呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(XXXX)

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南和治療指南(2022)重癥醫(yī)學(xué)科2021/5/281呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)n呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。

2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究成果，組織專家進(jìn)行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在對(duì)我國(guó)ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者VAP的診斷、預(yù)防和治療方面的管理達(dá)成共識(shí)。2021/5/282定義與流行病學(xué)nVAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。n目前VAP在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率為652或(16527)例1000機(jī)械通氣日，病死率為1450；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76，歸因死亡率為2030L3 。在我

3、國(guó)，VAP發(fā)病率在47558或(84493)例1000機(jī)械通氣日，病死率為194一516“”j。VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)54145 d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)61176 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11125 d3”?！?。在美國(guó)，VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過4000美元每次住院。2021/5/283n重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。n根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣4 d，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣15 d，

4、主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)引起。在我國(guó)，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。2021/5/284診斷nVAP的診斷困難，爭(zhēng)議較大。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的改變均缺乏特異性。活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，早期不常進(jìn)行，不利于指導(dǎo)早期初始的經(jīng)驗(yàn)用藥。文獻(xiàn)報(bào)道的多種檢測(cè)方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各種病原學(xué)檢測(cè)方法對(duì)VAP診斷的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。2021/5/285n根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)

5、改變和病原學(xué)診斷。近年來，一些與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物可提高臨床對(duì)感染的識(shí)別，其對(duì)VAP的診斷意義值得關(guān)注。而臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP。2021/5/286一、臨床診斷n1胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見表現(xiàn)。n2如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫38或10109L或4109L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。2021/5/287二、微生物學(xué)診斷n1標(biāo)本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義。

6、疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。n獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(protected specimen brush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)獲取樣本。n推薦：與推薦：與ETA相比，相比，PSB和和BAL取氣道分泌物取氣道分泌物用于診斷用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高的準(zhǔn)確性更高(1B)2021/5/288n2氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要4872 h，耗時(shí)

7、較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌。推薦：氣道分泌物涂片檢查，推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于有助于VAP診斷和病原微生物類型的初診斷和病原微生物類型的初步判別步判別(1C)2021/5/289三、感染的生物標(biāo)志物nc反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降。

8、研究表明，在疾病治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。2021/5/2810n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.11.121.11.1Monday, November 01, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。12:38:3812:38:3812:3811/1/2021 12:38:38 PMn11、人總是珍惜為得到。21.11.112:38:3812:38Nov-211-Nov-21n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。12:38:3812:38:3812:

9、38Monday, November 01, 2021n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。21.11.121.11.112:38:3812:38:38November 1, 2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年11月1日星期一下午12時(shí)38分38秒12:38:3821.11.1n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年11月下午12時(shí)38分21.11.112:38November 1, 2021n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021年11月1日星期一12時(shí)38分38秒12:38:381 November 2021n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不

10、息。下午12時(shí)38分38秒下午12時(shí)38分12:38:3821.11.111n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.11.121.11.1Monday, November 01, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。12:38:3812:38:3812:3811/1/2021 12:38:38 PMn11、人總是珍惜為得到。21.11.112:38:3812:38Nov-211-Nov-21n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。12:38:3812:38:3812:38Monday, November 01, 2021n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。21.11.121.11.1

11、12:38:3812:38:38November 1, 2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年11月1日星期一下午12時(shí)38分38秒12:38:3821.11.1n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年11月下午12時(shí)38分21.11.112:38November 1, 2021n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021年11月1日星期一12時(shí)38分38秒12:38:381 November 2021n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午12時(shí)38分38秒下午12時(shí)38分12:38:3821.11.112n對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系

12、細(xì)胞觸發(fā)受體(soluble triggering receptor expressed on myeloidcells一1，sTREM一1)的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反H“J。因此，目前sTREM1尚未能在臨床推廣使用。2021/5/2813n1，3-BD葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。一項(xiàng)對(duì)免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的GM對(duì)鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功能正常的機(jī)械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志

13、物尚需更多的證據(jù)支持。2021/5/2814四、感染和定植的鑒別分析n機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105 CFUml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)103 CFUml，或經(jīng)BAL分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104 CFUml可考慮為致病菌；若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估。2021/5/2815五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)n血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)VAP診斷的敏感性

14、一般不超過25，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。2021/5/2816六、CPISn對(duì)VAP的診斷進(jìn)行量化有利于VAP的診斷。1991年P(guān)ugin等M4 o提出了CPIS，該評(píng)分是綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，由6項(xiàng)內(nèi)容組成：(1)體溫；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)(PaO2：FiO2：)；(5)胸部x線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展；(6)氣管吸出物

15、微生物培養(yǎng)。2021年Luna等糾對(duì)CPIS進(jìn)行了修訂，去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡(jiǎn)化CPIS，利于早期評(píng)估患者肺部感染程度。n推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)2021/5/2817預(yù)防預(yù)防 VAP是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低VAP的發(fā)病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防VAP對(duì)臨床非常重要。2021/5/2818一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施n1呼吸機(jī)清潔與消毒n2呼吸回路的更換n推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)n3濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響n

16、建議：機(jī)械通氣患者可采用建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置作為濕化裝置(2B)n4HMEs的更換n推薦：機(jī)械通氣患者若使用推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每，每57天更換天更換1次，當(dāng)次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)2021/5/2819n5細(xì)菌過濾器n建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)n6吸痰裝置及更換頻率n推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換式吸痰裝置無須每日更換(1B)n7纖維支

17、氣管鏡nICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。2021/5/2820二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施n1氣管插管路徑與鼻竇炎防治n推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率病率(1B)n建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療鼻竇炎，并及時(shí)治療(2B)n建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2C)2021/5/2821n2

18、聲門下分泌物引流n推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流泌物引流(1B)n3氣管切開的時(shí)機(jī)n建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響響VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)n4動(dòng)力床治療n建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)2021/5/2822n5抬高床頭使患者保持半坐臥位n推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)n6俯臥位通氣n對(duì)昏迷(格拉斯哥昏迷評(píng)分9分)的機(jī)械通氣患者行4 hd的俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率2021/5/2823n7腸內(nèi)營(yíng)

19、養(yǎng)n建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)n8氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力n建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力導(dǎo)管的套囊壓力(2C)n建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低可降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2B)2021/5/2824n9. 控制外源性感n推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(IC)n10口腔衛(wèi)生n推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降

20、低腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(1C)2021/5/2825n11呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管(ventilatorassociatedtracheobronchitis，VAT）n建議：治療建議：治療VAT可有效降低可有效降低VAP的發(fā)病率的發(fā)病率(2C)n12早期康復(fù)治療n早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。2021/5/2826三、藥物預(yù)防三、藥物預(yù)防n1霧化吸入抗菌藥n建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防

21、VAP(2C)n2靜脈使用抗菌藥n機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。2021/5/2827n33選擇性消化道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD）n建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或或SOD策略預(yù)防策略預(yù)防VAP(2B)n經(jīng)典的SDD包括以下4個(gè)方面：(1)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：05 g PTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B)凝膠或2PTA糊涂抹口咽，4次d；口服包含100 mg多粘菌素E+80 mg妥布霉素+50

22、0 mg兩性霉素B的10 ml懸液，4次d；預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預(yù)防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。2021/5/2828n4益生菌n建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防道益生菌預(yù)防VAP(2B)n5預(yù)防應(yīng)激性潰瘍n預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無影響。2021/5/2829四、集束化方案四、集束化方案(VCB)nVCB主要包括以下4點(diǎn)：n

23、(1)抬高床頭；n(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；n(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；n(4)預(yù)防深靜脈血栓。n推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(1C)2021/5/2830治療治療2021/5/2831一、VAP的抗菌藥物治療n(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則n1初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)n推薦：推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)n2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇nVAP可能致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇的建議見表1。2021/5/2832n3抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略n推薦：推薦：VAP患者初

24、始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)2021/5/2833(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療n抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。2021/5/2834n目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(

25、extensively drugresistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistant，PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜一8內(nèi)酰胺酶(extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。2021/5/2835n銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。n鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對(duì)病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。

26、2021/5/28362021/5/28372021/5/2838鮑曼不動(dòng)桿菌n臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對(duì)照小樣本臨床病例觀察或個(gè)案報(bào)道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(extensively drug resistantAbaumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pan drug resistant Abaumannii，PDRAB)感染引起的YAP時(shí)，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療。2021/5/2839大腸埃希菌和肺炎克雷伯n大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs

27、的革蘭陰性桿菌。n腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對(duì)氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。2021/5/2840MRSAnMRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。n對(duì)MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。n治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度以保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。2021/5/2841(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌

28、藥物n經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠(yuǎn)超過VAP常見病原菌的MIC。2021/5/2842n目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等?，F(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。n霧化吸入抗菌藥物可增加多重耐藥菌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2021/

29、5/2843n建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療藥物治療(2C)2021/5/2844(四)抗菌藥物的使用療程n1抗感染治療療程n抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定。短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。2021/5/2845n推薦：推薦：VAP抗感染療

30、程一般為抗感染療程一般為710 d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)2021/5/2846n2抗感染治療的降階梯治療n對(duì)VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療4872 h后，需及時(shí)評(píng)估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。n推薦：推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯患者抗感染治療推薦降階梯治療策略治療策略(1C)2021/5/2847n3動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCTCPISn血清PCT05ug/L或與治療前相比下降幅度05ug/L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗菌藥物。n運(yùn)用血清PCT水平變化指導(dǎo)ICU嚴(yán)重細(xì)菌感染(包括VAP)的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。2021/5/2848nCPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)，用于評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。n