兒科臨床抗生素選擇ppt課件

1、兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇G+菌菌G -菌菌毒力毒力治療感染性疾病一定不可忽視治療感染性疾病一定不可忽視 病人的病情病人的病情 微生物情況微生物情況 醫(yī)師的作用醫(yī)師的作用 抗生素抗生素 抗菌藥抗菌藥評價病原微生物選擇抗菌藥物評價療效好壞能否為耐藥菌株進一步作出處置l 著名的管理學家彼得著名的管理學家彼得.德魯克曾說過：德魯克曾說過：“假設未來假設未來的歷史學家回想今天，他們會記得今天最大的改革并的歷史學家回想今天，他們會記得今天最大的改革并不是技術或網絡的革新，而是人類將擁有選擇不是技術或網絡的革新，而是人類將擁有選擇l 信息，是選擇的根底；思索，可以幫他作出選擇，信息，是選擇的

2、根底；思索，可以幫他作出選擇，信息信息+思索選擇就是一種智慧思索選擇就是一種智慧l 人生是一連串的選擇的過程，有風雨，也有陽光人生是一連串的選擇的過程，有風雨，也有陽光l 選擇，一是為本人選擇，一是為他人選擇，假設選擇，一是為本人選擇，一是為他人選擇，假設為他人選擇好像為本人選擇一樣，那就是智慧與品德為他人選擇好像為本人選擇一樣，那就是智慧與品德的完美結合的完美結合 醫(yī)師終身為病人選擇，選擇是醫(yī)生智慧的結晶。醫(yī)師終身為病人選擇，選擇是醫(yī)生智慧的結晶。今天要交流的信息是，如何為病人選好抗生素，為患今天要交流的信息是，如何為病人選好抗生素，為患者解除苦楚、縮短病程、治愈病人者解除苦楚、縮短病程、治

3、愈病人 為病人做選擇要有為病人做選擇要有“三戒三戒“兩防兩防“一積累一積累 一、力戒對藥物一、力戒對藥物“不解不解, ,應做到對藥無所不知應做到對藥無所不知 二、力戒對病情二、力戒對病情“盲目盲目, ,應做到對病了如指掌應做到對病了如指掌 三、力戒人為的三、力戒人為的“誘惑誘惑, ,應做到對錢不為所動應做到對錢不為所動 一、防藥物治療一、防藥物治療“無效無效, ,應做到用藥方法正確應做到用藥方法正確 二、防藥物誘導二、防藥物誘導“耐藥耐藥, ,應做到掌握耐藥規(guī)律應做到掌握耐藥規(guī)律 一、積累，在治療中經常一、積累，在治療中經?！胺垂允?，總結閱反躬自省，總結閱歷汲取教訓歷汲取教訓 一、平安、有效

4、，防、治耐藥菌一、平安、有效，防、治耐藥菌l大家曾經熟習或應該熟習的有：大家曾經熟習或應該熟習的有：l藥效學藥效學/ /藥動學藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / = PD/PK=Pharmacodynamics / l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lT1/2:T1/2:半衰期半衰期lTmax/hTmax/h：平均達峰時間：平均達峰時間/ /小時小時lCmaxCmax：平均血藥濃度：平均血藥濃度lAUC24AUC24：2424小時藥時曲線下面積表觀面積小時藥時曲線下面積表觀面積lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌濃度最

5、小抑菌濃度lMBCMBC最小殺菌濃度最小殺菌濃度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，100-125100-125lCmax/MIC8Cmax/MIC8，8-108-10l l濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 l時間依賴型抗生素時間依賴型抗生素 l抗生素后效應抗生素后效應Post Antibiotic EffectPost Antibiotic Effectl交叉過敏反響交叉過敏反響 l給藥平安性給藥平安性l藥品不良反響藥品不良反響(Adverse Drug Reaction,ADR) (Adverse Drug Reaction,ADR) l藥品不良事件藥品不良事件(Adverse

6、 Drug Event,ADE) (Adverse Drug Event,ADE) l不良反響的預防不良反響的預防l抗生素持效時間抗生素持效時間 l以上內容今天不再反復以上內容今天不再反復l超越超越MICMIC濃度的用藥時間濃度的用藥時間40%40%50%50%才有效才有效l防突變濃度防突變濃度(Mutant prevention (Mutant prevention concentration,MPC)concentration,MPC)l細菌突變選擇窗細菌突變選擇窗(Mutant selection window,MSW)(Mutant selection window,MSW)l如何判讀

7、藥敏報告如何判讀藥敏報告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hMIC876543210MPCMPC值值第一次注射第一次注射第二次注射第二次注射l 值得留意和注重的值得留意和注重的MPCMPC概念：概念： l MPC= MPC=在接種細菌量為在接種細菌量為101010CFU/ml10CFU/ml的瓊脂平板上的瓊脂平板上用稀釋法進展藥敏實驗，不出現菌落生長的抗菌素濃用稀釋法進展藥敏實驗，不出現菌落生長的抗菌素濃度即為度即為MPC=MPC=防突變濃度；防突變濃度；l 以以MPCMPC為上限，為上限，MICMIC為下界，這一濃度范圍為為下界，這一濃度范圍為MSW=MSW=細菌突變選擇

8、窗：血藥濃度在細菌突變選擇窗：血藥濃度在MSWMSW范圍內時，敏感菌株范圍內時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁衍。血藥濃度受抑制，突變耐藥株仍可繁衍。血藥濃度MICMPCMPC時可限制時可限制突變耐藥株的產生，臨床療效好突變耐藥株的產生，臨床療效好0MPCMPC的運用是防止耐藥菌株產生的根本的運用是防止耐藥菌株產生的根本MSWMSW敏感株受抑制，突變耐藥株仍可繁敏感株受抑制，突變耐藥株仍可繁衍衍細菌繼續(xù)繁衍，促進新的突變耐藥株產生細菌繼續(xù)繁衍，促進新的突變耐藥株產生Mutant prevention concentration,MPCMutant selection window,MSWl肺

9、炎鏈球菌肺炎鏈球菌(藥敏舉例藥敏舉例)l實驗實驗 藥物藥物 藥敏測藥敏測 判別規(guī)范判別規(guī)范l藥物藥物 敏感度敏感度 試結果試結果 R S l頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐 S 28 =17 21l美羅培南美羅培南 R 15 =15 20l舒普深舒普深 I 25 =17 22l MPC MIClMPCMIC MSW 細菌突變選擇窗細菌突變選擇窗二、耐藥機制進展與抗生素選擇二、耐藥機制進展與抗生素選擇l 選擇藥物，歷史上有過許多教訓：選擇藥物，歷史上有過許多教訓：l 50年代，磺胺類藥物引起的腎??；鏈霉素引年代，磺胺類藥物引起的腎病；鏈霉素引起的耳聾起的耳聾l 6070年代，慶大霉素引起的耳聾；四環(huán)素年代，

10、慶大霉素引起的耳聾；四環(huán)素引起的黃牙；青霉素引起的青霉素耐藥菌引起的黃牙；青霉素引起的青霉素耐藥菌l 到了到了8090年代，上述問題得到了遏制，耐年代，上述問題得到了遏制，耐藥問題又成了頭等重要的大事藥問題又成了頭等重要的大事l 80 809090年代抗生素的數量猛增，誘導的耐藥菌株，構成了以下三大問題年代抗生素的數量猛增，誘導的耐藥菌株，構成了以下三大問題l 革蘭陰性菌的革蘭陰性菌的ESBLsESBLs問題；問題； l 腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；l 其他菌耐藥問題，如耐紅霉素阿奇霉素其他菌耐藥問題，如耐紅霉素阿奇霉素l 目前，面臨微生物的變異、變化和

11、抗生素的開展，大大添加了我們?yōu)椴∪诉x擇抗生素的難度目前，面臨微生物的變異、變化和抗生素的開展，大大添加了我們?yōu)椴∪诉x擇抗生素的難度l 我們的視角要從針對病原菌擴展到耐藥菌上我們的視角要從針對病原菌擴展到耐藥菌上l 智者千慮，貴在選擇。選好了可以譜寫生命的樂章智者千慮，貴在選擇。選好了可以譜寫生命的樂章l 耐藥菌株的存在，既是選擇的根據，也是治療成敗的關鍵耐藥菌株的存在，既是選擇的根據，也是治療成敗的關鍵60年代出現鏈球菌年代出現鏈球菌和萄球菌耐藥和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥年代革蘭陽性菌耐藥細菌耐藥的歷史細菌耐藥的歷史耐甲氧西林金葡

12、耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和肺萄、腸球菌和肺炎鏈球菌的添加炎鏈球菌的添加2121世紀的情況世紀的情況Neu. Science 1992;257:1064.氨基糖苷類氨基糖苷類夫西地酸夫西地酸( (立思丁立思丁) )延伸因子延伸因子G G抗生素的作用機制抗生素的作用機制與耐藥機制是互為與耐藥機制是互為因果的因果的糖肽類telavacin惡唑烷酮linezolid酯肽datomycin鏈陽synercid酮內酯telithromycin核糖體核糖體合成酶合成酶復原酶復原酶 固有耐藥固有耐藥 intrinsic resistanceintrinsic resistance 由染色體基因決議，代代相傳的

13、天然耐藥由染色體基因決議，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥 鏈球菌屬對慶大霉素耐藥鏈球菌屬對慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥 陰溝腸桿菌天然攜帶染色體介導的陰溝腸桿菌天然攜帶染色體介導的AmpCAmpC酶，因此對酶，因此對內酰胺類、酶抑內酰胺類、酶抑制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、頭霉素天然耐藥制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、頭霉素天然耐藥 獲得耐藥獲得耐藥acquired resistanceacquired resistance 經過質

14、粒介導或染色體介導發(fā)生變異獲得耐藥經過質粒介導或染色體介導發(fā)生變異獲得耐藥 細菌產生了新的青霉素結合蛋白細菌產生了新的青霉素結合蛋白 (PBP16) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B 細菌產生滅活抗生素的水解酶細菌產生滅活抗生素的水解酶ESBLs、AmpC、L1、L2等，改動抗生素等，改動抗生素構造使其滅活，該酶類已達構造使其滅活，該酶類已達300余種余種 細菌的轉運蛋白、外膜通道蛋白、銜接蛋白等共同作用，將抗生素快速細菌的轉運蛋白、外膜通道蛋白、銜接蛋白等共同作用，將抗生素快速泵出泵出 革蘭陰性菌的膜孔蛋白數量減少、孔徑變小或缺失，從而阻止藥物進入革蘭陰性菌的膜孔蛋

15、白數量減少、孔徑變小或缺失，從而阻止藥物進入細菌體內細菌體內 抑制細菌蛋白核糖體抑制細菌蛋白核糖體30s、50s、60s、70s的合成的合成 轉座子、整合子、基因盒等轉座子、整合子、基因盒等關于細菌產生耐藥機制的進展關于細菌產生耐藥機制的進展l 青霉素類青霉素酶、甲氧西林酶、青霉素類青霉素酶、甲氧西林酶、PBPsPBPsl -內酰胺類內酰胺類ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶酶l 大環(huán)內酯類、克林霉素乙酰轉移酶、靶核糖大環(huán)內酯類、克林霉素乙酰轉移酶、靶核糖體變異、膜孔蛋白缺失阻止藥物進入、將藥物泵出體變異、膜孔蛋白缺失阻止藥物進入、將藥物泵出l 喹諾酮類喹諾酮類G-G-菌菌DNADNA旋

16、轉酶或旋轉酶或G+G+菌拓撲異構酶菌拓撲異構酶發(fā)生變異發(fā)生變異l 氨基苷類細菌產生鈍化酶分：磷酸轉移酶、氨基苷類細菌產生鈍化酶分：磷酸轉移酶、腺苷轉移酶、乙酰轉移酶腺苷轉移酶、乙酰轉移酶l 糖肽類抗生素膜氨基酸變異糖肽類抗生素膜氨基酸變異l 磺胺類抗菌藥二氫葉酸合成酶、復原酶磺胺類抗菌藥二氫葉酸合成酶、復原酶l 氯霉素細菌產生乙酰轉移酶、核苷轉移氯霉素細菌產生乙酰轉移酶、核苷轉移酶酶l耐藥機制耐藥機制 常見的細菌常見的細菌l青結合蛋白亞類青結合蛋白亞類 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌l青霉素酶青霉素酶 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌l甲氧西林酶甲氧西林酶 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌lESBLs酶酶 腸球菌腸

17、球菌lAmpC型酶型酶 大腸埃希菌大腸埃希菌lL1金屬酶金屬酶 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌lL2絲氨酸酶絲氨酸酶 沙雷氏菌沙雷氏菌lG-菌阻止藥進入菌阻止藥進入 枸緣酸桿菌枸緣酸桿菌l多種外排泵多種外排泵 沙門菌屬沙門菌屬l氨基苷鈍化酶氨基苷鈍化酶 傷寒桿菌傷寒桿菌lDNA旋轉酶旋轉酶 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌l拓撲異構酶拓撲異構酶 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌l整合子等整合子等 嗜麥芽假單胞菌嗜麥芽假單胞菌細胞壁PBPPBPPBP細菌細胞壁的合成有賴于細菌細胞壁的合成有賴于PBP(PBP(青霉素結合蛋白青霉素結合蛋白) )的存在的存在PBPPBP12345細菌細胞 細胞膜細胞漿細胞漿 細胞壁細胞壁細胞

18、漿細胞漿PBPPBPPBPb- lactamPBP細胞壁被破壞細胞壁被破壞抑制抑制PBPsPBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細胞膜細胞膜b-內酰胺類抗生素b-lactam =b-內酰胺類抗生素PBPPBPPBP-lactamaseb-內酰胺類抗生素被破壞-lactamaseb-lactamb-lactamb-lactam細胞漿細胞漿細胞壁細胞壁細胞膜細胞膜-lactamaseb-lactamb-lactamase = b-內酰胺酶bbb細胞膜細胞膜PBPPBPb-lactamPBP耐酶b-內酰胺類抗生素，甲氧西林，頭孢菌素，碳青霉烯類b-lactamase

19、b-lactamaseb-lactamaseb-lactamMPBPMb-lactamMb-lactamMb-lactamM細胞壁細胞壁細胞漿細胞漿細胞壁被破壞細胞壁被破壞b-lactamaseb-lactamase = b-內酰胺酶q研討發(fā)現：研討發(fā)現：qMRSA/MRSEMRSA/MRSE的耐藥機制與細菌產生一的耐藥機制與細菌產生一種低親和力青霉素結合蛋白有關種低親和力青霉素結合蛋白有關(PBP 2a(PBP 2a或或PBP 2)PBP 2)q合成合成PBP 2aPBP 2a的基因是的基因是mecAmecAqmecAmecA基因在基因在MRSA/MRSEMRSA/MRSE菌株中呈高度保守菌

20、株中呈高度保守mecA基因可以經過基因程度轉移獲得細胞壁細胞壁細胞膜細胞膜細胞漿細胞漿PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶b-內酰胺類抗生素轉肽交叉連結轉肽交叉連結萬古霉素細胞膜PBP合成中的粘肽連結合成中的粘肽連結阻斷交叉連結阻斷交叉連結轉糖作用被阻止轉糖作用被阻止糖糖萬古霉素獨特的抗菌作用機制萬古霉素獨特的抗菌作用機制萬古霉素作用機制萬古霉素作用機制q抑制細菌細胞壁的合成抑制細菌細胞壁的合成q改動細菌細胞膜的通透性改動細菌細胞膜的

21、通透性q妨礙細菌妨礙細菌 RNA RNA 的合成的合成Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996PBP1a (79.7 Kda)G+G+菌耐菌耐-內酰胺抗生素的機制內酰胺抗生素的機制: PBP: PBP修飾修飾PBP1b (89.6 Kda)PBP2x (82.3 Kda)PBP2a (80.8 Kda)PBP2b(82.3 Kda)PBP3 (45.2 Kda)PenicillinCefaclorCefprozilCeftaximeCefuroximeMRSASPSP細菌產生的水解酶細菌產生的水解酶內酰胺酶內酰胺酶l 絲氨酸

22、絲氨酸-內酰胺酶內酰胺酶l 金屬金屬-內酰胺酶內酰胺酶 B組組-內酰胺酶內酰胺酶l 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 L1 IMP-1 A組-內酰胺酶青霉素、超廣譜酶 ESBLsD組-內酰胺酶苯唑西林酶甲氧西林酶C組-內酰胺酶頭孢菌素酶L2AmpClESBLsESBLslTEM=132TEM=132種種 lSHV=53SHV=53種種 lCTX-M=34CTX-M=34種，共分種，共分4 4組：組：l CTX-M1=1 CTX-M1=1、3 3、1010、1111、1212等等1212種種l CTX-M2 CTX-M22 2、4 4、5 5等等8 8種種l CTX-M3 CTX-M39 9、TOHO2TO

23、HO2等等1111種種l CTX-M8 CTX-M88 8、2525、2626等等3 3種種lOXA=11OXA=11種種 ，合計，合計230230種種lAmpCAmpC酶的酶的DNADNA基因序列有基因序列有CMY-2CMY-2、ACT-1ACT-1、ACCACC、DHA-1DHA-1、EBCEBC、CITCIT等等6 6種種 對于產對于產ESBLsESBLs酶者，應視為對一切頭孢酶者，應視為對一切頭孢菌素和氨曲南耐藥菌素和氨曲南耐藥 可用：酶抑制劑、頭霉素、碳青霉酰類、可用：酶抑制劑、頭霉素、碳青霉酰類、氟喹酮類、氨基糖苷類抗生素氟喹酮類、氨基糖苷類抗生素 對于產對于產AmpCAmpC型酶

24、者，對型酶者，對-內酰胺類、氟內酰胺類、氟喹酮類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥喹酮類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥 可用：可用：4 4代頭孢、碳青霉酰類代頭孢、碳青霉酰類大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類M M表型外泵表型外泵mefA/EmefA/E基因基因msrD/AmsrD/A基因基因低耐藥低耐藥MICs 1-8mg/mlMICs 1-8mg/ml大環(huán)大環(huán)/ /克林克林MLSB MLSB 表型表型ermB/AermB/A基因基因高耐藥高耐藥MICs 16mg/mlMICs 16mg/mlerm(B)ABCE細菌細菌DNADNADNA旋轉酶旋轉酶( (拓撲異構酶拓撲異構酶II)II)拓撲異構酶拓撲異構酶IVIV莫西沙

25、星莫西沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星加替沙星加替沙星左氧沙星左氧沙星帕珠沙星帕珠沙星陰性菌陰性菌陽性菌陽性菌細菌細菌DNADNADNA旋轉酶旋轉酶基因片段基因片段拓撲酶拓撲酶IVIV基因片段基因片段喹諾酮耐藥決議區(qū)喹諾酮耐藥決議區(qū)(QRDR突變突變)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrAgyrpar菌體外膜通透性方式圖菌體外膜通透性方式圖OprD2OprD2OprMOprMMexAMexAMexBMexBPBPsPBPs-內酰胺酶內酰胺酶肽聚糖層肽聚糖層細胞膜細胞膜外膜外膜堿性堿性氨基酸氨基酸碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類進不去進不去外泵外泵抗綠膿桿菌活性抗綠膿桿菌活性不受不受D2

26、通道缺失的影響，對綠膿桿菌顯示出抗菌活性通道缺失的影響，對綠膿桿菌顯示出抗菌活性綠膿桿菌外膜通透性表示圖綠膿桿菌外膜通透性表示圖20052005年細菌耐藥性檢測結果年細菌耐藥性檢測結果l菌株數菌株數 革蘭陰性菌革蘭陰性菌 革蘭陽性菌革蘭陽性菌l22774 66.9% 33.1%22774 66.9% 33.1%l肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素61%61%l流感嗜血桿菌產酶率流感嗜血桿菌產酶率8.4%8.4%l金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林69%(52%69%(52%93%)93%)l凝固酶陰性金葡菌耐甲氧西林凝固酶陰性金葡菌耐甲氧西林82%(74%82%(74%95%)95%)l糞腸球

27、菌對高濃度慶大霉素耐藥率糞腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率61.4%61.4%20052005年細菌耐藥性檢測結果年細菌耐藥性檢測結果l屎腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率屎腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率81.9%81.9%l大腸埃希菌產大腸埃希菌產ESBLsESBLs檢出率檢出率38.9%(20%38.9%(20%57%)57%)l肺炎克雷白菌產肺炎克雷白菌產ESBLsESBLs檢出率檢出率39.1%(13%39.1%(13%70%)70%)l各種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率為各種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率為0%0%3%3%l銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對碳青霉烯類耐藥率銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對碳青

28、霉烯類耐藥率30%30%l上海地域發(fā)現上海地域發(fā)現3 3株屎腸球菌耐萬古霉素，其中株屎腸球菌耐萬古霉素，其中2 2株屬株屬l VanA VanA型，型，1 1株屬株屬VanBVanB型耐藥型耐藥DANGEROUS選擇選擇l青霉素類：無效時，能夠產青霉素酶青霉素類：無效時，能夠產青霉素酶l廣譜青霉素：青霉素酶或廣譜青霉素：青霉素酶或ESBLsESBLs氨芐青霉素，阿氨芐青霉素，阿l 莫西林莫西林l抗葡萄球菌青霉素：無效時，能夠產耐甲氧西抗葡萄球菌青霉素：無效時，能夠產耐甲氧西l 林酶苯、氯唑西林，新青霉素林酶苯、氯唑西林，新青霉素IIII，甲氧西林，甲氧西林l抗假單胞菌青霉素：無效時，能夠為多重

29、耐藥菌抗假單胞菌青霉素：無效時，能夠為多重耐藥菌l 哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林l抗抗G-G-菌青霉素：無效時，能夠為產菌青霉素：無效時，能夠為產ESBLsESBLs耐藥菌耐藥菌l 美西林、匹美西林、替莫西林美西林、匹美西林、替莫西林l第一代：無效時，能夠為甲氧西林酶耐藥菌第一代：無效時，能夠為甲氧西林酶耐藥菌l 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐l 力欣奇、頭孢硫脒仙力素、頭孢塞吩力欣奇、頭孢硫脒仙力素、頭孢塞吩l 鋒塞星、頭孢替唑特子社復、益替欣、鋒塞星、頭孢替唑特子社復、益替欣、l 替拉姆、頭孢

30、菌素舒復替拉姆、頭孢菌素舒復l第二代：無效時，能夠為第二代：無效時，能夠為G+G+甲氧西林酶或甲氧西林酶或G- ESBLsG- ESBLsl 頭孢呋新西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、頭孢呋新西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、l 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣、頭孢克羅亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣、頭孢克羅l ?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾?？藙凇⒖筛贰?yōu)克諾l第三代：第三代： 無效時，能夠為產無效時，能夠為產ESBlsESBls或或AmpCAmpC酶耐藥酶耐藥l 菌頭孢噻肟凱福隆、凱帝龍、安塞銘、菌頭孢噻肟凱福隆、凱帝龍、安塞銘、l 頭孢曲松頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞頭孢曲松頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅

31、塞l 嗪、羅氏芬嗪、羅氏芬l抗假單胞菌三代：抗假單胞菌三代： 無效時，能夠為多重耐藥菌無效時，能夠為多重耐藥菌l 頭孢他定復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧頭孢他定復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧l 肟、益他欣、復敵、英貝齊、達力欣、頭孢肟、益他欣、復敵、英貝齊、達力欣、頭孢l 他美酯力欣美、頭孢克肟力建克、彼優(yōu)他美酯力欣美、頭孢克肟力建克、彼優(yōu)l 素、世福素、克妥、頭孢哌酮素、世福素、克妥、頭孢哌酮l第四代：無效能夠不是第四代：無效能夠不是AmpCAmpC酶，而是其他機制酶，而是其他機制l 頭孢吡肟馬斯平，信力威頭孢吡肟馬斯平，信力威l頭霉素類無效時，能夠為產頭霉素類無效時，能夠為產AmpAmp酶

32、或其他耐藥菌酶或其他耐藥菌l 頭孢西丁、頭孢美唑與二代類似、頭孢替坦頭孢西丁、頭孢美唑與二代類似、頭孢替坦l碳氫霉烯類：碳氫霉烯類：( (無效時，能夠為產無效時，能夠為產IMP-1IMP-1酶或其他酶或其他l 耐藥菌美羅培南耐藥菌美羅培南=美平、倍能；亞胺倍南美平、倍能；亞胺倍南+西司西司l 他定他定= =泰能泰能l單環(huán)類：單環(huán)類：( (無效時，能夠為產無效時，能夠為產ESBLsESBLs酶或酶或G+G+菌感染菌感染l 氨曲南、卡蘆莫南氨曲南、卡蘆莫南l氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢？氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢？l阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂希舒美、泰力特、因

33、培康、舒美特、抒樂l 康、搏抗、開奇、泰力特康、搏抗、開奇、泰力特) )阻止藥物進入或泵阻止藥物進入或泵l 出出 l利福霉素利福霉素( (立復欣、立福定立復欣、立福定) ) l萬古霉素萬古霉素( (穩(wěn)可信、萬迅穩(wěn)可信、萬迅) ) PBPPBP修飾修飾l替可拉寧替可拉寧PBPPBP修飾修飾l克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君l 定、搏樂定、搏樂) )ESBLsESBLs、甲氧西林酶、甲氧西林酶l氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、l 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強力安必仙、舒敵

34、、舒氨新、舒他西林、l 青坦威青坦威 AmpC AmpC酶或其他耐藥機制酶或其他耐藥機制l阿莫西林克拉維酸愛美丁、力百丁、安奇、安滅阿莫西林克拉維酸愛美丁、力百丁、安奇、安滅l 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣l AmpC AmpC酶或其他耐藥機制酶或其他耐藥機制l阿莫西林舒巴坦威奇達阿莫西林舒巴坦威奇達 AmpC AmpC酶或其他耐藥機制酶或其他耐藥機制l頭孢塞肟舒巴坦卓立佳頭孢塞肟舒巴坦卓立佳 AmpC AmpC酶或其他耐藥機制酶或其他耐藥機制l頭孢曲松舒巴坦可塞舒、冷生舒復頭孢曲松舒巴坦可塞舒、冷生舒復 AmpC AmpC酶或其酶或其l 他耐藥機制他耐

35、藥機制加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素l替卡西林克拉維酸特美丁、泰美丁替卡西林克拉維酸特美丁、泰美丁 AmpC AmpC酶或酶或l 其他耐藥機制其他耐藥機制l頭孢哌酮舒巴坦舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、頭孢哌酮舒巴坦舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、l 先強、可倍、鋒派新、先普、冷生復、先強、可倍、鋒派新、先普、冷生復、l 可塞舒可塞舒 AmpC AmpC酶或其他耐藥機制酶或其他耐藥機制l哌拉西林舒巴坦特滅、白丁哌拉西林舒巴坦特滅、白丁 AmpC AmpC酶或其他耐藥酶或其他耐藥l 機制機制l美洛西林舒巴坦凱唯可、英力無效時，能夠美洛西林舒巴坦凱唯可、英力無效時，能夠l 為為AmpCAmpC酶或其他耐

36、藥機制酶或其他耐藥機制l哌拉西林他唑巴坦特智欣哌拉西林他唑巴坦特智欣, ,可與馬斯評選美針對可與馬斯評選美針對l AmpC AmpC酶，無效時能夠為其他耐藥機制酶，無效時能夠為其他耐藥機制 -內 酰 胺 酶 的 分 類 (1995)Buch /分子學分類 最 佳 底 物 代 表 酶 克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦 C 1 C 頭孢菌素類 G-菌AmpC酶,MIR-1 P 2a A 青霉素類 G+菌產的青霉素酶 + + +P 2b A 頭孢/青霉素 TEM-1,2.SHV-1 + + +P 2be A 青/頭/單環(huán)素 TEM,SHV,克產K1,MEN1 + + +P 2br* A 青霉素 TEM,T

37、RC, PSE-14 +/- + +P 2c A 青霉素/羧芐霉 OXA-11,CTX-M + + +P 2d D 青霉素/苯唑青 OXA-10, PSE-2 +/- + +P 2e A 頭孢菌素類 變桿菌產ESBLs + + +P 2f* A 青/頭/碳青烯 陰溝NMC-A,Imi-1,沙Sme-1 + + +C 3* B 多數內酰(Zn)麥單孢菌LI,類桿菌CcrA +CP 4* 未定 青霉素類 洋蔥假單孢菌產青霉素酶 +C=染色體；P=質粒；Bush jacoby(1995)三、門診抗生素的選擇三、門診抗生素的選擇 面對患者的思索面對患者的思索l興隆國家病毒感染多見，開展中國家細菌感染多

38、見興隆國家病毒感染多見，開展中國家細菌感染多見l患者的根底疾病？患者的根底疾病？l體檢的發(fā)現？咽部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境情況微生物環(huán)境情況l病毒？血象、病毒？血象、CRPCRPl細菌？細菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？l 關于關于“姑息養(yǎng)兇和姑息養(yǎng)兇和“截變而安的討論截變而安的討論社區(qū)社區(qū)G G菌、菌、G G菌感染的不同情況菌感染的不同情況 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌多見于：菌多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌多見于：菌多見于： 新

39、生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統感染、新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統感染、久治不愈的重癥感染久治不愈的重癥感染l 把握病情，對癥治療把握病情，對癥治療l 目前上市的口服抗生素有：目前上市的口服抗生素有：l頭孢羥氨芐力欣奇頭孢羥氨芐力欣奇 青霉素青霉素V V 氨芐青霉素氨芐青霉素 羥氨芐羥氨芐l頭孢克羅?？虅陬^孢克羅希刻勞 阿莫阿莫/ /棒酸棒酸 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢拉定頭孢拉定 頭孢呋新酯西力欣頭孢呋新酯西力欣 氯碳頭孢氯碳頭孢 頭頭孢地尼孢地尼 頭孢博肟頭孢博肟l頭孢他美酯力欣美頭孢他美酯力欣美 頭孢妥侖酯頭孢妥侖酯 磷霉素鈣磷霉素鈣l頭孢克肟四福素頭孢克肟四福素 紅霉素紅霉素 克拉霉素克

40、拉霉素 羅紅霉素羅紅霉素l阿奇霉素希舒美阿奇霉素希舒美 等等1010數種數種l 假設要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，假設要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素盡量不用三代頭孢菌素l 新開發(fā)的口服抗生素的特點：新開發(fā)的口服抗生素的特點：l 加強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活加強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株性，尤其對金葡菌敏感株l 加強了對加強了對-內酰胺酶的穩(wěn)定性內酰胺酶的穩(wěn)定性l 口服吸收非?？欤崭箍诜商岣呶湛诜辗浅？?，空腹口服可提高吸收率率l 組織浸透性好、半衰期有所延伸、達峰組織浸透性好、半衰期有所延伸、達峰時間縮短時

41、間縮短l1、思索：肺炎鏈球菌，用力欣奇或頭孢克羅、思索：肺炎鏈球菌，用力欣奇或頭孢克羅l2、思索：嗜血流感桿菌，用希舒美、思索：嗜血流感桿菌，用希舒美l3、思索：上述二者，用力欣奇希舒美、思索：上述二者，用力欣奇希舒美l4、思索：上述治療無效，能夠為、思索：上述治療無效，能夠為G菌，可用頭孢克菌，可用頭孢克l 肟或頭孢他美酯肟或頭孢他美酯l5、支、依原體、支、依原體IgM陽性，先后用紅霉素、克拉霉素、陽性，先后用紅霉素、克拉霉素、l 羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時運用羅紅霉素之一種，再用希舒美，不可同時運用l6、慢性咳嗽，假設是過敏體質，過敏原、慢性咳嗽，假設是過敏體質，過敏原、CRP不

42、升不升l 高、痰中伊紅細胞計數升高，以尋覓緣由高、痰中伊紅細胞計數升高，以尋覓緣由l7、高熱、面色難看的病人盡量收住醫(yī)院，以防超抗原、高熱、面色難看的病人盡量收住醫(yī)院，以防超抗原l 引起的超敏反響引起的超敏反響!0在允許范圍內加大劑量，抬高在允許范圍內加大劑量，抬高MIC的折點的折點用藥能否符合循證醫(yī)學的分級用藥能否符合循證醫(yī)學的分級 按照循證醫(yī)學原那么，將治療方法的可靠程度普按照循證醫(yī)學原那么，將治療方法的可靠程度普通分為通分為3 3級：級： I I級：完全根據科學證據，合理可靠級：完全根據科學證據，合理可靠 II II級：有一定科學根據，并得到專家支持，合理級：有一定科學根據，并得到專家支

43、持，合理 III III級：科學根據缺乏，但有專家及資料支持級：科學根據缺乏，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于我們要討論的治療問題屬于IIII級或級或IIIIII級范疇級范疇l全面采集病史要全面采集病史要l圍繞圍繞“臆斷進展實驗室檢查臆斷進展實驗室檢查l影像學檢查不可或缺影像學檢查不可或缺l多方位尋覓切入點，進展綜合分析多方位尋覓切入點，進展綜合分析l成大事者，善抓機遇成大事者，善抓機遇盡一切能夠作病原學檢查盡一切能夠作病原學檢查留意感染的多米諾骨牌景象留意感染的多米諾骨牌景象防止院內感染再感染防止院內感染再感染警惕新細菌呵斥的感染警惕新細菌呵斥的感染倍加留意細菌的耐藥問題倍加留意

44、細菌的耐藥問題細菌產生的水解酶細菌產生的水解酶-內酰胺酶內酰胺酶lG+G+菌所產的酶菌所產的酶: :l青霉素酶青霉素酶A A組組ESBLsESBLsl甲氧西林酶甲氧西林酶D D組組l萬古霉素萬古霉素PBP1PBP16 6發(fā)生變異發(fā)生變異lG-G-菌所產的酶菌所產的酶: :l超廣譜超廣譜內酰胺酶內酰胺酶A A組組ESBLsESBLsl頭孢菌素酶頭孢菌素酶C C組組AmpCAmpCl碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B組組IMP-1IMP-1金屬酶金屬酶 頭孢替坦頭孢替坦頭孢美唑頭孢美唑克拉維酸克拉維酸 抑制抑制舒巴坦舒巴坦 ESBLS他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯類碳青霉烯類HNOCCH CH2OH頭霉素類的

45、特點：頭孢烯母核第頭霉素類的特點：頭孢烯母核第7 7位碳上有甲氧基位碳上有甲氧基對酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素類似對酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素類似 酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑復方抗生素不要用于用于中樞神經系統感染，酶抑制劑復方抗生素不要用于用于中樞神經系統感染，由于未獲任何國家有關部門同意由于未獲任何國家有關部門同意 碳青霉烯類抗生素針對碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,AmpC酶酶 主要針對主要針對ESBLs， AmpC酶產生菌有良好的抗菌作用酶產生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南和帕尼培南(Penipenem

46、)，需與去氫肽酶抑制劑合，需與去氫肽酶抑制劑合用用 第二代有美羅培南第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南和百阿培南(Biapenem)，可以單獨運用，在兒科，可以單獨運用，在兒科運用，美平比泰能好運用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，由于有拮抗作用！丁胺卡那不能與美平或泰能合用，由于有拮抗作用！ 第四代頭孢菌素針對第四代頭孢菌素針對AmpAmp酶酶l l頭孢吡肟頭孢吡肟l頭孢匹羅頭孢匹羅l特智欣特智欣HNOCCHCH2OHSyn2190 、 Ro48-1220 主要抑制主要抑制AmpC型型酶酶AmpC酶酶萬古霉素等針對甲氧西林酶萬古霉素等針對甲氧西林酶l HNOCCHCH2OH萬古霉素萬古霉素利福霉素利福霉素耐萬古者耐萬古者改用改用替可拉寧替可拉寧惡唑烷酮惡唑烷酮類類鏈陽霉素鏈陽霉素類類抑制抑制甲氧西林甲氧西林酶酶l l由碳氫霉烯類誘導產生由碳氫霉烯類誘導產生l不能再用不能再用內酰類抗生素內酰類抗生素l改用大環(huán)內酯類或其他改用大環(huán)內酯類或其他H2OZnZnOHH金屬金屬-內酰胺酶內酰胺酶l 頭孢菌素在頭孢菌素在CSFCSF中占同期