CRRT臨床應用課件分享

1、crrt臨床應用（課件分享）作者：作者：dr.fengdr.fengcrrt臨床應用（課件分享）crrt臨床應用（課件分享）21、血液凈化療法概念和范疇、血液凈化療法概念和范疇2、血液凈化療法的演變、血液凈化療法的演變3、血液凈化療法臨床應用、血液凈化療法臨床應用4、連續(xù)性血液凈化治療（、連續(xù)性血液凈化治療（cbp）crrt臨床應用（課件分享）3血液凈化療法概念和范疇（血液凈化療法概念和范疇（1） 通過一些治療手段（如血液透析）通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物質和代謝產物，并達到清除體內有毒物質和代謝產物，并能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，統(tǒng)

2、稱為血液凈化療法。統(tǒng)稱為血液凈化療法?；驹从谕肝霪煼?，或稱人工腎?；驹从谕肝霪煼ǎ蚍Q人工腎。crrt臨床應用（課件分享）4血液凈化療法概念和范疇（血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法血液凈化療法透析療法透析療法血液透析血液透析（人工腎）（人工腎）腹膜透析腹膜透析血液灌流血液灌流血漿置換血漿置換血液濾過血液濾過血液濾過血液濾過血液透析濾過血液透析濾過免疫吸附免疫吸附人工肝臟人工肝臟單純超濾單純超濾脂蛋白分離脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療其他（如生物濾過）等其他（如生物濾過）等crrt臨床應用（課件分享）5血液凈化療法的演變血液凈化療法的演變1943年年hd首次應用到人體

3、首次應用到人體50年代年代hd應用于急性腎衰竭應用于急性腎衰竭60年代年代hd應用慢性腎衰應用慢性腎衰60年代中期年代中期pd應用于臨床應用于臨床60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念70年代的血液濾過年代的血液濾過70年代血液灌流年代血液灌流80年代不同透析方式，血漿置換年代不同透析方式，血漿置換90年代高通量透析年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝臟年代免疫吸附，人工肝臟crrt臨床應用（課件分享）6連續(xù)性血液凈化治療（連續(xù)性血液凈化治療（cbp）?crrt continuous renal replacement therapy?cbp continuou

4、s blood purification?icbp intensive care blood purification名稱名稱?crrt臨床應用（課件分享）7crrt的特點的特點crrt臨床應用（課件分享）8更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶質清除性更好溶質清除性更好溶質清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能維持尿排泄并保存殘余腎功能維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質清除炎癥介質清除炎癥介質改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持crrt的優(yōu)越性的優(yōu)越性crrt臨床應

5、用（課件分享）9 設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治療的需設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治療的需要。要。 只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領域。代治療中發(fā)展最快的領域。crrt的優(yōu)越性的優(yōu)越性crrt臨床應用（課件分享）10原理與機制crrt臨床應用（課件分享）11氯化鈉 sodi um c hl ori de 58. 5尿素 urea 60磷酸 phosphat e aci d 96肌酐 c reat i ni ne 113尿酸 u ri c aci d 168葡萄

6、糖 g l ucose 180原理與機制：小分子物質原理與機制：小分子物質crrt臨床應用（課件分享）12多肽多肽 pepti de a 778pepti de a 778 vi tb 12 vi tam i n b 12 1355 vi tb 12 vi tam i n b 12 1355菊糖菊糖 i nul i ni nul i n 5200 5200微球蛋白微球蛋白 b 2-b 2-m i crogl obul i nm i crogl obul i n 11800 11800肝素肝素 h epari n 11200h epari n 11200肌球蛋白肌球蛋白 m yogl obi n

7、m yogl obi n 17000 17000因子因子d factor d 24000d factor d 24000白介素白介素1 1 i nterl euki ni nterl euki n-1 31000-1 31000蛋白酶蛋白酶 pepsi n 35000pepsi n 35000腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子tum or n ecrosi s factor 39000-225000tum or n ecrosi s factor 39000-225000原理與機制：中分子物質原理與機制：中分子物質crrt臨床應用（課件分享）13pre-al bum i n 55000pre-al bu

8、m i n 55000 a nti throm bi n a nti throm bi n 3 65000 3 65000 a l bum i n 66000 a l bum i n 66000h em ogl obi n 68000h em ogl obi n 68000 prothrom bi n prothrom bi n 68000 68000 transferri n transferri n 76500 76500 i gg i gg 160000 160000 fi bri nnogen fi bri nnogen 341000 341000fi bronecti nfi bro

9、necti n ( (di m erdi m er) 450000) 450000 原理與機制：大分子物質原理與機制：大分子物質crrt臨床應用（課件分享）14lps 100000 tnf-a 17400 il-b 17000 il-6 22000-29000il-8 8000-9000 il-10 35000-40000 c3a 2500 c5a 2800 緩激肽 1060b內非肽 4000外 毒 素 的 分 子 量lps 200000- 900000 類 脂 a相 關 片 斷 2000- 4000肽 聚 糖 1000- 20000胞 壁 酸 400- 1000外 毒 素 20000- 50

10、000外 毒 素 片 斷 小 于 5000炎癥介質等的分子量炎癥介質等的分子量crrt臨床應用（課件分享）15治療方式治療方式cvv cvvhd cvvh cvvhdf cvvhdf cvhfcav cavhd cavh cavhdf hd hf hdfcrrt治療方式治療方式crrt臨床應用（課件分享）16一crrt技術crrt臨床應用（課件分享）17治療方式cvv cvvhd cvvh cvvhdf cvvhdf cvhfcav cavhd cavh cavhdf hd hf hdfcrrt臨床應用（課件分享）18 1.連續(xù)動連續(xù)動-靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（cavh） 利用人體動利用人

11、體動-靜脈血液壓力差，靜脈血液壓力差，驅動血液驅動血液 直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾 12-18升液體，升液體，相當于腎小球濾過率相當于腎小球濾過率 8-14毫升毫升/分鐘。分鐘。heparinexchange solutionfiltrationcavhcrrt臨床應用（課件分享）192.連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過(cvvh)借助血泵驅動血液循環(huán)借助血泵驅動血液循環(huán),血流量血流量可達可達250ml/分分,超濾量超濾量2456l/日日, ,相當于腎小球濾過率相當于腎小球濾過率1650ml/分。分。heparinexchange soluti

12、onexchange solutionfiltrationcvvhcrrt臨床應用（課件分享）203.連續(xù)性動連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（靜脈血液透析濾過（cavhdf）和連續(xù)性靜）和連續(xù)性靜-靜脈血液透靜脈血液透析濾過（析濾過（cvvhdf）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜外附加透析液，可使溶質清除率增加約外附加透析液，可使溶質清除率增加約40%。因此，大大地提高血。因此，大大地提高血液凈化的效率液凈化的效率heparinexchange solutionexchange solutionpumpdo dicvvhdfcrrt臨床應用（課件分

13、享）214.連續(xù)性動靜脈血液透析（連續(xù)性動靜脈血液透析（ cavhd）和連續(xù)性靜靜脈血液透析）和連續(xù)性靜靜脈血液透析（cvvhd）這兩種技術是）這兩種技術是cavhdf和和cvvhdf的同一版本，區(qū)別是的同一版本，區(qū)別是將濾器改為低通量的透析器，不需要輸入置換液。將濾器改為低通量的透析器，不需要輸入置換液。heparinpumpdo dicvvhdcrrt臨床應用（課件分享）225.連續(xù)性高流量血液透析（連續(xù)性高流量血液透析（chfd） 應用高流量的濾器，用兩個應用高流量的濾器，用兩個泵控制超濾率。尿素清除率可達每日泵控制超濾率。尿素清除率可達每日60l/日。日。crrt臨床應用（課件分享）2

14、3 6.高容量血液濾過高容量血液濾過(hvhf) 應用高通量的濾器，增加超濾量達到應用高通量的濾器，增加超濾量達到50l/日日 (laudio ronco 提出提出75l/日日)，能明顯改善血液動力學，能明顯改善血液動力學狀況。狀況。crrt臨床應用（課件分享）24 7.連續(xù)性血漿濾過吸附（連續(xù)性血漿濾過吸附（cpfa） 1998年年jean等提出使用血等提出使用血漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，可以清除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等?？梢郧宄装Y介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。crrt臨床應用（課件分享）

15、25cavh技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)ihd所能比擬。但由于所能比擬。但由于cavh的方法尿素清除率較低，不能達到滿意的治療效果。因此又的方法尿素清除率較低，不能達到滿意的治療效果。因此又發(fā)展了發(fā)展了cavhd技術。技術。crrt臨床應用（課件分享）26 更進一步的進展是由動更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈直接通路到

16、泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導管的應用，使得一部分低血壓的病人也得以順利實施靜脈導管的應用，使得一部分低血壓的病人也得以順利實施crrt治療，后稀釋改為前稀釋補液，減少了肝素用量和凝治療，后稀釋改為前稀釋補液，減少了肝素用量和凝血。而高通性濾器和高容量透析的治療手段大大提高了血。而高通性濾器和高容量透析的治療手段大大提高了crrt的效率。有時甚至可以達到正常腎臟功能的水平。的效率。有時甚至可以達到正常腎臟功能的水平。crrt臨床應用（課件分享）27膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對于清除炎癥介質可能更有效。近年來，為

17、配合于清除炎癥介質可能更有效。近年來，為配合crrt的床邊應用，多個的床邊應用，多個廠家推出了新設備如廠家推出了新設備如25、diapact、prisma、acu-men等等crrt專專用設備，這些設備具備完整的安全警報系統(tǒng)、液體平衡控制系統(tǒng)等。用設備，這些設備具備完整的安全警報系統(tǒng)、液體平衡控制系統(tǒng)等。使得使得crrt治療更加安全高效。治療更加安全高效。crrt臨床應用（課件分享）28cbp在臨床中應用 cbp是治療急性腎衰（arf）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容 清除炎癥介質 清除液體 清除內外源性毒性物質 調節(jié)代謝紊亂crrt臨床應用（課件分享）29清除炎癥介質：全身炎癥反應綜

18、合征、敗血癥、ards、心肺旁路。清除液體：ards、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。crrt臨床應用（課件分享）30清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。crrt臨床應用（課件分享）31清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ards心肺旁路心肺旁路清除液體：清除液體：ards、心肺旁路、充血性心衰、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。腦水腫、急性肺水腫。清除內外源性毒性物質清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、擠壓傷綜合征、腫瘤溶

19、解綜合征、乳酸性酸中毒腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒。藥物或毒物中毒。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、 電解質平衡失調、酸堿平衡失調。電解質平衡失調、酸堿平衡失調。臨床應用臨床應用crrt臨床應用（課件分享）32arf伴腦水腫arfarf伴心功能不全arf伴高分解代謝敗血癥和全身炎癥反應綜合征（sirs） 肝腎綜合征（hrs） 藥物或毒物中毒成人呼吸窘迫綜合征（ards） 急性壞死性胰腺炎肝性腦病擠壓綜合征臨床應用臨床應用crrt臨床應用（課件分享）33crrt治療急性腎功能衰竭（arf）crrt臨床應用（課件分享）34 arf伴腦水腫伴腦水腫 ron

20、co等報道，等報道，hd后腦水明顯內流，而持續(xù)血濾時，后腦水明顯內流，而持續(xù)血濾時，腦水保持穩(wěn)定。腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，腦水保持穩(wěn)定。腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫時，時，ihd可以導致致命性顱壓增高，而可以導致致命性顱壓增高，而crrt使血漿滲透壓下降使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。crrt臨床應用（課件分享）35 arf伴高分解代謝伴高分解代謝 高分解代謝患者需要補充足

21、夠的熱量和蛋白質，需高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質，需大量補液，大量補液，ihd難以控制液體的入量，而難以控制液體的入量，而crrt可以安全和充分可以安全和充分地控制液體利于營養(yǎng)的補充。用地控制液體利于營養(yǎng)的補充。用kt/v表示表示hd充分性，對同樣充分性，對同樣kt/v值，值，crrt比比 hd有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。crrt臨床應用（課件分享）36敗血癥和全身炎癥反應綜合征（敗血癥和全身炎癥反應綜合征（sirs） 嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在icu病房發(fā)病率病房發(fā)病率高，死亡率達高，死亡率達40-80%。近來發(fā)現(xiàn)，其原因

22、與。近來發(fā)現(xiàn)，其原因與tnf、il-6、il-8等等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降，細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降，耗氧障礙，促進了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介耗氧障礙，促進了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質被認為是治療質被認為是治療sirs的重要方法。過去單一的介質抗體治療，的重要方法。過去單一的介質抗體治療，不能不能 有效地終止炎癥反應過程。有效地終止炎癥反應過程。crrt臨床應用（課件分享）37 hoffomann等對等對16例敗血癥患者和例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜例健康對照行連續(xù)性靜-靜靜脈血液濾過（脈血液濾過

23、（cvvhf）治療，發(fā)現(xiàn)）治療，發(fā)現(xiàn)cvvhf能較好地清除血中能較好地清除血中il-1、il-8、c3a、c5a等成分，顯示了較好的治療作用。然而也有學者對等成分，顯示了較好的治療作用。然而也有學者對hf效果表示懷疑，效果表示懷疑，tnf、 il- 1等物質半衰期短，其內源性清除至少等物質半衰期短，其內源性清除至少分別為分別為10-34ml/kg/h和和14-45ml/kg/h，而持續(xù)性血濾的清除率僅為，而持續(xù)性血濾的清除率僅為1 0 m l / / k g / h ， 似 乎 對 此 類 物 質 清 除 幫 助 不， 似 乎 對 此 類 物 質 清 除 幫 助 不 大。大。crrt臨床應用（

24、課件分享）38 另外目前使用的濾過膜，截流量一般為30kd，而tnf分子量為17kd，且具有活性的tnf以三聚體形式存在，而單體多與分子量為27-33kd的可溶性受體結合，因而hf一般不能清除tnf，同時炎癥反應時體內產生的抗炎物質如il-1受體拮抗劑、il-10等，分子量均小于30kd，易被 清除，對治療不利。crrt臨床應用（課件分享）39 因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助，并主張敗血癥患者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質，維持能有極大的幫助，并主張敗血癥患

25、者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質，維持體內環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（體內環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（mods）的發(fā)生有利，可提高存活率。）的發(fā)生有利，可提高存活率。crrt臨床應用（課件分享）40 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（chf） chf是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征，血液動力學要特征的綜合征，血液動力學 的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使

26、交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固酮系統(tǒng)（酮系統(tǒng)（ras）激活、心鈉素（）激活、心鈉素（anp）分泌增多，以及內皮素、前）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造了血液動力學的紊亂，從而造 成惡性循環(huán)。成惡性循環(huán)。crrt臨床應用（課件分享）41 crrt緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐

27、受性，可通過血濾清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。canand等對52例充血性心力衰竭，心功能級，腎功能正常患者，行靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾（vvscuf）取得了良好療效。39位存活者一個月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢復到級，13位恢復到級，平均心胸比例從0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善。可見對常規(guī)治療無效的chf患者，crrt不失為一個 良好的治療方法。crrt臨床應用（課件分享）42肝腎綜合征（hrs） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出現(xiàn)hrs，病情惡化，病死率高。hrs的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活

28、性升高，血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度升高有關。近來認為早期hrs者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。季大喜等用crrt聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例hrs患者獲得成功。但尚應看到，crrt短期用于肝衰，病人可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情 最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。crrt臨床應用（課件分享）43藥物或毒物中毒 當常規(guī)治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害威脅生命時，應及時選用血液凈化療法。選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子量小于30kd的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降

29、低其血藥濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、唆芐西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在hf中清除率高。crrt臨床應用（課件分享）44成人呼吸窘迫綜合征（ards） 研究表明，清除炎癥介質可以改善ards預后，有人對ards患者用標準hd和crrt隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數(shù)變化比對照組更好。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ards的另一個機制。laggber等對比觀察心源性肺水腫和ards患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。crrt治療引起的低體溫可以應用于ards患者，可以減少二氧化碳的產生

30、、減少輔助通氣，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，減少二氧化碳產生，結合置換液 中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。crrt臨床應用（課件分享）45急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)生機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種不同的細胞，釋放出一些血管活性物質，如5-羥色胺、組織胺、激肽酶，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫損傷、血管張力改變，引起血管、肝、腎臟功能不全。purcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。crrt臨床應用（課件分享）46crrt治療最常用的血

31、管通路是以靜-靜脈血管通路輔助泵循環(huán)為最方便的模式，常規(guī)的血管通路均采用血管直接穿刺法，以頸內或鎖骨下靜脈穿刺留置到上腔靜脈的雙腔靜脈導管最為常用。當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。導管留置的主要問題是穿刺部位的出血、血栓或感染以致敗血癥的發(fā)生。需加倍注意。crrt臨床應用（課件分享）47肝性腦病 肝昏迷一般認為和血中氨、假性神經遞質、血中芳香族氨基酸比例失調有關。hf可以清除氨、假性神經遞質、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中camp的含量，表明改善腦內能量代謝，使肝昏迷患者清醒。但應看到，hf不

32、能逆轉肝臟病理，僅是提高肝病患者清除率，有足夠的時間讓肝組織得以再生。crrt臨床應用（課件分享）48 擠壓綜合征 橫紋肌的缺血、感染、過度的能量消耗，直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。肌紅蛋白分子量是17kd，容易透過濾過膜，國外學者從動物實驗及擠壓綜合征患者行cavh治療，認為早期cavh治療可以有效清除肌紅蛋白并對 縮 短 腎 功 能 恢 復 時 間 及 并 發(fā) 癥 有 益 。crrt臨床應用（課件分享）49crrt治療的另一個關鍵問題是抗凝，保證充分的抗凝而又無出血

33、傾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝劑，首次劑量給予20單位/公斤,維持劑量5-15單位/公斤/小時，大部分患者可獲得滿意的療效。低分子肝素以抗a 活性來計算，首劑要給20單位/公斤，以后追加7.5-15單位/公斤/小時。局部肝素化法,自動脈端輸入肝素，速度為1000單位/小時，靜脈端輸入魚精蛋白8毫克/小時左右。治療中需監(jiān)測pt及ptt 。亦有報道應用局部枸緣酸抗凝和前列腺素抗凝者。對于高危患者，可以不應用抗凝劑，而以間歇沖洗濾器和較大的血流量(200300毫升/分)進行crrt治療。crrt臨床應用（課件分享）50crrt的治療劑量因人、因病而異，crrt治療時病人的體重、是

34、否和并有高分解代謝、熱量的補給、治療目標的設定均對治療劑量有很大的影響，一般開始治療時的置換液量（ml/h）以患者體重2100為估計值。然后每天進行調整。置換液目前無商品劑出售，各醫(yī)院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于crrt治療液體出入量很大，尤其是對于窗邊簡易裝置行crrt 無安全報警裝置及液體平衡系統(tǒng)，須嚴密計算出、入水量，切實保證液體平衡。crrt臨床應用（課件分享）51三.crrt的優(yōu)點 1.血液動力學穩(wěn)定 crrt可以應用于不能耐受hd的休克、心衰、嚴重的低氧血癥患者，而且能改善這些患者的血液動力學狀況，減少血管活性藥物的應用。為搶救創(chuàng)造有利的條件。crrt臨床應用（

35、課件分享）52 2溶質清除率高、加快arf的恢復 crrt治療超濾率為1l/h.對尿素的清除即可以達到每周7次hd的效果。而且由于采用高通量濾器對2-mg等大小分子物質的清除更具優(yōu)越性。crrt治療過程中血壓穩(wěn)定，有利于腎臟灌注，利于arf的恢復。crrt臨床應用（課件分享）53 3清除炎癥介質 研究證實crrt能清除某些炎癥介質如i l-1、il-8、c3、c5 等。因此對于sirs 患者。有助于炎癥反應的控制。crrt能改善組織o2的利用。改善損傷組織的o2代謝，促進組織恢復。crrt臨床應用（課件分享）54 4提供充分的營養(yǎng)支持 hd 時氮質水平的控制和水儲留狀態(tài)使蛋白質攝入受到影響，而

36、crrt 有效的解決了水潴留和血氮質水平較高的問題，因此，蛋白質攝入很少受到影響，有利于患者的營養(yǎng)支持。crrt臨床應用（課件分享）55 5保持水、電解質平衡 危重患者把水、電解質控制在正常水平是很困難的。但crrt提供了一個動態(tài)的穩(wěn)定水平。所以在這方面具有不可比擬的優(yōu)越性。 6.設備簡單，可以在任何人床邊進行。 。 crrt臨床應用（課件分享）56crrt并發(fā)癥并發(fā)癥crrt臨床應用（課件分享）57crrt并發(fā)癥并發(fā)癥crrt臨床應用（課件分享）58 crrt技術近年來發(fā)展迅速，治療范圍不斷擴展，隨著對crrt理論上認識的進展，許多研究已把其應用指征放寬到上述多種疾病，而無論有無arf。在急

37、救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成為挽救危重arf、mods等疾病的重要手段，已逐步成為一個基礎性的治療手段。crrt臨床應用（課件分享）59 crrt技術近年來發(fā)展迅速，治療技術近年來發(fā)展迅速，治療范圍不斷擴展，隨著對范圍不斷擴展，隨著對crrt理論上認理論上認識的進展，許多研究已把其應用指征放識的進展，許多研究已把其應用指征放寬到上述多種疾病，而無論有無寬到上述多種疾病，而無論有無arf。在急救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成在急救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成為挽救危重為挽救危重arf、mods等疾病的重要等疾病的重要手段，已逐步成為一個基礎性的治療手手段，已逐步成為一個基礎性的治療手段。段。結語

38、結語crrt臨床應用（課件分享）60連續(xù)性血液凈化技術的命名連續(xù)性血液凈化技術的命名crrt臨床應用（課件分享）61連續(xù)性血液凈化技術的命名連續(xù)性血液凈化技術的命名crrt臨床應用（課件分享）62炎癥反應的啟動過程炎癥反應的啟動過程md-2cd14cd14脂多糖脂多糖tlr4cpg dna tlr9 鞭毛蛋鞭毛蛋白白 tlr5 肽聚糖肽聚糖tlr6- tlr5 脂壁酸脂壁酸t(yī)lrx-tlr2一般信一般信號號特殊信特殊信號號特殊信特殊信號號反應反應1反應反應2革蘭氏陰性革蘭氏陰性菌菌革蘭氏陽性革蘭氏陽性菌菌crrt臨床應用（課件分享）63細胞內信號傳導通路細胞內信號傳導通路lpstnfil-1 il-1 ifn ifn c5ac5a tlr4絲氨酸絲氨酸激酶激酶nf-bnf-b hsf氧化應氧化應激激+1b1btnftnfhsp70mrna+線粒體氧化應激線粒體