縣人民醫(yī)院創(chuàng)二甲實(shí)施方案

1、魚臺(tái)縣人民醫(yī)院創(chuàng)二甲實(shí)施方案醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、后勤保障、醫(yī)院績(jī)效及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)審的重點(diǎn)是質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用、績(jī)效；核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)發(fā)展。今天的動(dòng)員會(huì)正式擂響了我院“創(chuàng)二甲”工作的戰(zhàn)鼓！醫(yī)院要求全院干部職工積極行動(dòng)起來(lái)，嚴(yán)格按照濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則確定的創(chuàng)建工作目標(biāo)，完善各項(xiàng)制度建設(shè)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。一、目標(biāo)任務(wù)1、全面規(guī)

2、范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、可持續(xù)發(fā)展。2、力爭(zhēng)2013年 10月份通過(guò)濟(jì)寧市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。二、組織保證1、創(chuàng)二甲工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥（第一責(zé)任人）、分管院長(zhǎng)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。2、醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組及創(chuàng)二甲辦公室，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)二甲工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。3、各工作組、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)二甲實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深

3、刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。 4、在醫(yī)院創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，全院各科室也相應(yīng)成立創(chuàng)二甲工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。5、創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)二甲辦公室、各工作組及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。三、工作步驟與要求（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2013年1月至2013年2月）1、醫(yī)院召開全院動(dòng)員大會(huì)，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合

4、作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，深刻認(rèn)識(shí)創(chuàng)二甲的重要性，增強(qiáng)創(chuàng)二甲的信心。3、創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)二甲辦公室、各工作組要認(rèn)真學(xué)習(xí)濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則，結(jié)合管理職能逐條比對(duì)，做好自身及分管科室的創(chuàng)二甲工作，制定創(chuàng)二甲工作計(jì)劃、月工作安排及落實(shí)措施。4、全院各科室負(fù)責(zé)人也要制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則，每次學(xué)習(xí)要有記錄。5、組織相關(guān)人員到相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，醫(yī)院也將派科室業(yè)務(wù)骨干和科室小組成員到上級(jí)醫(yī)院實(shí)地觀模

5、，以不斷提升管理水平和能力。（二）建章立制階段（2013年3月至2013年4月）創(chuàng)二甲辦公室、各工作組要在認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)下，完善各項(xiàng)制度，建章立制是創(chuàng)二甲工作的重要階段、也是基本保障。各工作組、職能科室要精心的組織，周密的安排，使建章立制工作取得實(shí)效。工作中，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，保證所建立的規(guī)章制度客觀、易于執(zhí)行并符合濟(jì)寧市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的精神要求，力戒形式主義。對(duì)未建立的規(guī)章制度要積極組織相關(guān)科室、相關(guān)人員起草、討論，廣集民智，不斷完善；對(duì)已建立的規(guī)章制度醫(yī)院核心制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范等進(jìn)行修

6、改完善，堅(jiān)持邊學(xué)邊落實(shí)，邊整邊改，使制度規(guī)范化！（三）組織實(shí)施、自查自糾階段（2013年5月-2013年9月）1、各工作組和職能部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。各工作組和職能科室要按照細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果。按照科室職能職責(zé)，重點(diǎn)抓好以下工作：（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念。醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-

7、職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（3）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（4）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。（5

8、）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的各項(xiàng)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的衛(wèi)生管理和環(huán)境整治，完善后勤保障體系，強(qiáng)化醫(yī)院安全及防火防盜意識(shí)，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（6）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，全體醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。（7）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人

9、性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室要對(duì)照細(xì)則，查找存在的問(wèn)題，并認(rèn)真加以整改。（1）各科室的創(chuàng)二甲工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)二甲工作方案，對(duì)照細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)逐條款分析，逐條款落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的條款，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的條款，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)條款的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決條款發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或條款，要列出問(wèn)題或條款的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)分管工作組及職能部門，對(duì)各工作組及職能部門不能處理的可上報(bào)創(chuàng)二甲辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。（2）各科室要認(rèn)真落實(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)各類人員

10、崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成分輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，要求行政后勤部門及時(shí)為臨床、門診、醫(yī)技等科室提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（3）各科室質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程（pdca）。（4）各科室要強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”和繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)

11、標(biāo)。（5）全院工作人員包括清潔工、電梯工等都要掌握手消毒的有關(guān)知識(shí)（六步洗手法、洗手液的濃度）和消防滅火的實(shí)地操作技能。3、各工作組及職能部門、各科室要按照細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好創(chuàng)二甲匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。4、各工作組及職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對(duì)得分條款要做到不丟分，分分必爭(zhēng)。5、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。6、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺努力整改。7、創(chuàng)二甲辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報(bào)我院創(chuàng)二甲工作領(lǐng)

12、導(dǎo)小組審閱。（四）迎評(píng)階段（2013年10月）1、根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報(bào)濟(jì)寧市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。此項(xiàng)工作應(yīng)于2013年10月16日前完成。2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的條款采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市評(píng)審委員會(huì)的考核評(píng)審。四、問(wèn)責(zé)創(chuàng)二甲工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各科室主任是各科室創(chuàng)二甲工作第一責(zé)任人，凡對(duì)創(chuàng)二甲工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照創(chuàng)二甲標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各項(xiàng)記錄不規(guī)范或不真實(shí)，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。全院干部職工要在創(chuàng)

13、二甲工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng), 保證政令暢通和工作落實(shí)。1、醫(yī)院要和創(chuàng)二甲辦公室、各工作組、醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。2、每次督察發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一定嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行處罰，規(guī)定沒(méi)涉及到的，由院委會(huì)研究處理。3、對(duì)查找出來(lái)的問(wèn)題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對(duì)科室負(fù)責(zé)人書面通報(bào)批評(píng)外，降當(dāng)月該科30%的績(jī)效工資；三次書面警告的科室，醫(yī)院將解除科室負(fù)責(zé)人的職務(wù)（醫(yī)療上出的問(wèn)題由科主任承擔(dān)，護(hù)理上出的問(wèn)題由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)）。4、對(duì)查找出來(lái)的問(wèn)題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，全院通報(bào)批評(píng)，連續(xù)3次者，給予停職待崗處理。5、在評(píng)審工作中由于科室負(fù)責(zé)人

14、或其他人員，工作不積極主動(dòng)，影響了醫(yī)院評(píng)審工作，拖了醫(yī)院后腿，醫(yī)院將從嚴(yán)從重處罰科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人。另附：一、各科室：根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)甲達(dá)標(biāo)的要求，經(jīng)院委會(huì)研究決定，成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，并設(shè)立行政管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、門診醫(yī)技組、后勤保障組等六個(gè)工作組，各組成員名單及職責(zé)如下： 1、魚臺(tái)縣人民醫(yī)院創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作，召開各級(jí)會(huì)議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：主任：副主任：成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)創(chuàng)二甲的具體工作，制訂全院創(chuàng)二甲實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)

15、、檢查考核創(chuàng)二甲工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)二甲所需的各種相關(guān)資料。3、創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)行政管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、門診醫(yī)技組、后勤保障組六個(gè)工作組，各組人員組成如下：（1）行政管理組：組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：監(jiān)管醫(yī)院辦公室、黨辦、工會(huì)、財(cái)務(wù)科、政工科、經(jīng)管科、信息科、審計(jì)科、采購(gòu)辦、婦委會(huì)、團(tuán)總支、計(jì)生辦，負(fù)責(zé)管理落實(shí)醫(yī)院規(guī)模、功能、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、各類組織機(jī)構(gòu)、制度建設(shè)、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源、信息管理、應(yīng)急管理、計(jì)財(cái)價(jià)格、績(jī)效管理、行風(fēng)建設(shè)管理以及醫(yī)院工作制度、各級(jí)各類人員的職責(zé)匯編工作并負(fù)責(zé)創(chuàng)二甲的宣傳工作。（2）醫(yī)療組:組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)督查

16、醫(yī)務(wù)科、科教科工作，負(fù)責(zé)科室組織、制度建設(shè)、科研教育、日常工作質(zhì)量管理、三基培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)分類管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、輸血管理、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理等工作的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)。 （3）護(hù)理組：組長(zhǎng)成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)護(hù)理部和各級(jí)護(hù)理人員的組織管理與制度建設(shè)、人員配置、繼續(xù)教育、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理及病人回訪的落實(shí)等工作。 （4）院感組：組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)督查醫(yī)院感染管理科及公共衛(wèi)生科工作，負(fù)責(zé)科室組織、完善監(jiān)管院科兩級(jí)有關(guān)院感工作的組織、制度、職責(zé)落實(shí)情況。 （5）門診醫(yī)技組：組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥事、 病理、臨床各科室門診等建章建制及督查工作。 （6）后勤保障組：組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：負(fù)責(zé)督查后