抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版更新及圍手術(shù)期抗菌藥物選擇

1、精心整理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）更新及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇近日，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳等部門正式發(fā)布抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）（以下簡稱指導(dǎo)原則）。2004年版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則同時(shí)被廢止。 2015版指導(dǎo)原則 與2004版具體變更內(nèi)容如下。表1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）變更內(nèi)容項(xiàng)目2015年版. 1 、2004年版抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真 菌性感染依據(jù)；刪除“門診病人可根據(jù)病情 藥開展藥敏工作”。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等頭驗(yàn)至檢查結(jié)果， 初步診斷細(xì)菌性感染?？咕幬锝?jīng)驗(yàn)性治療增加“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的

2、患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn) 治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步治療措 施”；刪除舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類 等可一日給藥一次的 “重癥感染者例外” 這 個(gè)注釋。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可 -' f一日給藥一次（重癥感染者例外）。非手術(shù)預(yù)防預(yù)防用藥基本原則進(jìn)一步將預(yù)防用藥目的明確為“預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染” ， 并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開來。11 f 11僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的 原則，包括預(yù)防用藥的對象、 時(shí)間、人群等，主要是用于患 者原發(fā)疾病可以治愈或緩解 者，預(yù)防一種或兩種特定病原 菌入侵體內(nèi)在一段時(shí)間內(nèi)發(fā) 生的感染引起的感染，可能有 效。非手術(shù)預(yù)防用藥指征1心衰、昏迷

3、和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)防 類抗菌藥物。2.將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大 到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人 工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。心衰、昏迷和休克等患者，“不宜常規(guī)使用”預(yù)防類抗菌藥物。3對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 提出明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。圍手術(shù)期抗菌強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性藥物的預(yù)防性關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?？几腥?。應(yīng)用慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染的咼危因 素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器 官移植者）、營養(yǎng)不良等患者?？咕幬镌趪_始給藥改為"在皮膚、粘膜切口前0.51h”開始給藥時(shí)間為

4、“術(shù)前0.52h手術(shù)期預(yù)防應(yīng)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；術(shù)中追加一次抗菌藥物的內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。用的給藥方案條件改為“手術(shù)時(shí)間超過3h或超過所用藥書中追加一次抗菌藥物的條物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過件為“手術(shù)時(shí)間超過 3h,或1500ml”；明確提出“過度延長用藥時(shí)間并是雪亮大于1500ml”不能進(jìn)一步提咼預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”?？咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或 可能的污染菌種類選用，但未在2009年38號文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)用的品種選擇行更為詳細(xì)的區(qū)分。詳見表1。給出詳細(xì)具體的推薦。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥相

5、比2004年版，2015年版根據(jù)新的臨床指南等詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細(xì)化初始物治療原則經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇?？咕幬锏穆?lián)1.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥。合應(yīng)用指征2.2015年版冋時(shí)也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除?？咕幬锱R床1.2015年版新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系。應(yīng)用管理2.2015年版重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已經(jīng)列入基本藥品目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

6、藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3.2015年版著重突出了特殊使用級抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制：特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；首次指出可以考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的 幾種情況。4.2015年版新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評估和監(jiān)督檢查項(xiàng)目：加強(qiáng)各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；評估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評）；反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測 -反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；加強(qiáng)監(jiān)督檢查。表2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素,MRSA

7、感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素± I®甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部粘膜）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性

8、葡萄球菌第一、二代頭抱菌素頭頸部手術(shù)（經(jīng)口腔黏膜）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形手術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔成形術(shù)，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植物物如乳房重建術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 肺炎鏈球菌，格蘭陰 性桿菌第一、二代頭

9、抱菌素心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢 手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手 術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、 安裝永久性心臟起搏器）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或 頭抱曲松±甲硝唑， 或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素,或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素 ± 5甲硝唑，或頭霉素 類，或

10、頭抱曲松土甲硝 唑經(jīng)直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)引 道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列 腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開 造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮 腎鏡手術(shù)n革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素,或氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)n革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素,或氨基糖苷類土甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3 +氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)引道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、一代頭孢菌素（經(jīng)引道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮 器）n革蘭陰性桿菌，

11、腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3±5甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素±5甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝、j固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭抱菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定

12、物）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬古霉素外固定架植入術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素截肢術(shù)i、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素± 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固疋術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3±5甲硝唑1 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥， 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手 術(shù)時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、 心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良