精品中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南ppt

1、神經(jīng)指南：中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系神經(jīng)指南：中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南疾病診斷與治療指南簡(jiǎn)介：簡(jiǎn)介：視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（nmonmo）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（cns）炎性脫髓鞘疾病。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎（on）和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（letm）為特征表現(xiàn)，常于青壯年青壯年起病，女性女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：病因主要與水通道蛋白水通道蛋白4 4抗體抗體（aqp4-igg）相關(guān)，是不同于多發(fā)性硬化（ms）的獨(dú)立疾病實(shí)體。是體液免疫為主、細(xì)胞免疫為輔的cns炎性脫髓鞘疾病。

2、概念的演變過(guò)程：概念的演變過(guò)程：傳統(tǒng)概念：傳統(tǒng)概念：病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)：非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)：多分布于室管 膜周圍aqp4高表達(dá)區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等。nmosdnmosd：臨床上有一組尚不能滿足nmo診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨aqp4-igg陽(yáng)性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性on、單發(fā)或復(fù)發(fā)性letm、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽(yáng)性的on或letm等，它們具有與nmo相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)閚mo。 2007年wingerchuk等將其命名為nmosdnmosd。

3、20152015年國(guó)際年國(guó)際nmonmo診斷小組：診斷小組： nmo與nmosd統(tǒng)一命名為nmosd，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的cns炎性脫髓鞘疾病譜。流行病學(xué)特征：流行病學(xué)特征： nmosd nmosd的患病率約為（的患病率約為（1-51-5）/ /（1010萬(wàn)人萬(wàn)人年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。性別構(gòu)成上：性別構(gòu)成上：nmosdnmosd女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（9-119-11）:1:1。首次發(fā)病年齡：首次發(fā)

4、病年齡：見于各年齡階段，以青壯年居多，見于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為中位數(shù)年齡為3939歲。歲。nmosd常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生發(fā)生共病現(xiàn)象。共病現(xiàn)象。nmosdnmosd為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，9090以上患者為多時(shí)相病程；約以上患者為多時(shí)相病程；約6060的患者在的患者在1 1年內(nèi)復(fù)發(fā)，年內(nèi)復(fù)發(fā)，9090的患者在的患者在3 3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。體功能障礙、尿

5、便障礙。流行病學(xué)特征：流行病學(xué)特征： nmosd nmosd的患病率約為（的患病率約為（1-51-5）/ /（1010萬(wàn)人萬(wàn)人年），但在非白種（亞洲、年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。 性別構(gòu)成上：性別構(gòu)成上：nmosdnmosd女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（9-119-11）:1:1。 首次發(fā)病年齡：見于各年齡階段，以青壯年居多，首次發(fā)病年齡：見于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為中位數(shù)年齡為3939歲。歲。 nmosd nmosd常與一些自身免疫疾病，如

6、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。 nmosd nmosd為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，9090以上患者為多時(shí)相病程；約以上患者為多時(shí)相病程；約6060的患者在的患者在1 1年內(nèi)復(fù)發(fā)，年內(nèi)復(fù)發(fā)，9090的患者在的患者在3 3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型（1）疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mri影像特征影像特征onon可為單眼、雙眼同時(shí)或者相繼發(fā)病，多起病急，可

7、為單眼、雙眼同時(shí)或者相繼發(fā)病，多起病急，進(jìn)展迅速，視力多顯著下降，甚至失明，多伴進(jìn)展迅速，視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治療效果不佳，殘余視力療效果不佳，殘余視力0.10.1更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于節(jié)段可大于1/21/2視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等，慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等，慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征。視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征。（2 2）疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)m

8、ri影像特征影像特征急急性性脊脊髓髓炎炎多起病急，癥狀重，急性期多多起病急，癥狀重，急性期多表現(xiàn)為嚴(yán)重截癱或四肢癱，尿表現(xiàn)為嚴(yán)重截癱或四肢癱，尿便障礙，脊髓損害平面常伴有便障礙，脊髓損害平面常伴有根性疼痛或根性疼痛或lhermittelhermitte睜，高睜，高頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸機(jī)頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸機(jī)導(dǎo)致呼吸衰竭?；謴?fù)期較易發(fā)導(dǎo)致呼吸衰竭?；謴?fù)期較易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣，生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣，長(zhǎng)時(shí)間瘙癢、頑固性疼痛等。長(zhǎng)時(shí)間瘙癢、頑固性疼痛等。脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng)脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害是其特征性影像表現(xiàn)，節(jié)段橫貫性損害是其特征性影像表

9、現(xiàn)，矢狀位多表現(xiàn)為連續(xù)病變，其縱向延矢狀位多表現(xiàn)為連續(xù)病變，其縱向延伸往往超過(guò)伸往往超過(guò)3 3個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù)個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù)病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位病變多與延髓最后區(qū)病變相連。軸位病變多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或h h型，脊髓后索易累及。急性期，病型，脊髓后索易累及。急性期，病變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)t1t1長(zhǎng)長(zhǎng)t2t2表表現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性恢復(fù)期：

10、可見脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)恢復(fù)期：可見脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)t2t2信信號(hào)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于號(hào)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于2 2個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化。腫脹及強(qiáng)化。臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型（3 3）疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mri影像特征影像特征延髓最后延髓最后區(qū)綜合征區(qū)綜合征可為單一首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為頑可為單一首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，不能固性呃逆、惡心、嘔吐，不能用其他原因解釋用其他原因解釋延髓北側(cè)為主，主要累及最后區(qū)延髓北側(cè)為主，主要累及最后區(qū)域，呈片狀或線狀長(zhǎng)

11、域，呈片狀或線狀長(zhǎng)t2信號(hào)，信號(hào)，可與頸髓病變相連?？膳c頸髓病變相連。疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mri影像特征影像特征急性腦干急性腦干綜合征綜合征頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，部頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)腦干背蓋部、四腦室周邊、彌漫腦干背蓋部、四腦室周邊、彌漫性病變性病變疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mri影像特征影像特征急性間腦急性間腦綜合征綜合征嗜睡、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、低嗜睡、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)異常等。部鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)異常等。部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊彌漫性病變彌漫性病

12、變疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)mri影像特征影像特征 大腦大腦綜合征綜合征意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。不符合典型不符合典型ms影像特征，幕上影像特征，幕上部分病變體積較大，呈彌漫云霧部分病變體積較大，呈彌漫云霧狀，無(wú)邊界，通常不強(qiáng)化?？梢誀?，無(wú)邊界，通常不強(qiáng)化?？梢猿霈F(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變。胼出現(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變。胼胝體病變多較為彌漫，縱向可大胝體病變多較為彌漫，縱向可大于于1/2胼胝體長(zhǎng)度。部分病變可沿胼胝體長(zhǎng)度。部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大

13、腦腳錐體束走行，呈長(zhǎng)束走行，呈長(zhǎng)t2、高、高flair信號(hào)。信號(hào)。少部分病變亦表現(xiàn)為類急性播散少部分病變亦表現(xiàn)為類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤、脫髓鞘或可性腦脊髓炎、腫瘤、脫髓鞘或可逆性后部腦部樣特征。逆性后部腦部樣特征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1 1）腦脊液：）腦脊液： 多數(shù)患者急性期csf白細(xì)胞10106/l，約1/3患者急性期csf白細(xì)胞 50106/l，但很少超過(guò) 500106/l。部分患者csf中性粒細(xì)胞增高，甚至可見嗜酸粒細(xì)胞；csf寡克隆區(qū)帶（ob）陽(yáng)性率20csf蛋白多明顯增高，可大于1g/l。 （2 2）血清及血清及csf aqp4-igg： 公認(rèn)的特異度和靈敏度均較高的方法

14、有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（cba）及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90以上，敏感度高達(dá) 70。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定（elisa）aqp4-igg較敏感，但有假陽(yáng)性，用其滴定度對(duì)疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議。推薦采用cba法檢測(cè)aqp4-igg或兩種以上方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。（3 3）血清其他自身免疫抗體檢測(cè)）血清其他自身免疫抗體檢測(cè)：約近50nmosd患者合并其他自身免疫抗體陽(yáng)性，如血清抗核抗體（anas）、抗ssa抗體、抗ssb抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持nmosd的診斷。 （4 4） nmosd是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有20-30的nm

15、osd患者aqp4-igg陰性。最近報(bào)道aqp4-igg陰性的nmosd患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（mog）抗體陽(yáng)性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過(guò)程相對(duì)較輕，復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并aqp4-igg陽(yáng)性或合并n-甲基-d-天冬氨酸受體抗體陽(yáng)性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步觀察研究。 （5 5） nmosd的視功能相關(guān)檢查的視功能相關(guān)檢查 （1）視敏度：視力下降，部分患者殘留視力小于0.1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2） 視野：可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺(jué)誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為p100波幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。 （

16、4）oct 檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。1894年首次提出年首次提出nmo的概念（的概念（devic）1999年第一個(gè)年第一個(gè)nmo診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（wingerchuk）2004年年aqp4-igg的發(fā)現(xiàn)，的發(fā)現(xiàn)，nmo是不同于是不同于ms的獨(dú)立疾病（的獨(dú)立疾?。╨ennon）2007年年nmosd概念提出（概念提出（wingerchuk）2015年最新的年最新的nmosd診斷共識(shí)診斷共識(shí)nmosd診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的演變第一個(gè)第一個(gè)nmo診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷條件：視神經(jīng)炎；急性脊髓炎；沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他癥狀和體征。次要診斷條件：疾病發(fā)生時(shí)腦mri正?；?/p>

17、無(wú)ms典型病灶；脊髓病灶超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)50/ml或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5/ml診斷：同時(shí)滿足3個(gè)主要診斷條件和至少1個(gè)次要診斷條件；或2個(gè)次要診斷條件加上伴嚴(yán)重視力下降的雙側(cè)視神經(jīng)炎或嚴(yán)重肢體無(wú)力的脊髓炎。對(duì)對(duì)nmo是是ms亞型提出質(zhì)疑和挑戰(zhàn)亞型提出質(zhì)疑和挑戰(zhàn)1999 年年nmo診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)aqp4-igg，確認(rèn)，確認(rèn)nmo是不同于是不同于ms的一個(gè)獨(dú)立疾病的一個(gè)獨(dú)立疾病nmo診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006）必要條件：視神經(jīng)炎；急性脊髓炎支持條件：脊髓mri t2序列顯示病灶超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段；頭顱mri不符合ms影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

18、；血清血清aqp4-igg陽(yáng)性陽(yáng)性診斷：所有必要條件，加上至少2個(gè)支持條件以血清以血清aqp4-igg為標(biāo)志，為標(biāo)志，nmosd包括包括1.nmo2.nmo限定形式：原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（r/letm）；）；復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎（復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎（ron/bon）；亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化）；亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（osms）；伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎；伴有）；伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎；伴有nmo特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的

19、視神經(jīng)炎或脊髓炎特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎2007年提出的年提出的nmosd概念概念提出基礎(chǔ)提出基礎(chǔ)nmo與nmosd在疾病生物學(xué)特性和治療方面無(wú)顯著差異絕大部分血清aqp4-igg陽(yáng)性局限性nmo最終發(fā)展為nmo將將nmo納入納入nmosd，并制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)2015版版nmosd診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)nmosd diagnostic criteria for adult patients核心癥狀核心癥狀1.視神經(jīng)炎2.急性脊髓炎3.最后區(qū)綜合征：其他原因不能解釋的頑固性呃逆、惡心、嘔吐4.急性腦干綜合征5.有癥狀的發(fā)作性睡病或急性間腦

20、臨床綜合征，mri有典型的nmosd間腦病灶6.有癥狀的大腦綜合征，mri有典型的nmosd大腦病灶nmosd成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)aqp4-igg陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.至少1項(xiàng)臨床核心臨床癥狀2.可靠方法檢測(cè)aqp4-igg陽(yáng)性（推薦細(xì)胞水平檢測(cè)）3.排除其他診斷aqp4-igg陰性或未檢測(cè)陰性或未檢測(cè)aqp4-igg的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.至少2個(gè)核心癥狀，且符合以下至少1項(xiàng)條件：a.至少一個(gè)包括視神經(jīng)炎、急性至少一個(gè)包括視神經(jīng)炎、急性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎或最后區(qū)綜合征的核心癥狀；長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎或最后區(qū)綜合征的核心癥狀；b.空間多發(fā)（空間多發(fā)（2個(gè)或以上的核心癥狀

21、）；個(gè)或以上的核心癥狀）；c.滿足附加的滿足附加的mri診斷的必要條件診斷的必要條件2.應(yīng)用最佳方法檢測(cè)aqp4-igg陰性或aqp4-igg未檢測(cè)3.排除其他診斷nmosd成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)aqp4-igg陰性或未檢測(cè)陰性或未檢測(cè)aqp4-igg的的mri改變改變1.急性視神經(jīng)炎：腦部正常或非特異性白質(zhì)病變，或視神經(jīng)t2高信號(hào)病灶或t1增強(qiáng)病灶長(zhǎng)度大于視神經(jīng)1/2或包括視交叉2.急性脊髓炎：髓內(nèi)病灶連續(xù)3個(gè)節(jié)段以上（letm），或有急性脊髓炎病史的患者3個(gè)相鄰節(jié)段中有局部脊髓萎縮3.最后區(qū)綜合征：延髓背部或后部損傷4.急性腦干綜合征：腦室管膜周的腦干損害nmosd成人患者的

22、診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)脊髓，急性期脊髓，急性期長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎相關(guān)長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎相關(guān) t2序列、stir序列連續(xù)3個(gè)椎體節(jié)段高信號(hào) 脊髓中央灰質(zhì)損傷占70% t1序列增強(qiáng)有強(qiáng)化，強(qiáng)化的部位和形式不限其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 頸髓病灶尖端指向腦干 脊髓腫脹 病灶同一部位呈t1序列低信號(hào)、t2序列高信號(hào)改變nmosd的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)脊髓，慢性期脊髓，慢性期 大于3個(gè)椎體節(jié)段的邊界清楚的脊髓萎縮，萎縮的脊髓內(nèi)可有局部或彌漫的t2序列信號(hào)改變，萎縮的尾端靠近椎體nmosd的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)視神經(jīng)視神經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉t2序

23、列高信號(hào)、t1序列增強(qiáng)有強(qiáng)化，病灶累及視神經(jīng)后部，長(zhǎng)度大于眼眶至視交叉距離的1/2腦部：典型的腦部：典型的nmosd損傷表現(xiàn)（一般只需要損傷表現(xiàn)（一般只需要t2序列高信號(hào)即可，除非有序列高信號(hào)即可，除非有特殊要求）特殊要求）延髓背側(cè)（尤其是最后區(qū)），一般為雙側(cè)局限性、靠近上頸段的小病灶四腦室周圍腦干或小腦丘腦、下丘腦、三腦室周圍融合成片的皮質(zhì)下白質(zhì)或深部白質(zhì)胼胝體沿長(zhǎng)軸不均勻、彌漫性水腫，長(zhǎng)度大于胼胝體的1/2內(nèi)囊、大腦腳縱向皮質(zhì)脊髓束nmosd的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)功能惡化癥狀持續(xù)進(jìn)展，考慮多發(fā)性硬化癥狀持續(xù)時(shí)間小于4小時(shí)，考慮脊髓tia

24、或梗死；大于4周考慮腫瘤部分橫貫性脊髓炎表現(xiàn)，尤其是mri不符合letm時(shí)，考慮多發(fā)性硬化腦脊液寡克隆帶（20% of nmo vs 80% of ms）類類nmosd的神經(jīng)綜合征的神經(jīng)綜合征結(jié)節(jié)?。喝缬锌v隔淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、血ace或il-2受體升高腫瘤：警惕淋巴瘤、副腫瘤綜合征，如抗腦衰蛋白-5相關(guān)的視神經(jīng)脊髓病、抗ma受體間腦綜合征慢性感染：如hiv、神經(jīng)梅毒警示指標(biāo)警示指標(biāo)以下影像學(xué)提示以下影像學(xué)提示ms腦部腦部 側(cè)腦室周圍病灶垂直于側(cè)腦室長(zhǎng)軸（dowson fingers） 顳葉病灶與側(cè)腦室相連 皮質(zhì)下u型纖維受損 皮質(zhì)受損脊髓脊髓 病灶3個(gè)椎體節(jié)段（矢狀位） 脊髓外周部分受損

25、為主（橫軸位，70%） 病灶模糊、彌漫性脊髓病灶強(qiáng)化時(shí)間脊髓病灶強(qiáng)化時(shí)間3個(gè)月，個(gè)月，nmo與與ms均不支持均不支持警示指標(biāo)警示指標(biāo)鑒別診斷鑒別診斷其他炎性脫髓鞘病其他炎性脫髓鞘病ms、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等血管性疾病血管性疾病缺血性視神經(jīng)病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等感染性疾病感染性疾病結(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等代謝中毒性疾病代謝中毒性疾病中毒性視神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、wernick腦病、缺血缺氧性腦病等遺傳性疾病遺傳性疾病leber視神

26、經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等腫瘤及副腫瘤相關(guān)腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾病疾病脊髓膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等其他其他顱底畸形、脊髓壓迫癥等治療治療 nmosd的治療推薦主要是基于一些小樣本臨床試驗(yàn)、回顧性研究、以及專家共識(shí)并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)而得出。nmosd的治療分為急性期急性期治療、序貫治療序貫治療（免疫抑制治療）、對(duì)癥治療對(duì)癥治療和康復(fù)治康復(fù)治療療。 （一）急性期治療（一）急性期治療 主要目標(biāo)主要目標(biāo)：nmosd的急性期治療以減輕急性期癥狀減輕急性期癥狀、縮短病程縮短病程、改善改善殘疾程度殘疾程度和防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥。 適應(yīng)對(duì)象適應(yīng)對(duì)象：為有客觀神經(jīng)功能缺

27、損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。 主要藥物：主要藥物：（1 1）糖皮質(zhì)激素（）糖皮質(zhì)激素（a a級(jí)推薦）級(jí)推薦）治療原則治療原則推薦方法推薦方法大劑量沖擊，緩慢階大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長(zhǎng)期梯減量，小劑量長(zhǎng)期維持維持。甲潑尼松龍甲潑尼松龍1g靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；500mg靜靜脈點(diǎn)滴，脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；240mg靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d，共共3d；120mg靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；潑尼松；潑尼松60mg口口 服，服，1次次/d，共，共7d；50mg口服，口服，1次次/d，共共7d；順序遞減至中等劑量；順序遞減至中等劑量30-40m

28、g/d時(shí)，依據(jù)序時(shí)，依據(jù)序貫治療免疫抑制劑作用時(shí)效快慢與之相銜接，逐步貫治療免疫抑制劑作用時(shí)效快慢與之相銜接，逐步放緩減量速度，如每放緩減量速度，如每2周遞減周遞減5mg，至，至10-15mg口口服，服，1次次/d，長(zhǎng)期維持，長(zhǎng)期維持。（2）血漿置換（血漿置換（pepe）：b b級(jí)推薦級(jí)推薦 部分重癥nmosd患者尤其是on或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用pe治療可能有效，對(duì) aqp4-igg陽(yáng)性或抗體陰性nmosd患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。 建議置換5-75-7次，每次用血漿1-2l1-2l。（3）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（iivig）：b

29、級(jí)推薦級(jí)推薦 對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用ivig治療。免疫球蛋白用量為0.4g/0.4g/（kgdkgd），），靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)5d5d為1個(gè)療程。（4 4）激素聯(lián)合免疫抑制劑激素聯(lián)合免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行ivig或pe治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺治療。激素注意事項(xiàng)：激素注意事項(xiàng)： （1 1）心律失常：）心律失常：激素沖擊速度要慢，每次靜脈滴注應(yīng)持續(xù)3-4h，以免引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。 （2 2）上消化道出血：）上消化道出血：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。 （3 3）卒中預(yù)防：）卒中預(yù)防：年齡較大或有卒中危險(xiǎn)因素的

30、患者。 （4 4）其他常見副作用：）其他常見副作用：電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。激素治療中應(yīng)注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，應(yīng)用維生素d，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素可加用二膦酸鹽。（二）：序貫治療（免疫抑制治療）（二）：序貫治療（免疫抑制治療） 治療目的治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。 適應(yīng)對(duì)象適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于aqp4-igg陽(yáng)性的nmosd以及aqp4-igg陰性的復(fù)發(fā)型nmosd 應(yīng)早期預(yù)防治療。 一線藥物包括一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等 二線藥物包括二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌 定期定期ivigivig ：也可用于nmosd預(yù)防治

31、療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。妊娠和哺乳期藥物使用建議：妊娠和哺乳期藥物使用建議：妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（a a級(jí)推薦）級(jí)推薦）哺乳期可使用哺乳期可使用潑尼松龍潑尼松龍妊娠期、哺乳期可使用妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍甲潑尼松龍妊娠期可使用妊娠期可使用ivig（a a級(jí)推薦）級(jí)推薦）哺乳期可使用哺乳期可使用ivig（d級(jí)）整個(gè)妊娠期可使用整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤硫唑嘌呤，但劑量需，但劑量需2mg/（kgd）（b級(jí)推薦）哺乳期可使用硫唑嘌呤哺乳期可使用硫唑嘌呤（d級(jí)）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素環(huán)孢素a（b級(jí)推薦）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素a的母親進(jìn)行哺乳的母親進(jìn)行哺乳（d級(jí)）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司他克莫司（d級(jí)）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（d級(jí)） 妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物：環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺具有致畸性和性腺毒性，具有致畸性和性腺毒性，只有在孕婦具有生命危險(xiǎn)或器官功能衰竭只有在孕婦具有生命危險(xiǎn)或器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才