冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期管理

1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期管理【摘要】 目的 探討冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）圍術(shù)期主要并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)我院2004年3月2009年8月收治的152例冠心病實(shí)施CABG患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及管理措施進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 3例死亡（1.97%），余臨床治愈，療效尚滿意。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期管理需要做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的工作，進(jìn)行綜合性管理。 【關(guān)鍵詞】 冠脈搭橋術(shù) 并發(fā)癥 圍術(shù)期處理 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是治療冠心病左主干和三支病變最安全和最有效的手段，CABG圍術(shù)期的管理對(duì)手術(shù)結(jié)果起著至關(guān)重要的作用。我科2004年3月2009年8月對(duì)152例冠心病患

2、者實(shí)施了CABG，療效滿意，對(duì)于圍術(shù)期管理探討如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組152例，其中男性103例，女性49例，年齡32歲76歲，平均63歲。有陳舊心肌梗死病史者55例，不穩(wěn)定心絞痛139例，合并原發(fā)性高血壓101例，糖尿病31例，高脂血癥33例，腦梗死病史9例，慢性支氣管炎病史3 例，風(fēng)心病1例。心功能級(jí)3例，心功能級(jí)135例，心功能級(jí)14例。需靜脈滴注硝酸甘油控制癥狀者52例。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)左主干病變31例、三支病變135例、兩支病變17例、室壁瘤9例。 1.2治療方法 手術(shù)前給予擴(kuò)冠、抗凝、降血脂、控制血壓和血糖、改善心功能等治療。進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，消除病人對(duì)手

3、術(shù)的恐懼。手術(shù)中133例采用非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）,14例采用并行循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，5例采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸、心電和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 2 結(jié)果 本組病例圍術(shù)期出現(xiàn)不同程度低心排10例，多臟器功能不全3例，死亡3例。 術(shù)后早期并發(fā)癥包括腎功能衰竭2例,死亡1例;上消化道出血3例，心房纖顫19例, 胸腔積液3例,室上性心動(dòng)過(guò)速、二次轉(zhuǎn)機(jī)輔助各4例,二次氣管插管3例, 二次開(kāi)胸止血2例，精神異常3例,胸骨哆開(kāi)2例,注射魚(yú)精蛋白致過(guò)敏性休克2例。 3 討論 3.1手術(shù)適應(yīng)證的選擇 目前公認(rèn),對(duì)患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病的病人,應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療。不

4、穩(wěn)定心絞痛病人如藥物治療效果不好、疼痛發(fā)作時(shí)心電圖缺血表現(xiàn)嚴(yán)重、左心功能受損及心肌梗死后心絞痛發(fā)作,結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影分析,亦應(yīng)積極考慮冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。 3.2圍術(shù)期管理 術(shù)前宜常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療，為減少術(shù)中和術(shù)后出血，應(yīng)于術(shù)前1周停用阿司匹林。依據(jù)病情應(yīng)用受體阻滯劑、硝酸鹽類(lèi)、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物,調(diào)整心率、血壓、減少心肌耗氧、控制心絞痛發(fā)作。調(diào)節(jié)血糖、血脂,改善一般情況。認(rèn)真評(píng)價(jià)高危因素,以指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后處理。 術(shù)中保證各器官組織灌注是核心環(huán)節(jié)。在手術(shù)過(guò)程中體外循環(huán)要保證足夠的灌注壓,以6080mmHg 的平均動(dòng)脈壓為宜1。 術(shù)后病人常因低體溫、手術(shù)應(yīng)激、血容

5、量不足、外周阻力增高致血壓過(guò)高、心動(dòng)過(guò)速、增加心肌氧耗，代謝性酸中毒進(jìn)一步妨礙組織供氧,應(yīng)及時(shí)糾正。呼吸功能的維護(hù)是術(shù)后處理的另一關(guān)鍵。多種原因可導(dǎo)致病人呼吸功能不全、低氧血癥。胸腔積液的形成與采取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)打開(kāi)胸膜腔有關(guān)2；術(shù)前有慢性阻塞性肺疾患的病人,應(yīng)控制炎癥、進(jìn)行呼吸功能鍛煉；對(duì)心源性哮喘者應(yīng)注意有無(wú)圍術(shù)期心肌梗死，一旦標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖提示明顯心肌缺血，應(yīng)高度懷疑移植血管閉塞，盡早開(kāi)胸探查，一經(jīng)確認(rèn)立即重新搭橋。嚴(yán)重呼吸功能不全應(yīng)延遲拔管（必要時(shí)氣管切開(kāi)），進(jìn)行機(jī)械通氣治療,盡快糾正低氧血癥。術(shù)后心律失常以房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué),延遲康復(fù)。治療原則

6、為在糾正酸堿電解質(zhì)平衡、改善缺氧、平衡容量的基礎(chǔ)上,靜脈注射西地蘭減慢心室率,乙胺碘呋酮有轉(zhuǎn)復(fù)心律、擴(kuò)張冠脈的作用,受體阻滯劑如艾斯洛爾也有較好效果。為預(yù)防上消化道出血,術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用H2 受體拮抗劑,早期避免應(yīng)用刺激性口服藥。術(shù)后早期用低分子肝素抗凝,正常進(jìn)食后改用阿司匹林。切口及胸骨嚴(yán)重感染的治療費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)用高,要盡量避免。嚴(yán)重感染不能依賴(lài)抗生素治療,必須手術(shù)清創(chuàng)。 通過(guò)合理嚴(yán)密的圍術(shù)期處理,可使重癥冠心病外科治療取得良好療效,合理選擇手術(shù)適應(yīng)證,充分估計(jì)高危因素,有目的地進(jìn)行圍術(shù)期管理是治療成功的關(guān)鍵。 參 考 文 獻(xiàn) 1龍村,主編. 體外循環(huán)研究與實(shí)踐. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：76 - 85. 2Landymore RW, Howell F. Pulmonary complications following myocardiaorevascularizati