中毒型菌痢參考PPT

1、1四川大學華西二院兒四川大學華西二院兒科科2概述概述 細菌性痢疾是痢疾桿菌痢疾桿菌引起的腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血樣大便。常年散發(fā)，夏秋多見。3w 菌痢分型： 急性急性2個月 遷延型 持續(xù)有輕重不等的痢疾癥狀。 隱匿型一年內(nèi)有痢疾史，臨床無癥狀，結(jié)腸鏡檢異常，大便培養(yǎng)可陽性 急性發(fā)作型4中毒型菌痢（毒?。┲卸拘途。ǘ玖。?(bacillary dysentery,toxic type) 臨床特點臨床特點： 27歲體健小兒。 發(fā)病急、高熱、抽搐，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。 早期消化道癥狀輕或無。24小時內(nèi)多有腹瀉，解黏液膿血便。5一、病原一、病原病原分型病原分型

2、 痢疾桿菌痢疾桿菌，屬腸桿菌科，志賀菌屬（痢疾桿菌），有菌毛而無鞭毛的短小g-桿菌。 按菌體抗原和生化反應(yīng)分4群，47個血清型。 a群志賀氏痢疾桿菌 b群福氏痢疾桿菌 c群鮑氏痢疾桿菌 d群宋內(nèi)氏痢疾桿菌6毒素毒素 內(nèi)毒素各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生 導(dǎo)致機體出現(xiàn)全身毒血癥表現(xiàn) 外毒素 與局部侵襲力有關(guān) 7 外毒素的作用 細胞毒性可使腸黏膜細胞壞死； 神經(jīng)毒性產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)； 腸毒性導(dǎo)致腸液分泌增多外毒素的產(chǎn)生 各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生 a群菌產(chǎn)生外毒素能力最強8生存能力生存能力 w 耐寒冷和潮濕，不耐干和熱w 生存時間： 冰凍數(shù)周1年 泥土12個月 水奶23周 水果12周 糞便數(shù)時數(shù)日 煮沸立即死亡9

3、二二 、發(fā)病機理、發(fā)病機理w 中毒型菌痢的發(fā)病機理尚未闡明，可能是特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)的兒童對內(nèi)毒素內(nèi)毒素的異常強烈反應(yīng)，產(chǎn)生兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)，引起以急性微循環(huán)障礙急性微循環(huán)障礙乃至dic為基礎(chǔ)的臨床病理生理異常。在不同患者微循環(huán)障礙突出表現(xiàn)在某些部位，發(fā)生休克、腦水腫、心衰、ards等不同危象。 10菌痢發(fā)病機理示意圖菌痢發(fā)病機理示意圖痢疾桿菌痢疾桿菌胃胃胃功能健全吞入菌少細菌滅活、排出體外（多數(shù)）腸道腸道腸iga正常菌群正常細菌被排出體外吸附于腸粘膜iga菌群失調(diào)粘膜壞死脫落普通型菌痢普通型菌痢毒素體液因子特異體質(zhì)中毒型菌痢中毒型菌痢（微循環(huán)障礙）毒素吸收生產(chǎn)繁殖產(chǎn)生毒素11三、

4、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期：一般12日（2小時7日）12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點： 多見27歲，健壯兒童。 大多發(fā)病急，病情發(fā)展快。 常伴高熱，中毒癥狀嚴重，反復(fù)驚厥。13w 早期消化道癥狀輕或無，常易誤診w 肛試子或生理鹽水灌肛，可發(fā)現(xiàn)腸炎改變w 一般24小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便w 出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)14w 臨床分型臨床分型休克型(循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型151休克型（循環(huán)衰竭型）休克型（循環(huán)衰竭型）休克休克各種原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導(dǎo)致急性全身性微循環(huán)障礙，使維持生命的重要器官供血不足，而產(chǎn)生代謝障礙與細胞受損的病理狀態(tài)。16

5、 意識障礙意識障礙：煩躁不安，表情淡漠，昏迷 皮膚黏膜皮膚黏膜：面色蒼白，口唇及肢端發(fā)紺，皮膚可見大理石樣花紋 四肢四肢：手足濕冷，毛細血管再充盈時間延長 脈搏：脈搏：細數(shù) 血壓：血壓：早期正?；蚵缘?，晚期明顯下降 尿量：尿量：減少 呼吸：呼吸：增快17腦型（呼吸衰竭型）腦型（呼吸衰竭型） w 顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)w 主要癥狀主要癥狀 呼吸改變：節(jié)律不整，時快時慢 高血壓： 視神經(jīng)乳頭水腫 瞳孔改變：增大或縮小，或兩側(cè)不等大 前囟：緊張或隆起18w 次要癥狀次要癥狀 昏迷 驚厥 頭痛 嘔吐 甘露醇治療有效19、混合型w 具以上兩型表現(xiàn)w 病情較重、病死率高。 20體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查w

6、 腦膜刺激征 （-）w 腦型患兒可有 病理反射亢進、肌張力增高等表現(xiàn)；顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。21四、實驗檢查四、實驗檢查血象檢查血象檢查 常為感染性血象，白細胞總數(shù)和中性細胞增高，重癥伴貧血。22大便檢查大便檢查 大便外觀、鏡檢大便外觀、鏡檢： 病初無腹瀉：灌肛，大便沉渣鏡檢提示腸炎改變。 出現(xiàn)腹瀉時：初可為稀水便，以后為粘液膿血便。鏡檢：較多紅白細胞、查見膿球巨噬細胞23大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 多次送檢培養(yǎng)有痢疾桿菌痢疾桿菌生長，是菌痢確診依據(jù)。 提高陽性率陽性率應(yīng)注意以下幾點： 早期新鮮 膿血粘液便 不含尿液 標本不宜太少 治療前采便24其他其他 免疫熒光抗體免疫熒光抗體： 快速、簡便、經(jīng)濟，有助早期診

7、斷 大便抗原成份復(fù)雜，易有假陽性。 核酸檢查：核酸檢查： 用于治療后 查死菌dna 培養(yǎng)陰性病人。25五五 、診斷與鑒別診斷、診斷與鑒別診斷w 流行病學流行病學：夏秋季，不潔飲食、痢疾接觸史。w 年齡體質(zhì)年齡體質(zhì)：多見2-7歲，體質(zhì)較好。26 臨床特點臨床特點 發(fā)病急，發(fā)熱伴中毒癥狀或反復(fù)驚厥。w 消化道癥狀早期輕或無，后出現(xiàn)腹瀉、痢疾樣大便。w 大便鏡檢較多紅白細胞，查見膿細胞、吞噬細胞。w 早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。w 大便培養(yǎng)痢疾桿菌生長（陰性不能排除）27鑒別診斷鑒別診斷 乙型腦炎乙型腦炎 相似點相似點：夏季、幼童突然高熱、昏迷、抽搐，易誤診毒痢腦型。 不同點：不同點： 進展相對較慢 無

8、循環(huán)衰竭表現(xiàn) 腦膜刺激征陽性 腦脊液異常 大便檢查無異常28鑒別診斷鑒別診斷 敗血癥：敗血癥： 定義 指病原菌侵入血循環(huán)，在其中大量繁殖并產(chǎn)生毒素而引起的一系列臨床癥狀：如高熱、中毒癥狀、驚厥、感染性休克 鑒別點 原發(fā)化膿性感染灶 血培養(yǎng)陽性 大便檢查陰性29鑒別診斷鑒別診斷 高熱驚厥：高熱驚厥：抽搐時伴有高熱抽搐次數(shù)較少抽搐后一般情況好30鑒別診斷鑒別診斷 重癥肺炎：重癥肺炎：指有嚴重的呼吸困難或合并有其他系統(tǒng)如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的肺炎。 合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者易誤診毒痢腦型31 相似點相似點：發(fā)熱、中毒癥狀、驚厥、呼吸困難，腦膜刺激征（-） 不同點不同點： 周圍性呼吸困難 肺部體

9、征、x片檢查異常 大便檢查正常32六、六、 治療治療w 治療原則治療原則： 1、隔離護理。 2、加強抗菌治療。 3、降溫止痙。 4、激素的應(yīng)用。 5、防治腦水腫、呼衰。 6、防治循環(huán)衰竭。 33隔離、護理：隔離、護理：w 消化道隔離w 臥室安靜、空氣流通w 防止褥瘡w 保持呼吸道通暢w 注意水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)補充w 酌情專人守護或心電監(jiān)護，密切觀察病情34抗菌治療抗菌治療 使用藥物使用藥物： 早期使用敏感藥物，兩藥聯(lián)用，靜脈給藥。 停藥指征停藥指征： 體溫正常，癥狀消失，大便常規(guī)及培養(yǎng)正常。 療程不少于一周。35 降溫止驚： w 降溫：可用藥物、物理降溫，酌情使用 亞冬眠療法w 止驚：安定 0

10、.30.5mg/kg/次或 魯米那1520mg/kg/次(負荷量），iv，810mg/kg/次（維持量）,qd 水合氯醛0.40.6ml/kg/次，保留灌腸。36 激素應(yīng)用w 腎上腺皮質(zhì)激素的作用：非特異性抗炎作用，能抑制可溶性炎癥介質(zhì)的合成穩(wěn)定溶酶體膜，保護細胞功能使局部血管擴張，改善血流灌注提高機體對毒素的耐受性可減少血腦屏障通透性及滲出37w 目前主張大劑量、短療程（2448h)應(yīng)用w 常用氫化可的松2550mg/kg/d,或地塞米松23mg/kg/d385防治腦水腫 減輕腦水腫減輕腦水腫 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，46h/次，快滴，限總液量及含鈉液入量，重者利尿加用激素。 皮質(zhì)激素：可常規(guī)使用，一般用地塞米松39w 改善腦循環(huán)改善腦循環(huán)： 抗膽堿能藥抗膽堿能藥： 解除氣管痙攣、抑制腺體分泌， 興奮呼吸中樞， 解除血管痙攣、改善腦循環(huán)。 常用山莨菪堿(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。406防治呼吸衰竭w 脫水療法脫水療法w 呼吸管理呼吸管理w 暢通氣道和改善通氣：暢通氣道和改善通氣： 吸痰，翻身拍背吸痰，翻身拍背 給氧給氧 呼吸中樞興奮劑呼吸中樞興奮劑 呼吸機輔助通氣呼吸機輔助通氣41 防治循環(huán)衰竭w擴容：擴容：20ml/kg.次生理鹽水10-15min