評定方法： 手法肌力測定（手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗和跟指鼻試驗和跟-膝膝-脛試驗脛試驗 定量平衡能力評定定量平衡能力評定 臨床步態(tài)分析臨床步態(tài)分析（三）認知功能的評定v認知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯認知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計算、推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計算、排列順序等，屬于大腦皮層的高

17、級活動范排列順序等，屬于大腦皮層的高級活動范疇。疇。v 認知功能障礙包括意識的改變、記憶認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認癥、忽略癥等。用癥、失認癥、忽略癥等。 常用的認知評定量表 Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分認知障礙分級級韋氏成人智力量表韋氏成人智力量表（WAIS) 神經(jīng)行為認知狀況測試神經(jīng)行為認知狀況測試 (NCSE) 簡易智能精神狀態(tài)量表簡易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE) Rancho Los Amigos 認知功能評定描述腦損傷恢復(fù)中描述腦損傷恢復(fù)中行為變化行為變化 級：沒有反應(yīng)級

18、：沒有反應(yīng) 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)級：一般反應(yīng)級：一般反應(yīng) 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)級：局部反應(yīng)級：局部反應(yīng) 病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令級：煩躁反應(yīng)級：煩躁反應(yīng) 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的

19、，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。級：錯亂反應(yīng)級：錯亂反應(yīng) 病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)， 但隨著命令復(fù)雜但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴重障意能力，

20、用詞不達意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學(xué)習(xí)新信息。食，但不能學(xué)習(xí)新信息。級：適當(dāng)反應(yīng)級：適當(dāng)反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。更詳細。級：自主反應(yīng)級：自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進行日常生活活病人在

21、醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙?；顒樱袛嗔θ杂姓系K。級：有目的反應(yīng)級：有目的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需識和反應(yīng)，能進行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，

22、對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。（四）言語功能障礙評定（四）言語功能障礙評定 失語癥篩查失語癥篩查 失語癥檢查失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查口顏面失用、言語失用檢查 構(gòu)音障礙檢查構(gòu)音障礙檢查 （五）日常生活能力的評定Activities of daily living (ADL) 是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸?fù)進行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）六、其他評定 感覺障礙評定感覺障礙評定 行為障礙評定行為

23、障礙評定 情緒障礙評定情緒障礙評定第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)治療的原則v病情穩(wěn)定，即可進入康復(fù)期。v綜合康復(fù)治療。v整體考慮、全面康復(fù)，家屬參與。 v爭取達到提高患者的生存質(zhì)量，重返社會?？祻?fù)治療的目標(biāo) 通過以為主的綜合措施， 爭取達到。具體目標(biāo)q防治并發(fā)癥，減少后遺癥防治并發(fā)癥，減少后遺癥q促進患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能促進患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能q調(diào)整心理狀態(tài)調(diào)整心理狀態(tài)q學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活早期康復(fù)早期康復(fù)后遺癥期康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù) 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復(fù)，預(yù)

24、防并發(fā)癥，促進功能恢復(fù)復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進功能恢復(fù)（一） 早期康復(fù)治療 康復(fù)康復(fù)治療原則治療原則利用利用軀干肌的主動運動，通過聯(lián)合反射、軀干肌的主動運動，通過聯(lián)合反射、共同運動、姿勢反射等手段，誘發(fā)軟弱無共同運動、姿勢反射等手段，誘發(fā)軟弱無力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生。次損傷的產(chǎn)生。（一） 早期康復(fù)治療 治療方法治療方法一般處理一般處理促促神經(jīng)恢復(fù)藥物神經(jīng)恢復(fù)藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡維持營養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位合理體位催醒治療催醒治療預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 一般處理一般處理 密切觀察生命體征變化，隨時給予必要的處理。維持營養(yǎng)

25、，保持水和電解質(zhì)平衡，昏迷患者應(yīng)鼻飼充足的飲食。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣道，隨時翻身、拍背、吸痰，氣管切開者要做好氣管切開護理。防治泌尿系統(tǒng)感染，尿潴留者應(yīng)保留導(dǎo)尿。使用充氣氣墊，保持床面整潔，定時翻身并用溫水擦洗全身，大、小便后必須用濕毛巾擦干凈，防治壓瘡。 藥物治療藥物治療 選用改善腦細胞代謝藥物，如腦蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、腦復(fù)康等。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者可應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑防治腦血管痙攣，適當(dāng)應(yīng)用止血劑。因出血、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高者需應(yīng)用脫水藥物，必要時行手術(shù)減壓。重度昏迷者可應(yīng)用促醒藥物。 抗痙攣體位抗痙攣體位 嚴重顱腦損傷者，常需較長時間的臥床。由于患者肌張

26、力增高后會出現(xiàn)一些異常的痙攣姿勢，影響功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)參照腦卒中的抗痙攣體位保持適當(dāng)?shù)呐P位姿勢。 關(guān)節(jié)被動活動關(guān)節(jié)被動活動 重點做容易發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻）和無自主活動的肢體。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個關(guān)節(jié)做35遍。大小便管理 拔除導(dǎo)尿管，避免長期插導(dǎo)尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染。 保持每日的排便常規(guī)，注意會陰部清潔，減少泌尿系的感染機會。預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 壓瘡壓瘡 呼吸道感染呼吸道感染 泌尿道感染泌尿道感染 關(guān)節(jié)攣縮變形關(guān)節(jié)攣縮變形 深靜脈血栓形成等深靜脈血栓形成等壓 瘡催醒治療 藥物

27、之外，可考慮以下刺激的方法，以助藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。催醒。 1）音樂療法）音樂療法 2）親人談話）親人談話 3）肢體運動和皮膚刺激）肢體運動和皮膚刺激 4）按摩和針灸治療）按摩和針灸治療 5）高壓氧治療）高壓氧治療（二）恢復(fù)期康復(fù)治療（一）康復(fù)目標(biāo) 促進分離動作的進一步完善，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力。 提高記憶、注意、思維、知覺、學(xué)習(xí)等能力。 最大限度的恢復(fù)感覺、運動、認知、知覺、語言等功能，提高生活自理能力。（二）恢復(fù)期康復(fù)治療 運動障礙運動障礙 認知障礙認知障礙 行為障礙行為障礙 言語障礙言語障礙 情緒障礙情緒障礙 遲發(fā)癲癇遲發(fā)癲癇 恢復(fù)與增強肌力訓(xùn)練恢復(fù)與增強肌力

28、訓(xùn)練 抗痙攣練習(xí)抗痙攣練習(xí) 改善關(guān)節(jié)活動度改善關(guān)節(jié)活動度 功能活動訓(xùn)練功能活動訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練訓(xùn)練: 進食、穿衣、洗漱、沐浴等進食、穿衣、洗漱、沐浴等運動障礙的訓(xùn)練從哪個階段開始訓(xùn)練從哪個階段開始訓(xùn)練 運動發(fā)育程序：運動發(fā)育程序：翻身翻身-起坐起坐-坐位平衡坐位平衡-坐到站坐到站-站位平衡站位平衡-步行步行（1）床上訓(xùn)練）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練）上肢與手功能訓(xùn)練認知障礙的康復(fù)認知障礙的康復(fù) 認知是大腦處理、儲存、回憶認知是大腦處

29、理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。和應(yīng)用信息的能力。 認知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注認知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問題解決能力障礙等。題解決能力障礙等。 根據(jù)認知障礙的恢復(fù)程度不同，根據(jù)認知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。采用相應(yīng)的治療策略。訓(xùn)練內(nèi)容訓(xùn)練內(nèi)容 定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、 記憶力、記憶力、 計算力、推理能力等訓(xùn)練計算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具訓(xùn)練工具 圖片操作法圖片操作法 電腦軟件電腦軟件(自編自編) 真實環(huán)境中指導(dǎo)真實環(huán)境中指導(dǎo)認知障礙的訓(xùn)練認知障礙的訓(xùn)練1.記憶能力訓(xùn)練記憶能力訓(xùn)練 原則：循序漸

30、進、正性鼓勵原則：循序漸進、正性鼓勵 方法：方法：1）PQRST法法 預(yù)習(xí)預(yù)習(xí)-提問提問-閱讀閱讀-陳述陳述-檢驗檢驗 2）編故事法）編故事法 3）多種途徑：計算機輔助、圖形、）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音聲音 4）記憶輔助物：記事本）記憶輔助物：記事本 注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。集中于某一特定對象的心理過程。 猜測游戲猜測游戲 刪字母作業(yè)刪字母作業(yè)認知障礙的訓(xùn)練 定向力：指對人、地、時間的辨別能力定向力：指對人、地、時間的辨別能力 代償方法：如提示卡、鐘表、日歷代償方法：如提示卡、鐘表、日歷認知障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容訓(xùn)練

31、內(nèi)容 失語訓(xùn)練；失語訓(xùn)練； 構(gòu)音障礙訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練； 訓(xùn)練工具訓(xùn)練工具 復(fù)讀機、寫字板、電腦軟件、實物等復(fù)讀機、寫字板、電腦軟件、實物等語言障礙的訓(xùn)練 物理因子治療 超聲波、中低頻電療等，對頭顱、患肢以及大腦神經(jīng)功能進行治療。 中醫(yī)治療v針灸v推拿 v氣功（三）后遺癥期康復(fù)治療一）康復(fù)目標(biāo) 使患者學(xué)會應(yīng)付功能不全狀況，學(xué)會用新的方法代償功能不全，增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力，回歸社會。 對患者進行身體上、精神上和職業(yè)上的康復(fù)訓(xùn)練，為能順利重返工作、社會和家庭打好基礎(chǔ)。（三）后遺癥期康復(fù)治療o 繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓(xùn)練，提繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量高其生活質(zhì)

32、量o 矯形支具與輪椅的訓(xùn)練矯形支具與輪椅的訓(xùn)練o 復(fù)職前的訓(xùn)練復(fù)職前的訓(xùn)練o 繼續(xù)強化認知、心理等功能訓(xùn)練繼續(xù)強化認知、心理等功能訓(xùn)練矯形支具矯形支具 肩吊帶；肩吊帶； 腕手伸展矯形器腕手伸展矯形器 動態(tài)性踝足矯形器動態(tài)性踝足矯形器伸腕夾板伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛緩解關(guān)節(jié)疼痛第五節(jié) 預(yù)后GOS是對顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進行評定是對顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進行評定根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴重程度分為殘疾之嚴重程度分為5個等級個等級該量表一般在該量

33、表一般在顱腦外傷后至少半年顱腦外傷后至少半年才能評定。才能評定。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）格拉斯哥預(yù)后分級（GOS） 1 1級（死亡）級（死亡） 2 2級（植物狀態(tài)）級（植物狀態(tài)）無意識、無言語、無反應(yīng)，可有無意識、無言語、無反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但仍存活。仍存活。 3 3級（重度殘疾）級（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但不能獨立。不能獨立。 4 4級（中度殘疾）級（中度殘疾）患者

34、不能恢復(fù)到原來的生活水平，患者不能恢復(fù)到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。 5 5級（恢復(fù)良好）級（恢復(fù)良好）盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征，但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點：恢復(fù)良好，體征，但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點：恢復(fù)良好，但仍有缺陷。但仍有缺陷。病 例 回 顧 患者，女，患者，女，34歲，因歲，因“昏迷、運動障礙昏迷、運動障礙6月余月余”入入院。院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示示“腦挫傷、腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血血、腦