高血壓急癥ppt課件

1、1 高血壓急癥降壓治療原則 四川大學(xué)華西醫(yī)院 陳曉平2目 錄 高血壓急癥定義及流行病學(xué) 高血壓急癥臨床類型和靶器官損害 高血壓急癥的治療策略3 高血壓危象(Hypertensive crisis) 高血壓危象：是指血壓快速的，不恰當?shù)?，激烈的升高（通常SBP180mmHg和/或DBP120mmHg）并伴有癥狀的一種極其危急的癥候群 根據(jù)是否伴有急性靶器官功能損害分為： 高血壓急癥高血壓急癥(Hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血 壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高 （一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、 腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)

2、 高血壓亞急癥高血壓亞急癥( (Hypertensive urgence) ：血壓顯著升高但不伴靶 器官功能不全注：血壓升高的程度不是區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害2010年中國高血壓指南4高血壓危象發(fā)生的危險因素Risk factors for hypertensive crisisRisk factors for hypertensive crisis： importance of importance of out-patient blood pressure controlout-patient blood pressu

3、re controlRisk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient bloodpressure control. Fam Pract 2004;21:4204.急癥室：門診高血壓患者收縮壓控制不佳是高血壓危象發(fā)生的獨立危險因素，血壓每增加10mmHg，發(fā)生高血壓危象風(fēng)險增加30%OR：1.30 (1.181.42), per 10 mmHg, P 0.0015急診室中高血壓急癥及亞急癥患者特點比較363名伴有血壓劇烈增高癥狀的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓急癥患者較高血壓亞急癥患者，年齡更大，更少的體育鍛煉，先前接受高血壓治療

4、比例更低Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 3673716CCU中高血壓急癥及亞急癥患者特點比較回顧2005-2011年CCU9255名住院患者，高血壓危象538名（5.08%），高血壓危象患者中412名（71.2%）為高血壓急癥與高血壓亞急癥相比，高血壓急癥患者年齡相對小、吸煙比例大，合并血脂異常、既往心梗心衰的病史比例更多，說明CCU中高血壓急癥患者多為高風(fēng)險患者另外數(shù)據(jù)也證實，血壓的高低并不是判斷是否高血壓急癥患者的標準，結(jié)果顯示高血壓亞急癥患者血壓

5、反而比高血壓急癥高J Clin Hypertens 2013; 15:210214.7 各種高血壓急癥的發(fā)病機制不盡相同，某些機制尚未完全闡明，但均與神經(jīng)-體液因素有關(guān)：同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進一步的血管收縮和炎癥因子(如IL-6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重損傷。再加上RAS系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病機制 -2011

6、年中國急診高血壓管理專家共識8 高血壓急癥臨床類型 高血壓腦病 高血壓伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外 高血壓伴急性心肌梗死 高血壓伴不穩(wěn)定性心絞痛 高血壓伴左室衰竭及肺水腫 高血壓伴急性主動脈夾層 子癇和先兆子癇 嗜鉻細胞瘤危象 毒麻藥中毒 圍手術(shù)期高血壓.Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 367371231名高血壓急癥患者調(diào)查顯示：心臟及腦部相關(guān)器官損傷占大部分比例，分別達到59.1%，40.5%圖：急性靶器官損害的分布圖：急性靶器官損害的分布9高血壓急

7、癥器官損害類型1.Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996 ,27(1):144-7.2.Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 367371 急診科急診科231231名高血壓急癥患者名高血壓急癥患者急性肺水腫（30.7%）、缺血性腦卒中（22.9%）、心梗（13.0%）更常見10CCU高血壓急癥器官損害類型

8、412名高血壓急癥患者中，以急性冠脈綜合征、心衰、主動脈夾層最常見Patients With Hypertensive Crises Who Are Admitted to a Coronary Care Unit: Clinical Characteristics and Outcomes.J Clin Hypertens 2013; 15:210214.11腦血管意外腦血管意外：失語，面舌癱，偏身感覺和或運動障礙， 偏盲，意識障礙，癲癇樣發(fā)作，眩暈，共 濟失調(diào)等。可有瞳孔不等大，頭痛，嘔吐 等顱內(nèi)高壓癥狀充血性心力衰竭充血性心力衰竭：呼吸困難、肺部啰音、心率加快等急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合

9、癥：急性起病的胸痛、胸悶，ECG有典型的 缺血表現(xiàn)，心肌損害標志物陽性急性主動脈夾層急性主動脈夾層：撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失2011年中國急診高血壓管理專家共識靶器官損害的臨床表現(xiàn) 112靶器官損害的臨床表現(xiàn) 2高血壓腦病高血壓腦病：急性發(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；可出現(xiàn)神經(jīng) 精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、 視力異常、甚至昏迷先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇：子癇是指妊高癥患者發(fā)生抽搐及昏迷；先 兆子癇則是在妊高癥基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭 暈、視物模糊、上腹不適、惡心等癥狀， 預(yù)示子癇即將發(fā)生。進行性腎功能不全進行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型、血肌 酐和尿素氮升高眼底改變眼

10、底改變：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng) 膜出血和滲出2011年中國急診高血壓管理專家共識13高血壓急癥的治療策略 初始評估原則：迅速判斷、早期處理、預(yù)防靶器官受損Hypertensive emergencies: an update. Current Opinion in Critical Care 2011,17:56958014急診高血壓患者評估與治療策略 (1)是否存在血壓嚴是否存在血壓嚴重升高或雖血壓重升高或雖血壓增高但懷疑存在增高但懷疑存在器官損傷？器官損傷？進行相關(guān)輔助檢查檢查鑒別高血壓急癥與亞急癥PCP：是指在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務(wù)提供者如醫(yī)生或醫(yī)務(wù)專業(yè)人士

11、Treatment of hypertension in the emergency department. Journal of the American Society of Hypertension .2011,5(5):366377重復(fù)測量血壓15急診高血壓患者評估與治療策略(2)PCP是指在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務(wù)提供者如醫(yī)生或醫(yī)務(wù)專業(yè)人士Treatment of hypertension in the emergency department. Journal of the American Society of Hypertension .2011,5(5):366377

12、高血壓亞急癥高血壓急癥1.1-5天內(nèi)需進行血壓回訪2.對于服藥依從性不好或者突然停藥引起者，可在急癥室給予原有降壓治療方案觀察3-6小時，如果考慮患者病情可能惡化或者不能保證亞急癥患者門診隨訪可以考慮收入院進行血壓管理1.立即給與降壓治療2.入重癥監(jiān)護病房3.請高血壓?？漆t(yī)生會診協(xié)助治療16 高血壓急癥治療基本原則 (1)1) 入ICU嚴密監(jiān)測血壓 靜脈給予短效降壓藥物，快速、準確的控制血壓 血壓控制后，口服藥物逐漸代替靜脈給藥 口服降壓藥常常在靜脈用藥6-12小時后開始使用 17 降壓前評價是否有容量不足 如有應(yīng)補液與靜脈降壓同時進行,因為許多高血壓患者有血容量的不足 除非有明確的容量負荷過

13、重的證據(jù)，應(yīng)避免使用袢利尿劑 老年患者使用降壓藥劑量應(yīng)偏小，下降幅度也應(yīng)小于年輕患者 高血壓急癥治療基本原則 (1)18 高血壓亞急癥使用靜脈降壓藥是錯誤的！ 調(diào)查發(fā)現(xiàn)國外也存在相應(yīng)的錯誤，126名高血壓亞急癥患者中使用靜脈降壓藥物比例達到61.9% 因為此時過低過快的降低血壓，會打破機體自身調(diào)節(jié)平衡，人為造成器官低灌注狀態(tài)加重器官損傷 另一個錯誤就是有關(guān)利尿劑的使用，除非有明確的容量負荷過重的證據(jù)，應(yīng)避免使用袢利尿劑 1.Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med. 1990;323:1177118

14、3.2.Paecock F, Amin A, Granger CB, et al. Hypertensive heart failure: patient characteristics, treatment, and outcomes. Am J Emerg Med. 2011;29:855862.19 1小時平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%26小時內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg，避免過度降壓 如果耐受&.臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平 (除去顱內(nèi)出血、缺血腦梗塞）高血壓急癥治療基本原則 ( (2)降壓目標（jnc7) Seventh repo

15、rt of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003:1206-1252.20 降壓目標缺血性卒中缺血性卒中顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血急性左心衰竭急性左心衰竭/ /肺水肺水腫腫急性心梗急性心梗/ /不穩(wěn)定心不穩(wěn)定心絞痛絞痛交感危象交感危象子癇子癇/先兆子癇先兆子癇圍手術(shù)期高血壓急圍手術(shù)期高血壓急癥癥主動脈夾層主動脈夾層保持高位水平保持正常水平/接近正常水平保持低位水平21缺血性腦卒中血壓控制 推薦意見

16、準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mm Hg、舒張壓200mmHg或MAP150mmHg, 持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓 SBP180mmHg或MAP130mmHg -存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù) 靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于 60mmHg. -沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物 適度降壓降壓目標：目前存在爭議(160/90mmhg?MAP=110MMHG？)Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke Jul 22, 201024顱內(nèi)出血（Intracerebral He

17、morrhage）II b，CGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke Jul 22, 201025急性左心衰竭/肺水腫（Acute Heart Failure and Pulmonary Edema）l降壓目標降壓目標：血壓正?；蚪咏Ｋ絣用藥用藥：硝酸甘油和硝普鈉是最佳藥物l避免使用增加心室率或負性肌力作用的藥物，如肼苯噠嗪、受體阻滯劑幾種高血壓急癥的血壓處理26 硝酸甘油是最佳用藥，應(yīng)迅速調(diào)節(jié)達到最佳效果 也可給予二硝酸異山梨脂 可靜脈使用受體拮抗劑(避免心衰，低輸出量、

18、哮喘II-IIIAVB等狀態(tài)使用) 注意避免單獨使用肼苯噠嗪或硝普鈉，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛（Acute myocardial infarction and unstable angina）幾種高血壓急癥的血壓處理27急性主動脈夾層（Aortic Dissection） 唯一需要迅速將血壓、心率降至低位水平的急癥 夾層形成主要與血壓和左室射血速度有關(guān) 目標：盡快（15-30分鐘）把收縮壓降至100- 120mmHg，心率須維持在60bpm左右 用藥選擇：可聯(lián)合使用硝普鈉和一種受體拮抗 劑（預(yù)防反射性心率加快） 拉貝洛爾、氯維地平也可選擇幾種高血壓急癥的

19、血壓處理28交感危象(腎上腺危象)（ Sympathetic crises ）應(yīng)在用足量受體拮抗劑后使用受體拮抗劑（外周受體激動有擴血管的作用，當單獨使用受體阻滯劑后，無法對抗受體縮血管作用，將進一步使血壓增高）拉貝洛爾是相對禁忌癥（受體與受體拮抗 劑比例為1:7）可用尼卡地平、非諾多巴、維拉帕米聯(lián)合苯二 氮卓幾種高血壓急癥的血壓處理29子癇和先兆子癇（ Eclampsia and pre-eclampsia ）嚴重的先兆子癇和子癇應(yīng)適時終止妊娠降壓指征：SBP160 mmHg或 DBP105 mmHg降壓目標：MAP2小時內(nèi)下降不超過25%，SBP控制在130- 150 mmHg，DBP控制

20、在80-100 mmHg 可選拉貝洛爾、尼卡地平、拉貝洛爾+肼苯達嗪 有肺水腫的先兆子癇：硝酸甘油是可選的用藥選擇： 除非有少尿,利尿劑不宜用于先兆子癇 硫酸鎂靜滴被證明對預(yù)防驚厥（子癇）發(fā)生和終止發(fā) 作有益 慎用硝普鈉（可能導(dǎo)致胎兒氰化物中毒），禁用ACEACEIB.M. Baumann et al. Journal of the American Society of Hypertension .2011.366377幾種高血壓急癥的血壓處理30圍手術(shù)期高血壓急癥 鎮(zhèn)痛抗焦慮 靜脈用藥：拉貝洛爾、艾司洛爾、硝酸甘油、尼卡地平和硝普鈉 使血壓保持140/90 mmHg幾種高血壓急癥的血壓處理31 用 藥 推 薦 高血壓急癥伴靶器官損害高血壓急癥伴靶器官損害 用藥選擇用藥選擇收縮功能不全引起的急性肺水腫尼卡地平/氯維地平+硝酸甘油+袢利尿劑舒張功能不全引起的急性肺水腫艾司洛爾/美托洛爾/拉貝洛爾/維拉帕米+小劑量硝酸甘油+袢利尿劑急性心肌缺血拉貝洛爾/艾司洛爾+硝酸甘油高血壓腦病尼卡地平/氯維地平/拉貝洛爾急性主動脈夾層拉貝洛爾、氯維地平+艾司洛爾、硝普鈉+艾司洛爾先兆子癇，子癇（SBP150mmHg）拉貝洛爾/尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血尼卡地平/氯維地平/非諾多泮交感危象/可卡因過量維拉帕米/地爾硫卓/尼卡地平/氯維地平+地西泮