阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAHS

1、山東大學(xué) 張奕昕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。呼吸暫停（apnea）睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止（較基線水平下降90%），持續(xù)時(shí)間10秒。低通氣（hypopnea）指睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低30%，并伴動(dòng)脈血氧飽和度下降4%，持續(xù)時(shí)間10秒；或口鼻氣流較基線水平降低50%，并伴動(dòng)脈血氧飽和度下降3%或微覺(jué)醒，持續(xù)時(shí)間1

2、0秒睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù) 病程嚴(yán)病程嚴(yán) 嗜嗜 睡睡 睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸紊亂 睡眠睡眠最低血最低血氧氧飽飽重程度重程度 程程 度度 指數(shù)指數(shù) ( (AHIAHI) ) 和度和度（S Sa aO O2 2）% % 輕度輕度 無(wú)或輕度無(wú)或輕度 551515 8 8590590% % 中度中度 有有, ,可自控可自控 1515 3030 65658585% %重度重度 難以自控難以自控 3030以以上上 6565% %上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等；腭扁桃體肥大、軟腭肥厚、咽側(cè)壁肥厚、舌根肥厚、舌根后縮和舌根部淋巴組織增

3、生等；嬰兒型會(huì)厭、會(huì)厭組織塌陷、巨大聲帶息肉、喉腫物等；上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形導(dǎo)致的上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄。上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常咽部肌肉張力隨年齡增長(zhǎng)而降低呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常睡眠中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)低氧狀態(tài)反應(yīng)閾提高，可原發(fā)或繼發(fā)于本病病程長(zhǎng)者全身因素及疾病肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病、遺傳、飲酒、安眠藥物最常見(jiàn)（60%） 常見(jiàn)（10%60%） 少見(jiàn)（10%）打鼾 夜間憋氣 夜間尿床白天嗜睡,疲乏無(wú)力 性欲減退 頻繁憋醒夜間呼吸停止 清晨口干,頭痛 夜間咳嗽肥胖 夜間出汗 失眠多夢(mèng)夜間睡眠動(dòng)作異常 咽炎久治不愈 胸痛個(gè)性改變夜尿增多睡覺(jué)后不解疲乏任何引起鼻咽喉氣道狹窄的因素都

4、會(huì)促使打鼾的發(fā)生咽部肥大或周?chē)∪馑沙冢喔髩?，氣流通過(guò)狹窄的咽部產(chǎn)生震動(dòng)發(fā)出鼾聲我們很多人都會(huì)有這樣的經(jīng)歷：聽(tīng)到打鼾的人鼾聲突然停止，過(guò)好半天才會(huì)聽(tīng)到他“噗”的一聲噴出一口氣，這就是睡眠呼吸暫停OSAHS的危害？！任何引起鼻咽喉氣道狹窄的因素都會(huì)促使打鼾的發(fā)生咽部肥大或周?chē)∪馑沙冢喔髩?，氣流通過(guò)狹窄的咽部產(chǎn)生震動(dòng)發(fā)出鼾聲我們很多人都會(huì)有這樣的經(jīng)歷：聽(tīng)到打鼾的人鼾聲突然停止，過(guò)好半天才會(huì)聽(tīng)到他“噗”的一聲噴出一口氣，這就是睡眠呼吸暫停引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（肥胖、年齡、遺傳、吸煙）OSAHS與高血壓之間有因果關(guān)系一般人群中高血壓患病率為1020%，而高血壓患者中OSAHS患病率為30

5、50%OSAHS患者中高血壓患病率為5080%OSAHS引起的高血壓多為難治性高血壓，單純用藥物治療效果較差OSAHS患者患缺血性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)比普通人群高1.26.9倍3540%的缺血性心臟病患者的AHI10次小時(shí)24%OSAHS患者存在缺血性心臟病50%OSAHS患者有冠心病OSAHS患者常有嚴(yán)重心律失常80%OSAHS患者存在心動(dòng)過(guò)緩60%OSAHS患者有室性早搏OSAHS與腦血管疾病關(guān)系密切55%腦血管意外發(fā)生在夜間6595%急性腦血管病患者中有OSAHS夜間呼吸暫停，大腦血液灌注量急劇減少和缺氧等可導(dǎo)致凝血物質(zhì)活性增加是造成卒中等腦血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)3364%OSAHS患者

6、合并蛋白尿功能性、可逆性，隨OSAHS好轉(zhuǎn)而減少或消失夜間腎功能改變，夜間尿量、尿鈉和尿氯排泄量增加，功能性、可逆性O(shè)SAHS患者認(rèn)知功能障礙記憶、警覺(jué)、注意、集中、判斷、抽象、推理、執(zhí)行等功能精神運(yùn)動(dòng)和總體智力記憶功能差，記憶功能與AHI呈負(fù)相關(guān)，可能是造成癡呆的一個(gè)重要原因OSAHS可能是造成胰島素抵抗的主要原因OSAHS因長(zhǎng)期低氧血癥導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，血中高濃度的兒茶酚胺可以引起糖原分解增加，使血糖濃度升高OSAHS在絕經(jīng)后女性人群中發(fā)病率明顯上升孕激素能改善上氣道功能并作用于呼吸中樞及外周化學(xué)感受器刺激通氣育齡期女性體內(nèi)高水平雌激素和孕激素對(duì)OSAHS的發(fā)病有保護(hù)作用血清瘦素與AH

7、I呈正相關(guān)OSAHS病情越重，瘦素水平越高晨間頭疼，前額部或全頭鈍痛，醒后頭疼可持續(xù)12小時(shí)頭疼與嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙，即在睡眠中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的刻板性肢體運(yùn)動(dòng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)推測(cè)性診斷推測(cè)性診斷：根據(jù)病史、體征和入睡后觀察 15分鐘以上多導(dǎo)睡眠圖檢查（多導(dǎo)睡眠圖檢查（PSG） 腦電波呼吸暫停指數(shù)手、腳活動(dòng)心電圖鼻鼾聲量血氧飽和肌電圖睡眠體位胸、腹動(dòng)度眼球轉(zhuǎn)動(dòng)呼吸頻率心率纖維鼻咽喉鏡輔以Muller檢查Muller動(dòng)作：捏鼻閉口用力吸氣以模擬上氣道阻塞纖維內(nèi)鏡直接觀察該狀態(tài)下咽腔塌陷情況上氣道-食道持續(xù)壓力測(cè)定中樞性呼吸暫停 呼吸氣流消失同時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)也消

8、失阻塞性呼吸暫停 呼吸運(yùn)動(dòng)存在，僅氣流停止混合性呼吸暫停 二者兼而有之頭顱X線測(cè)定評(píng)估骨性氣道狹窄頭顱CT、MRI三維結(jié)構(gòu)、截面積，多用于科研、臨床應(yīng)用少保守治療 減肥、戒酒、建立側(cè)臥位睡眠習(xí)慣持續(xù)氣道正壓療法（CPAP），對(duì)于大部分患者來(lái)講是非常有效的口器手術(shù)治療設(shè)定最低有效治療壓力，通過(guò)一設(shè)定最低有效治療壓力，通過(guò)一定壓力的機(jī)械通氣，保證患者睡定壓力的機(jī)械通氣，保證患者睡眠時(shí)呼吸道通暢。眠時(shí)呼吸道通暢。適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI15次h)；(2)輕度OSAHS(AHI 515次h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過(guò)

9、其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。睡眠時(shí)配戴特定口內(nèi)裝置，將下頜向前拉伸，借以使舌根前移，以擴(kuò)大舌根后氣道適應(yīng)癥：舌根后氣道阻塞為主，病情較輕并發(fā)癥：長(zhǎng)期配戴可引起顳下頜關(guān)節(jié)綜合征僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。可選用的手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)及其改良術(shù)、下頜骨前徙顎前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證者可考慮手術(shù)治療。這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大)并且AHI20次h

10、者均不適用。對(duì)于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP治療12個(gè)月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP手術(shù)治療。術(shù)前和術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后必須定期隨訪，如手術(shù)失敗，應(yīng)使用CPAP治療。懸雍垂腭咽成形術(shù) （UPPP） 腭咽狹窄為主的患者激光輔助腭咽成形術(shù)（LAUP） 鼻部手術(shù)、扁桃體和腺樣體手術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) 舌體部分切除術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、頜骨前移術(shù)患者男，25歲主訴：睡眠時(shí)打鼾5年，加重伴憋氣、憋醒半年現(xiàn)病史：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠時(shí)打鼾，半年前加重伴憋氣，偶有憋醒。晨起口干，白天困倦，記憶力較前稍減退。伴雙側(cè)鼻塞，無(wú)明顯流涕，偶有嗅覺(jué)減退，伴咳嗽、咳黃痰。無(wú)發(fā)熱、咽痛。無(wú)頭痛、頭暈。既往史：4年前右下肢因外傷行清創(chuàng)縫合術(shù)。8年前曾有鼻部摔傷史，未行特殊治療。個(gè)人史：吸煙4年，半包/日，已戒2年。應(yīng)酬性飲酒。外科檢查：外鼻無(wú)畸形，鼻腔粘膜略充血，鼻中隔略向右偏曲，雙側(cè)下鼻甲肥大，各鼻旁竇區(qū)無(wú)紅腫壓痛。軟腭低垂，懸